• Concepto.
• Indicaciones.
• Contraindicaciones.
• Técnicas.
• Variantes.
• Secuelas.
• Vaciamiento cervical radical ampliado.

                                            

   CONCEPTO.

   Hoy en día, algunos autores siguen considerando a la disección radical del cuello como el estándar de oro, o procedimiento básico, para el tratamiento de los ganglios cervicales metastásicos (radical neck dissection). Por esto se le conoce también con el nombre de vaciamiento radical tradicional o convencional. El resto de las técnicas de vaciamiento cervical ganglionar se consideran modificaciones de este procedimiento básico.

   Como ya se ha dicho, la técnica fue diseñada por George Crile en 1906 estando como tal técnica perfectamente sistematizada y conocida, justificando la agresividad de la técnica por que en el estadio metastásico en que ser realiza es posible que ya existan metástasis subclínicas en otros ganglios además de las que son evidentes.

   Para asegurar la radicalidad y calidad oncológica del mismo conlleva la extirpación completa de:

   § Los ganglios linfáticos de un lado del cuello de los niveles I a V (no la VI).

   § También se extirpan los ganglios retroauriculares, periparotídeos, suboccipitales, perifaciales, buccinadores, retrofaríngeos y paratraqueales.

   § Estructuras musculares: músculo ECM.

   § Venas: yugular interna y aponeurosis que la rodea.

   § Nervios: nervio espinal y ramas del plexo cervical.

   § Glándula submaxilar y aponeurosis que la rodea. Cola parotídea. La glándula submaxilar no se incluye sistemáticamente en este vaciamiento aunque si es necesario se puede quitar, ya que es excepcional su afectación en el caso de neoplasias faringo-laríngeas. Sí se extirpa en las neoplasias del suelo de boca, o cuando existan adenopatías dentro de la celda submaxilar, su inclusión en la pieza de vaciamiento en esto casos es obligada.

    Ha de respetar: el eje carotídeo, el nervio vago, el simpático cervical, el nervio frénico, el nervio hipogloso mayor y el ramo mentoniano del nervio facial.

                                                       

                                            

   INDICACIONES.

   Como concepto general se admite que esta intervención se ha de realizar cuando se sospecha que se ha roto la estanqueidad del compartimento linfático cervical y puede haber cc tumorales por fuera de las fascias que lo delimitan. Es imposible en muchos casos conocer si la enfermedad metastásica cervical ha alcanzado esta situación.

   En la práctica se considera indicado en las siguientes circunstancias:

   § Adenopatías cervicales metastásicas de un tamaño superior a 3 cm (N2a, N2b, N3). En esta indicación se debate entre VCF y VCR. Hoy en general se indican los VCR cuando las cc tumorales se extienden más allá de la cápsula del ganglio (adenopatías muy fijas), es decir, cuando hay rotura ganglionar y cuando el ganglio se fija a estructuras vecinas, siendo la exploración radiológica la que más orienta a sospechar dicha propagación extraganglionar.

   Algunos autores lo proponen para las adenopatías del grupo espinal aún cuando estas sean de menor tamaño y especialmente si engloban el nervio espinal.

   Los ganglios fijos son un signo evidente de mal pronóstico en los tumores de cabeza y cuello ya que su fijación a los tejidos vecinos puede ser indicativa de una diseminación extracapsular de la enfermedad metastásica y requieren una resección muy completa.

   § Adenopatías cervicales metastásicas inferiores a 3 cm en el caso de sarcomas, de rescates quirúrgicos y cuando por una u otra razón el vaciamiento funcional no cumpla criterios oncológicos. La inclusión en esta indicación de las metástasis de sarcoma inferiores a 3 cm es debatida, podría justificarse por su frecuente invasión extranodal y los mejores resultados publicados para el vaciamiento radical frente al funcional en estos casos.

   En los rescates quirúrgicos, con o sin disección previa, si bien es cierto que el vaciamiento radical es la técnica que habitualmente se realiza, en muchos casos el funcional puede cumplir igualmente los criterios oncológicos para las adenopatias inferiores a 3 cm, siempre que estén preservadas las fascias y no existan adherencias que comprometan la técnica.

   § Vaciamientos por recurrencia metastásica tras radioterapia cervical.

   § Cirugía salvaje en pacientes tras quimioterapia y radioterapia, en especial en pacientes con enfermedad ganglionar importante o del nivel II.

