Esta cirugía requiere un perfecto conocimiento anatómico cervical. Se pueden realizar diversas técnicas según la patología a tratar: extirpación de un adenoma, paratiroidectomia subtotal, paratiroidectomia total, paratiroidectomía mínimamente invasiva y paratiroidectomía total más autoimplante.
Al exponer la técnica de tiroidectomía se indicó la importancia que tiene durante la misma la identificacion de las paratiroides para su conservación.
Indicaciones:
§ Hiperparatiroidismo primario: las indicaciones quirúrgicas se expusieron en el capítulo 4.
En los hiperparatiroidismos primarios en muchas ocasiones es suficiente la exploración unilateral.En los asintomáticos se consigue un 95% de éxitos.
§ En los hiperparatiroidismos secundarios y terciarios se procede siempre a la exposición bilateral con búsqueda de las cuatro paratiroides. La posibilidad de recurrencia en estos caso es una realidad.
Técnica quirúrgica clásica.
Si bien la técnica quirúrgica de la paratiroidectomía se encuentra en plena evolución, la exploración cervical bilateral con identificación de las cuatro glándulas permanece como clásica, y a pesar de los avances conseguidos, entre el 10-15% de los pacientes sigue necesitando una exploración de las cuatro paratiroides.
El paciente se coloca en la mesa de quirófano con hiperextensión cervical para favorecer la mejor y mayor exposición del cuello. Puede ser conveniente subir ligeramente la parte inferior de la mesa para reducir el éstasis venoso y evitar la acumulación de sangre en las extremidades. La incisión es similar que la de la tiroidectomía, a unos dos traveses de dedo por encima de quilla esternal. A continuación se elevan en una sola capa la piel, la grasa subcutánea y el músculo platisma. Las venas superficiales no se levantan con el colgajo, respetando, por tanto, la fascia que las contiene, evitando de esta manera sangrados innecesarios. Este colgajo superior se diseca en un plano avascular hasta la quilla tiroidea, o si es necesario, hasta el hioides, por arriba. El colgajo inferior se baja hasta exponer la quilla esternal. Los colgajos se separan con un separador, o con puntos de sutura, y la fascia cervical profunda se corta en forma longitudinal en la línea media, desde el hioides hasta la escotadura supraesternal.
Se separan los músculos prelaríngeos en la línea media, recordando que la línea facial de separación es más evidente en la zona inferior del campo quirúrgico. Con disección roma o digital se liberan los músculos estenohioideo y esternotiroideo de la cápsula tiroidea y se expone el lóbulo tiroideo. Hay quién prefiere cortar los músculos esternohioideo y esternotiroideo sistemáticamente en la unión de su tercio medio con el superior, para facilitar la exposición de las glándulas, si bien no es necesario.
Se requiere, en términos generales, una disección meticulosa y delicada con un campo quirúrgico exangüe. El cirujano experimentado ha de saber identificar macroscópicamente una glándula paratiroides envuelta en la grasa que la rodea y esto es una premisa en esta cirugía. Tiene forma ovoide, esférica o como una lengüeta, de color amarillento-marrón brillante con unas estrias vasculares en su superficie. Al seccionarla sangra profusamente y se desmenuza al corte. Son glándulas moldeables y adoptan diferentes formas según la consistencia y dureza de los tejidos adyacentes, en contraposición con los nódulos tiroideos y los ganglios linfáticos que son más elásticos e indeformables.
La identificación de las paratiroides anómalas durante el acto quirúrgico, depende fundamentalmente de la experiencia del cirujano. Las biopsias intraoperatorias con cortes congelados son inexactas y poco fiables para diferenciar si un tejido es hiperfuncionante o normal desde el punto de vista metabólico.
Si las pruebas de localización indican lesión unilateral se comienza la movilización del Ti por ese lado. Se comienza ligando las venas tiroideas medias; el lóbulo tiroideo se gira hacia la línea media y adelante. El primer punto conflictivo es la identificación del nervio recurrente laríngeo. Los puntos de referencia son el surco entre la tráquea y el esófago y la arteria tiroidea inferior. También puede identificarse el nervio recurrente a su paso por el cuerno inferior del cartílago tiroides.
La búsqueda de las glándulas se ha de realizar según una sistemática ordenada. Rutinariamente se comienza buscando las paratiroides superior del lado a explorar, que suele estar situada en la cara posterior del hemitiroides, rodeada por una almohadilla grasa, en un área de unos 2 cm2 por encima del cruce de la arteria tiroidea inferior con el nervio recurrente, casi siempre en un pequeña prominencia en la superficie posterior del Ti. Al abrir la grasa se visualiza la glándula pudiendo observar su tamaño y su aspecto.
Después de una búsqueda preliminar en esta área, se ha de localizar la paratiroides inferior, exactamente por detrás del punto en que el nervio recurrente cruza la arteria tiroidea inferior. La paratiroides inferiores a menudo están a 1 o 2 cm por debajo de las superiores. Se ha de tener en cuenta la relación de las paratiroides inferiores con el timo ya que ambas estructuras derivan de la 3ª bolsa faríngea.
