El cáncer de la paratiroides es poco común, un caso cada 5.000 pacientes con patología paratiroidea. Generalmente se presentan en la cuarta década.
Aproximadamente el 1%-2% de los casos de hiperparatiroidismo son causados por cánceres paratiroideos. Los cánceres funcionales producen parathormona causando síntomas de hipercalcemia o evidencia de enfermedad ósea o renal y estos síntomas generalmente conducen a una detección temprana. Debido a que los adenomas benignos y los carcinomas de la glándula paratiroidea pueden parecer histológicamente similares, el diagnóstico de cáncer a menudo se confirma solamente mediante un examen retrospectivo del curso clínico maligno (invasión local, metástasis o recurrencia).
El carcinoma de paratiroides puede cursar produciendo demasiada PTH, como otras patologías de estas glándulas. El aumento de la PTH, como ya se expuso en la fisiología, extrae calcio de los huesos, causando dolor óseo, nefropatía y otros tipos de problemas.
Etiología.
Las personas con antecedentes familiares de hiperparatiroidismo corren un riesgo mayor de contraer este tipo de cáncer, así se ha comunicado que en el hiperparatiroidismo familiar aislado es un trastorno dominante autosómico raro que está asociado con un riesgo mayor de cáncer, ahora bien, en la mayoría de los casos no se encuentra ningún factor desencadenante o predisponente. Lo mismo ocurre en los pacientes con insuficiencia renal mantenida que presentan una predisposición a la hiperplasia paratiroidea y una mayor incidencia de Ca de paratiroides.
Puede aparecer a cualquier edad con una mayor incidencia entre los 30-60 años.
No hay predominio de sexo.
Clínica.
Es difícil diagnosticar un cáncer de paratiroides antes de la intervención quirúrgica. Los síntomas de sospecha más frecuente son:
- Hipercalcemia severa (>14 miligramos por decilitros).
- Palpación de masa cervical en un paciente que padece hipercalcemia.
- Asociación de hipercalcemia y parálisis recurrencial unilateral.
Los pacientes raramente mueren a causa del tumor en sí, sino de complicaciones cardíacas o renales, o de los efectos metabólicos del hiperparatiroidismo. El crecimiento lento del tumor permite que la cirugía sea una opción en el caso de la enfermedad localizada y en pacientes seleccionados con metástasis. No todos los tumores son funcionales.
Otros signos y síntomas menos frecuentes son:
- Resorción ósea subcortical.
- Masa palpable en el cuello.
- Cálculos renales.
- Enfermedad renal.
- Úlcera péptica.
- Pancreatitis.
- Debilidad muscular.
- Vómitos.
Los exámenes de parathormona sérica o efluente de las venas tiroideas vía cateterismo selectivo y una venografía retrógrada son pruebas prequirúrgicas de diagnóstico de confirmación. Los síntomas de hipercalcemia postresección sugieren recurrencia. Los sitios más comunes para metástasis distantes son los pulmones, el hueso, y el hígado.
Estadiaje.
Se reconocen tres etapas o estadios fundamentales:
§ Localizado: cáncer que se encuentra en la glándula paratiroides únicamente y no se ha diseminado a los tejidos próximos a la paratiroides.
§ Metastásico: cáncer que se ha diseminado a los ganglios linfáticos del área o a otras partes del cuerpo, como los pulmones.
§ Recurrente: cáncer que ha vuelto a aparecer después de haber sido tratado. Puede volver a aparecer en el lugar en que se originó o en otra parte del cuerpo.
Histologia.
El diagnóstico histopatológico es complicado.
Los tipos histológicos celulares son: cc principales, cc claras de transición y tipos mixtos de cc. No se ha podido determinar la relación del tipo celular con el pronóstico. Para pacientes que se someten a cirugía a causa de hipercalcemia, el diagnóstico histológico puede ser difícil cuando se base sólo en criterios histológicos. Los criterios estándar de malignidad pueden con frecuencia no confirmarse en revisiones retrospectivas de los pacientes con carcinoma. A menudo, la infiltración macroscópica y la microscópica no se correlacionan, y la adhesión a las estructuras circundantes no necesariamente implica malignidad. En las series en las que los pacientes desarrollaron subsecuentemente enfermedad recurrente o metastásica, la mitad de los tumores fueron inicialmente diagnosticados como benignos.