   § Compromiso del músculo cutáneo del cuello o de la piel, requiriendo el sacrificio de una porción importante de la piel del cuello. Cuando hay adherencia al plano superficial a pesar que se pueda realizar una resección cutánea y el cierre se pueda asegurar con un colgajo o un injerto, el mal pronóstico de tal situación hace considerar el vaciamiento como una cirugía de limpieza.

   § La adherencia muscular. Si la adherencia a los planos de cobertura es una buena indicación del vaciamiento tradicional, no lo es, en cambio, la adherencia al plano muscular prevertebral y sobre todo la invasión de la base del cráneo.

   § Otras indicaciones más controvertidas son las metástasis de melanoma o de carcinoma anaplásico de tiroides inferiores a 3 cm. En las primeras por que en ellas no suele aparecer invasión extranodal, con los que el vaciamiento funcional seria adecuado, y en las segundas porque la mala evolución del carcinoma anaplásico no se verá modificada por la técnica de vaciamiento que se utilice.

   § Se ha de realizar cuando en el transcurso de vaciamientos limitados existen indicios de que las adenopatías puedan estar infiltrando algunas estructuras extraganglionares.

                                                     

   CONTRAINDICACIONES.

   § Tumor primario no controlable.

   § Metástasis documentadas a distancia no tratables quirúrgicamente.

   § Irresecabilidad por infiltración carotídea; afectación inabordable de la base del cráneo; de la columna cervical o de la musculatura profunda.

   § Expectativa de vida menor a 3 meses o por el estado general del paciente: incide de Karsnofsky bajo <60%. Patología asociada severa.

    No son contraindicaciones la infiltración de la piel que puede resecarse, la infiltración puntual de la carótida, la afectación de los pares craneales X, XI, XII, ni la fijación a la punta de la mastoides que puede resecarse.

                                                                       

                                                                  

   TÉCNICAS.

   La mayoría de los autores lo describen realizándolo de abajo hacia arriba y de atrás hacia delante, pero cada autor propone una sistemática diferente.

   Es importante describir los límites del vaciamiento que no cambian:

   -  Limite profundo: es un plano muscular constituido de arriba abajo por el músculo milohioideo y vientre anterior del digástrico, los escalenos, el músculo angular de omóplato y el esplenio de la cabeza. Límite inferior: músculo omohioideo, la clavícula, el borde anterior del músculo trapecio y la escotadura yugular.

   -  Límite superior: músculo digástrico, músculo milohioideo y celda submaxilar, borde inferior de la mandíbula y lóbulo inferior de la parótida.

   -  Límite anterior: línea media del cuello, digástrico contralateral, músculo omohioideo, borde lateral del estenohioideo, hueso hioides.

   -  Limite posterior: borde anterior del músculo trapecio.

    Para mayor precisión se pueden considerar en el campo quirúrgico los siguientes ángulos:

   -  ángulo posterosuperior: corresponde a la apófisis mastoides;

   -  ángulo posteroinferior: corresponde al centro del borde superior de la clavícula.-          ángulo anterosuperior: la sínfisis mentoniana;

   -  ángulo anteroinferior: corresponde al origen del fascículo esternal del ECM.

    Las áreas y estructuras críticas a tener en cuenta en el vaciamiento radical del cuello son estas:

   Las carótidas, la vena facial posterior, la yugular interna y el nervio vago.

   La vena facial posterior ha de ser tenida muy en cuenta en el vaciamiento radical pues puede producir copiosas hemorragias al resecar la cola de la parótida.La vena subclavia, el plexo braquial y el conducto torácico izquierdo, junto con la pleura apical ya que todas estas son estructuras que pueden ser lesionadas si se sobrepasan los límites profundos del vaciamiento.

   Los nervios espinales, laríngeo superior e hipogloso, junto con el plexo cervical. Estos nervios deben de ser respetados excepto en caso de infiltración o englobamiento por la masa tumoral. El plexo cervical es defendido por algunos autores dado el papel que juega en el hombro caído, pero en realidad es una función que está en debate y hay autores que indican que ha de ser seccionado en el vaciamiento radical dada la situación y longitud del mismo.

   El nervio frénico, la arteria cervical ascendente y la vena cervical transversa. El primero se respeta siempre, la ligadura y sección de los dos vasos mencionados en caso necesario no comporta mayores problemas.

   Cualquiera que sea la incisión utilizada, los colgajos cutáneos se levantan y despegan por debajo del músculo platisma, que puede resecarse cuando exista invasión por ruptura capsular. En la parte superolateral del cuello no existe platisma, y las fibras del músculo ECM deben despegarse de la dermis. Se forman dos colgajos:

   -  Un colgajo anterosuperior, dejando el plano venoso (yugular externa, yugular anterior) y el plano nervioso (rama del plexo cervical superficial) con la pieza operatoria; la disección alcanza por delante la línea blanca.

   -  Un colgajo posteroinferior, sabiendo que el XI es muy superficial en la parte más alta del triángulo omotrapecial.

                                                                       

    Técnica de Guerrier.

   Expondremos la técnica de realización del VCR tal como la expone Guerrier y cuyos tiempos siguen el orden de la figura de la izquierda.

   Disección del límite anterior.

   Este límite anterior se realiza por liberación subhioidea y suprahioidea: la línea blanca se localiza y se incide en la región cricotiroidea. Luego se continúa por encima del hueso hioides, siguiendo el borde interno del vientre anterior del digástrico contralateral hasta su inserción mandibular.

   Entre estas dos regiones así liberadas se puede desprender la lámina celuloganglionar de la cara anterior del hueso hioides.

   La ligadura y la sección de la vena yugular externa dan acceso a un despegamiento subparotídeo que permite penetrar en profundidad e incluso palpar la punta de la apófisis estiloides.

   Por debajo del músculo platisma, apartado con un separador, se localiza el reborde basilar de la mandíbula, el masetero y, en su borde anterior, el pedículo facial y la vena por detrás de la arteria. El filete mentoniano los cruza perpendicularmente y sólo se adhiere parcialmente. Debe ser aislado y rechazado hacia arriba. La ligadura del pedículo facial se sitúa encima de los ganglios linfáticos. El vientre anterior del digástrico se libera. Una pinza en corazón, situada sobre su vientre anterior, permite una tracción hacia abajo y hacia detrás. Se coloca un separador por debajo del borde posterior del músculo milohioideo. Se descubre así el nervio lingual y la prolongación anterior de la glándula submaxilar. El nervio, que da una colateral a la glándula, describe una curva y se sitúa, en ángulo agudo, en el borde superior del canal de Wharton. Sólo se secciona el canal después de haberlo separado del nervio. Se secciona la polea del músculo digástrico, a nivel del cuerno menor del hueso hioides, y se desinserta el músculo estilohioideo. Se diseca entonces el vientre posterior del digástrico. Se busca en su borde inferior el hipogloso mayor y su rama descendente prearterial. Por último, la sección del tronco venoso tirolinguofacial, o de sus ramas linguales y tiroideas, libera la vena yugular interna.

   Disección yugulocarotídea y espinal.

   Después de haber descubierto la mastoides se secciona la inserción superior del músculo ECM desplazando el músculo hacia abajo y hacia afuera se descubre un plano formado por tejido celuloadiposo, en el cual se identifica el nervio espinal oblicuo por abajo, hacia fuera y por detrás. La vena yugular interna, más anterior, se apoya en la apófisis transversa del atlas. Se la separa del nervio neumogástrico y de la carótida primitiva y se la liga. El extremo inferior se repliega sobre el músculo ECM. De esta manera se descubre el plano preescalénico, que será el plano de separación a lo largo de la disección yugulocarotídea.

    Después de seccionar el nervio espinal, la disección progresa de arriba hacia abajo, a lo largo del plano de clivaje, dentro de la vaina vascular, separando la carótida y el vago de la yugular interna que permanece adherida con sus paquetes linfáticos a la cara profunda del músculo ECM.

   Disección submandibular.

   En el transcurso de esta disección se llega, por delante, a las venas linguales que cruzan el trayecto del XII y lo ocultan. Cuando aparece el XII, a nivel de su cruce con la bifurcación carotídea, se mantiene en una pinza arterial constituida por el origen de la arteria occipital y por una de las ramas descendentes que cruzan el XII, la arteria esternocleidomastoidea superior, y en la que se debe hacer la hemostasia. Se ha de llegar un poco más adelante para terminar su liberación de la región bicarotídea. La hemostasia de las venas faríngeas, laríngeas y tiroideas se hace puntualmente. Luego se despega un voluminoso grupo celuloganglionar y adiposo hacia abajo. La disección se continúa por delante, hasta el borde posterior de la carótida interna y por detrás de la misma, para vaciar la cadena ganglionar yugular interna posteroexterna. El punto de referencia está representado aquí por el X. La liberación de arriba hacia abajo de la pieza, a lo largo del eje carotídeo, se ve obstaculizada por delante por el vientre anterior del omohioideo, que se secciona.