La atipia celular puede aparecer en adenomas paratiroideos funcionales, lo que reviste de especial dificultad al diagnóstico. Los hallazgos histológicos de un patrón sólido de crecimiento, fibrosis extensiva, necrosis, atipia nuclear y figuras mitóticas se observan más frecuentemente en tumores asociados con un curso maligno. La presencia de la aneuploidia del ADN ha sido correlacionada con características histológicas adversas y un pronóstico peor. La inactivación del gen supresor del tumor de retinoblastoma ha sido reportada en tumores malignos, pero no en adenomas benignos. Este hallazgo puede resultar ser de valor pronóstico y posible diagnóstico en el futuro.
Tratamiento.
La rareza de este tumor no ha permitido obtener grandes series de tratamiento, ni tampoco ha permitido que se hayan podido realizar protocolos de investigación. El tiempo de reproducción celular es relativamente lento en este tumor, lo que hace que la cirugía radical sea una opción terapéutica aún en casos de enfermedad metastásica. El tratamiento y el control de la hipercalcemia secundaria deben ser la meta inicial del tratamiento como en todos los pacientes con hiperparatiroidismo.
Opciones de tratamiento estándar.
Si se confirma el diagnostico de carcinoma se ha de realizar paratiroidectomía y tiroidectomía ipsilateral para asegurar márgenes libres de tumor y dado que la recurrencia local es frecuente, se aconseja una cirugía agresiva. Los músculos cervicales adyacentes y los tejidos paratraqueales estarán incluidos si se encuentran afectados. La operación inicial deberá incluir resección en bloque del tumor, evitando la ruptura de la cápsula del tumor. La posibilidad de encontrarse con un carcinoma es una posibilidad que siempre ha de tener presente el cirujano al operar un hiperparatiroidismo primario. Si los niveles de PTH permanecen elevados en el postoperatorio se impone una reintervención. Los bifosfonatos se han propuesto como tratamiento médico pues pueden bajar de forma efectiva la hipercalcemia previamente a la operación.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica.
Cirugía seguida de radioterapia.
Radioterapia sólo: es poco eficaz.
Metástasis.
Las metástasis puede aparecer al poco tiempo después del diagnóstico inicial tras la cirugía, o posteriormente incluso hasta 30 años después. Este tumor metastatiza en el 50% de los casos. A causa de la dificultad de hacer un diagnóstico histológico, la aparición de la enfermedad recurrente o metastásica en un paciente que había sido operado previamente de hiperparatiroidismo primario puede ser la primera indicación de que el tumor era maligno.
Aproximadamente la mitad de todos los pacientes que experimenten recurrencia tendrán metástasis distantes. El sitio más común de metástasis distante es el pulmón. Series retrospectivas han mostrado que algunos pacientes experimentan una supervivencia larga aun después del diagnóstico de metástasis distantes. Una resección quirúrgica agresiva ha sido relacionada con un 30% de supervivencia a largo plazo en series retrospectivas.
Como ocurre con el cáncer primitivo las opciones para el tratamiento estándar del carcinoma de paratiroides con metástasis son:
§ Cirugía: dado que el carcinoma paratiroideo puede ser de crecimiento lento, la resección de metástasis distantes puede ser efectiva para paliación y curación ocasional. Citorreducción de los carcinomas funcionales para reducir la producción de parathormona.
§ Control médico de la hipercalcemia.
Las opciones de tratamiento en las metástasis de carcinoma de paratiroides son:
§ Cirugía más radioterapia.
§ Radioterapia.
§ Quimioterapia. Los informes que muestran como posibles las remisiones a corto plazo con quimioterapia son anecdóticos.