   Disección supraclavicular.

   Después de seccionar el músculo omohioideo, se descubre la vena yugular interna, que se separa del nervio neumogástrico y de la carótida primitiva antes de ligarla. Detrás de la vena se liga la arteria cervical transversa, antes de considerar la disección del hueco supraclavicular, constituido por tejido celuloadiposo. La tracción ejercida sobre la pieza y la disección progresiva con la punta de las tijeras ligeramente entreabierta, manejadas de abajo a arriba, permiten el vaciamiento de esta región.

   Después de la sección baja del músculo ECM, se prosigue el vaciamiento por detrás y hacia afuera. A menudo, es difícil determinar el límite posterior del vaciamiento. Hay que evitar un vaciamiento demasiado agresivo a este nivel ya que se pueden dañar las ramas del plexo braquial, en el borde posterior de los músculos escalenos. La exéresis se realiza desde adelante hacia atrás, una vez liberada la pieza por sus bordes y sus cuatro ángulos. Se efectúa la liberación alta y baja de la yugular interna, que se separa del eje carotídeo y del X, desplazando toda la cadena ganglionar externa que tiende a insinuarse entre la carótida y el plano vertebral.

   Tras esta exéresis son visibles cuatro localizaciones anatómicas:

   -  hacia abajo y por delante, la tráquea;

   -  hacia abajo y por detrás, el plexo braquial;

   -  hacia arriba y por delante, la inserción sinfisaria del músculo digástrico contralateral;

   -   hacia arriba y por detrás, la apófisis del atlas.

   Después de verificar la hemostasia, se colocan dos drenajes de Redon y se cierra en dos planos.

                                              

   Técnica de los triángulos anatómicos.

   El vaciamiento cervical exige una búsqueda y una disección de los elementos vasculonerviosos del cuello. Otra forma de realizarlo es la seguida por otros autores mediante la disección radical del cuello siguiendo estos triángulos anatómicos que facilitan esta disección.

   § Triángulo posterior.

   Recordar que tiene como límites: por delante, el borde posterior del ECM; por detrás, el borde anterior del trapecio; inferior o base, la parte media de la clavícula; por arriba o vértice, el punto de encuentro de los músculos ya nombrados a nivel del occipital.

   Se retrae hacia atrás el colgajo posterior y se traccionan hacia delante los tejidos blandos situados por delante del borde anterior del trapecio. La disección se realiza en sentido posteroanterior, a lo largo del borde anterior de los músculos profundos del triángulo cervical posterior (plano preescalénico).

   Se secciona la inserción superior del ECM en la apófisis mastoides y se continúa la disección hacia delante.

   El pedículo cervical transverso, que se identifica en la parte inferior del cuello, se secciona y se liga, así como el vientre posterior del músculo omohioideo y el extremo inferior de la vena yugular externa. Las raíces del plexo cervical que se visualizan han de ser respetadas, pueden ser seccionadas sólo las raíces cutáneas.

   El nervio frénico que discurre por el borde anterior de los músculos escalenos ha de ser respetado.

   La disección del limite inferior se prosigue hacia delante, vaciando el hueco supraclavicular con especial cuidado de no lesionar el conducto torácico en el lado izquierdo. Se incide a punta de bisturí el ECM y a continuación se despega la arteria carótida primitiva y el nervio vago de la vena yugular interna, ligando y seccionado esta última. A este nivel se identifica el plexo braquial y el nervio frénico. Tras exponer las raíces del plexo cervical, se seccionan las raíces cutáneas, después de visualizar y conservar el nervio frénico a lo largo del borde anterior de los músculos escalenos. En la parte inferior del cuello, se visualiza el plexo braquial, que debe respetarse.

   § Triángulo anterior.