La localización del ganglio centinela es un procedimiento que se está comenzando a utilizar en este tipo de cáncer como en otros de cabeza y cuello. Es una técnica que ya se ha impuesto en el tratamiento del melanoma maligno y del cáncer de mama. Para ello se emplea una sonda intraoperatoria que detecta la radiación gamma procedente de un tejido marcado previamente por un radionúclido. Esto permite identificar lesiones de menor tamaño que las que se visualizan mediante las técnicas de imagen convencionales, además permite también la confirmación de que la resección tumoral ha sido completa y no han quedado restos de tejido neoplásico. El objetivo de esta técnica es evitar la realización de disecciones cervicales para vaciamientos funcionales o radicales, basándose en que el primer ganglio linfático de la zona de drenaje regional predice la presencia o ausencia de afectación tumoral en la región. Así, la negatividad histológica del ganglio desaconseja la linfadenectomía, con los beneficios derivados para el paciente: mínima intervención, menor estancia hospitalaria y ausencia de las complicaciones derivadas de la extirpación de la cadena ganglionar. Esta técnica gammagráfica reducen la agresividad quirúrgica, beneficio que es aún más acusado en las paratiroides, en las que la cirugía exige una amplia abertura para examinar las 4 glándulas frente a la intervención mínimaque es necesaria cuando ya se ha detectado la glándula afectada.
Los procesos que se pueden beneficiar de esta actitud van aumentando a medida que se va adquiriendo mayor experiencia y recientemente se ha comenzado a utilizar en este carcinoma. En la cirugía de las paratiroides, como se ha expuesto en el capítulo anterior, la localización de las glándulas no siempre es sencilla.La visualización gammagráfica y su posterior localización intraoperatoria facilita la actuación del cirujano, que con una incisión quirúrgica mínima y la objetivación, mediante el contaje de la actividad en la pieza anatómica, asegura el éxito de la intervención.
Carcinoma recurrente.
El 50% de los casos presentan recidiva. El riesgo de hiperparatiroidismo recurrente es mayor para pacientes que se presentan ya sea con adenomatosis endocrina múltiple de tipo I, ó con hiperparatiroidismo familiar. A causa de la dificultad de establecer un diagnóstico histológico del cáncer de la paratiroides al tiempo de la cirugía inicial, la aparición de tumor recurrente o metastático puede ser el primer signo de malignidad. Se ha informado que la incidencia de recurrencia es de aproximadamente un 50% de los pacientes tratados. Estas recurrencias pueden ocurrir tan tarde como 34 años después del diagnóstico inicial.
Se ha justificado la tiroidectomía subtotal para pacientes con más de una glándula afectada o con hiperplasia difusa. Debido a que estos tumores son de crecimiento lento, la resección repetida de recurrencias locales y/o metástasis distantes puede resultar en paliación significativa. Una estrategia quirúrgica agresiva para las metástasis pulmonares puede estar relacionada con una supervivencia a largo plazo y control de la hipercalcemia recurrente. La mayor morbilidad de cáncer paratiroideo metastático o recurrente resulta de la hipercalcemia severa, la cual puede ser difícil de controlar. Para pacientes no aptos para la cirugía, el tratamiento con plicamicina, pamidronato o nitrato de galio puede controlar la hipercalcemia. Sin embargo, el control de la hipercalcemia maligna con la ayuda de estas medidas médicas es casi siempre temporal. Los informes anecdóticos muestran que son posibles las remisiones a corto plazo con quimioterapia.
Las opciones de tratamiento estándar son:
§ Cirugía. Exéresis quirúrgica de la recurrencia local y de las metástasis cuando sea posible. Como el carcinoma paratiroideo puede ser de crecimiento lento, la resección de recurrencias locales o de metástasis distantes puede producir una paliación efectiva pero rara vez la curación.
§ Citorreducción de los carcinomas funcionales para reducir la producción de la parathormona.
§ Control médico de la hipercalcemia.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
§ Cirugía más radioterapia.
§ Radioterapia.
§ Quimioterapia, aún no bien documentada.