   El colgajo anterior se retrae hacia delante, de forma que se exponga la inserción inferior del músculo ECM. El músculo se tracciona hacia arriba tras seccionar su tendón de inserción en la clavícula y en el esternón. La fascia situada entre el eje carotídeo y los músculos infrahioideos se secciona. Entonces se rechaza hacia delante el músculo con un separador, lo que permite exponer la carótida común y el nervio vago. En esta etapa, se identifica el pedículo cervical transverso en su parte proximal (arteria y vena), que se secciona y se liga. Todos los vasos linfáticos que rodean la vena yugular interna deben ser identificados y ligados de forma meticulosa, sobre todo en el lado izquierdo del cuello para evitar lesionar el conducto torácico con la consiguiente linforragia. Se retraen hacia arriba todos los ganglios presentes por detrás de la vena yugular interna, de forma que sigan solidarios en bloque a la pieza disecada. En esta región, se debe prestar especial atención al nervio frénico para evitar lesionarlo. La vena yugular interna se secciona después de practicar una doble ligadura. La vena tiroidea media se identifica, se secciona y se liga, con el fin de permitir la movilización superior de la vena yugular interna. La disección se continúa hacia arriba tras la retracción cefálica de la pieza, en un plano relativamente avascular, entre la carótida y la vena yugular interna. La disección prosigue hacia arriba a lo largo del borde medial del vientre anterior del músculo omohioideo hasta el hueso hioides, donde se secciona y se separa la inserción del músculo omohioideo. La arteria tiroidea superior se conserva, mientras que la vena tiroidea superior se secciona y se liga.

   §  Triángulo submaxilar.

   Cuando el colgajo cutáneo se ha levantado, el ramo mentoniano del nervio facial se identifica en la fascia situada frente a la glándula submaxilar. El ramo nervioso, situado a unos dos traveses de dedo por debajo del borde de la mandíbula, debe respetarse y retraerse hacia arriba con el colgajo cutáneo. El contenido de la celda submaxilar se diseca, con sección del conducto de Wharton y de las fibras nerviosas secretoras de la glándula submaxilar, procedentes del nervio lingual. Se respetan el nervio lingual y el hipogloso mayor. De esta forma, tras liberar la glándula submaxilar, puede retraerse hacia abajo junto con los ganglios del nivel I, y queda en continuidad con el resto de la pieza.

   §  Ángulo posterosuperior.

   Los ganglios retroespinales situados por debajo de la inserción del músculo ECM son disecados y retraídos hacia abajo y hacia delante. El nervio espinal se individualiza y se secciona. Se practica una doble ligadura del extremo superior de la vena yugular interna y se secciona. De esta forma, la pieza del vaciamiento queda completamente separada en monobloque. Se profundiza hasta alcanzar la aponeurosis cervical profunda y el borde del trapecio. Hasta alcanzarlo se encuentran y sacrifican numerosos vasos, ramas de los cervicales transversos, ya que es necesaria una cuidadosa hemostasia para evitar la posibilidad de hemorragias.

    Tras realizar una hemostasia meticulosa, se colocan dos drenajes de vacío. Los colgajos se suturan de manera estanca para que el drenaje de vacío sea eficaz.

    El vaciamiento puede realizarse en sentido superoinferior y no inferosuperior como se ha descrito aquí. Son modificaciones técnicas que no alteran el resultado.

                                         

                                        

   VARIANTES.

   Vaciamiento cervical radical bilateral.

   Es frecuente tener que realizar un vaciamiento simultaneo de ambos lados del cuello.   El mayor problema que plantea de forma inmediata es el compromiso venoso que desencadena produciendo edema cerebral y facial muy importante con riesgo vial dándole a esta complicación un 15% de mortalidad. También va a producir importante edema laríngeo pero está solventado con la traqueotomía.

   Estas complicaciones imponen que el vaciamiento se haga en dos tiempos quirúrgicos con un intervalo mínimo de tres a cuatro semanas mientras que se crea una circulación colateral de compensación a través de las venas vertebrales y basicraneales.

   Otra alternativa quirúrgica que se plantea para estos casos es realizar un vaciamiento radical del lado más afectado y un radical modificado conservando la vena yugular en el lado opuesto.

                                                   

   Vaciamiento radical cervical postlaringuectomía.

   Se puede plantear tras recidiva metastásica ganglionar cervical postlaringuectomía y la técnica en esencia es la misma que en el vaciamiento radical clásico pero requiere durante la disección un especial cuidado en la zona medial para evitar no abrir la faringe.

                                

   Vaciamiento cervical radical en cuello radiado.

   Este vaciamiento se plantea en caso de recidiva regional postaradioterapia o por la secuencia de tratamientos.

   Esta situación genera problemas técnicos por especial dificultad en la disección e identificación de estructuras.

   Al operar tejidos desvitalizados la posibilidad de complicaciones postquirúrgicas es mayor: infecciones, necrosis cutáneas y de tejidos blandos, rotura carotídea y formación de faringostomas.

                                                  

   SECUELAS.

  La operación conlleva una morbilidad importante. Las complicaciones fueron expuestas en el capítulo anterior.

   Necrosis cutáneas de colgajo.

   Prominencia del bulbo carotideo. Una vez cicatrizado el cuello el bulbo carotideo puede quedar demasiado superficial observando externamente como laten bajo la piel y pudiendo provocar una serie de fenómenos reflejos dolorosos además del problema estético.

   Hombro doloroso. Pérdida de la función de la articulación escapulohumeral, imposibilidad de efectuar la abducción del brazo a más de 90°, una caída del hombro y el despegamiento del omoplato, disfunción mínima o dolores al mover el hombro son las complicaciones más frecuentes de los vaciamientos cervicales ligados a la disección del nervio espinal.  No obstante, como ha mostrado Florant, no parece existir una verdadera correlación entre la preservación o la sección de la rama externa del espinal y sus consecuencias. En la etiología de este síndrome, además de la parálisis del trapecio y la ausencia del ECM, se incluye la sección de las ramas de C4, que asegura la inervación del angular y del romboide y la lesión de los nervios supraescapular y serrato mayor. El único tratamiento posible es la kinesiterapia.

                                                                   

                                                    

   VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO.

   Esta técnica consiste en una ampliación o extensión del vaciamiento radical cervical convencional indicado para casos en que se precisa de una ampliación para la resección de otras estructuras anatómicas linfáticas o no linfáticas además de las que clásicamente se extirpan en él. Estas estructuras extra pueden ser linfáticas y no linfáticas, tales como nervios craneales, músculos o piel, el procedimiento se denomina disección radical ampliada o extendida.ç

   Así, puede tratarse de la exéresis asociada de ganglios retro o parafaríngeos, mediastínicos superiores o de estructuras no linfáticas, como nervios craneales, la arteria carótida interna, los músculos cervicales profundos o parte de la piel cervical.

   Las indicaciones son:

   -  Para la exéresis de ganglios retrofaringeos, parafaringeos. Estos ganglios pueden encontrarse afectados cuando el tumor primario se localiza en la pared faringea, o bien se trata de un tumor de lengua, amígdala, paladar blando y trígono retromolar que se extienden a pared lateral o posterior de la faringe.

   -  Resección de la arteria carótida primitiva, externa o interna, existe mucha controversia en cuanto a la resección de estas estructuras. Muchos cirujanos, consideran que los pacientes que presentan carcinoma espinocelular de la vía aerodigestiva superior tienen una aumentada morbilidad y baja supervivencia, como para someterse a este tipo de cirugía. Moore y Baker observaron una mortalidad del 30 % y complicaciones cerebrales del 45% en pacientes que sufrieron ligadura de carótida.-         Carcinomas parotideos o de CAE conllevan una ampliación superior resecando la parótida.

   -  Nervio hipogloso, vago y músculo elevador de la escápula (angular del omóplato).

    -  Resección de piel cervical restituyéndola con un injerto de piel libre o con un colgajo musculocutáneo.

   -  Exéresis del tercio medio de la clavícula. Esta situación se asocia a vaciamiento en mediastino superior y se realiza sólo en casos muy concretos por su escaso rendimiento oncológico.

                                           

   Vaciamiento cervicoparotídeo.

  Indicaciones: Presencia de una adenopatía voluminosa retroangulomandibular en contacto con el polo inferior de la parótida.

   Técnica: Incisión de parotidectomía prosiguiendo con una incisión en L clásica. Parotidectomía lobular inferior. Vaciamiento tradicional de arriba hacia abajo, con sacrificio del vientre posterior del digástrico y del músculo estilohioideo. Generalmente, la vena yugular interna está trombosada.

                                         

    Vaciamiento cervicotorácico.

   Indicaciones: adenopatía por detrás del tercio interno de la clavícula. Esta técnica permite también un vaciamiento recurrencial más completo.

   Técnica: Con una incisión de Paul André prolongada hacia abajo y hacia adentro o con una incisión de McFee, el vaciamiento se hace de arriba hacia abajo con resección del tercio interno de la clavícula. La disección del confluente de Pirogoff se hará con cautela, debido a la proximidad de la cúpula pleural.