Una vez explorado un lado e identificadas sus dos glándulas, se repite el mismo procedimiento en el otro lado. Esta es la postura más común, examinar ambos lados del cuello de forma sistemática y visualizar todas las paratiroides que puedan encontrarse antes de extirpar alguna de ellas, para así protegerse de la coyuntura de extirpar tres paratiroides patológicas, descubriendo luego que el paciente carece de una cuarta glándula. Otro criterio que apoya la exploración bilateral para algunos cirujanos, es que el reconocimiento de una paratiroides normal junto con otra hiperplásica, es un signo de adenoma, y en estos casos no es necesario explorar el otro lado.
Cuando las cuatro paratiroides son normales se extirpa la de mayor tamaño y más oscura para su estudio histopatológico, pudiendo hacer también pequeñas biopsias de las otras glándulas si hay sospechas de alteraciones macroscópicas.
Adenomas.
Se comienza la movilización del Ti por el lado donde las pruebas de localización indican que puede haber un adenoma.
Los adenomas en general son de color rojizo, a veces café amarillento, lisos, con superficie muy vascularizada que sangran con facilidad al frotarse o cortarse. En raras ocasiones, en particular cuando se localizan bajo la cápsula tiroidea, pueden asemejarse mucho al tejido tiroideo.
Con frecuencia los adenomas de las glándulas inferiores están bajo el lóbulo lateral del Ti en un espacio a lo largo del esófago, un poco por detrás del surco traqueoesofágico, de manera que no se descubren sino hasta que se rota el Ti hacia delante y se elimina el tejido adiposo de la zona. Sin embargo, los adenomas no suelen estar unidos a los tejidos adyacentes y pueden sacarse con facilidad del sitio en que se esconden. A veces es útil seguir el trayecto de las ramas de la arteria tiroidea inferior, ya que dicho vaso proporciona el riego a los adenomas paratiroideos en el 90% de los casos.
Cuando una de las dos glándulas del mismo lado presenta adenoma y la otra es normal, se extirpa el adenoma y se biopsia la otra glándula realizando a la vez un test rápido de PTH intraoperatoria para saber si el problema esta solucionado.
Paratiroides ocultas.
La mayor parte de las paratiroides pueden identificarse mediante la disección sistémica y meticulosa en su sitio habitual, pero en un 10% de los casos pueden existir paratiroides supranumerarias y no son infrecuente los casos en que alguna glándula presenta una posición o situación oculta.
La posibilidad de que haya glándulas supranumerarias en los casos de hiperplasia obliga a tener que realizar una timectomía bilateral transcervical para asegurarnos que no queda ningún resto de tejido paratiroideo ectópico en la grasa tímica.
Cuando en la disección rutinaria inicial no se ha encontrado la patología responsable del hiperparatiroidismo, o no se han encontrado todas las paratiroides, se impone una disección profunda.
Esta disección incluye como primer paso la identificación de los recurrentes para evitar su lesión.
La glándula oculta puede tener una posición superior o inferior. Si la glándula no encontrada es la superior, la búsqueda se facilita al ligar los vasos del pedículo tiroideo superior del lado en que no se identificó la glándula. Al rebatir el polo tiroideo superior se puede visualiza alguna rama que nazca de la arteria tiroidea inferior, para siguiéndola identificar el riego sanguíneo de dicha glándula perdida. Los adenomas tiroideos de las glándulas superiores pueden caer por su peso a posiciones inferiores, pudiendo incrustrarse en el surco traqueoesofágico, haciéndose parafaríngeos, paralaríngeos, paraesofágicos, retroesofágicos e incluso mediastínicos. Otra posibilidad es que la glándula superior tenga posiciones poco usuales, como es estar situada a varios centímetros por arriba del polo superior del Ti. Otra posibilidad, que ocurre en un 2% de los casos, es que la glándula se encuentre localizada dentro del Ti. A veces la glándula puede estar muy adherida a la cápsula tiroidea e incluso debajo de ella, ocultándose al ojo del cirujano. Por tanto cuando no se encuentra una glándula patológica y falta una de las glándulas paratiroides superiores, es conveniente en esta situación realizar una hemitiroidectomía. Si los datos intraoperatorios siguen sin confirmar la extirpación del tejido paratiroideo patológico, se ha de ligar la arteria tiroidea inferior lo más cerca de la arteria carótida primitiva con el fin de dejar sin vascularización la posible glándula no encontrada.
Con frecuencia las paratiroides inferiores se localizan por deba del polo inferior del Ti. Si no puede identificarse un adenoma, debe de buscarse con cuidado en todo el espacio que llega hasta el mediastino superior, para detectar la glándula inferior que falta. También puede extirparse la parte superior del timo si es posible, ya que las paratiroides inferiores pueden estar incluidas en dicho tejido. La disección del timo se realiza desde la cabecera del paciente con maniobras suaves de retracción del tejido fibroadiposo de la región tímica y durante este proceso hay que ligar varias venas que drenan al tronco innominado venoso. La mayoría de las glándulas ectópicas localizadas en el timo se pueden extirpar fácilmente por vía cervical. También puede localizarse en la vaina carotídea, debido a que un resto de tejido tímico junto con la glándula paratiroides inferior no hayan descendido. También pueden ocurrir, como con las superiores, que se encuentre en situación intratiroidea, por lo regular en la parte inferior del lóbulo tiroideo.
Por tanto, si se han identificado tres paratiroides normales y no se ha detectado la hiperfuncionante, es prudente extirpar el lóbulo tiroideo de la glándula que falta, ya que el 3% de los adenomas paratiroideos son intratiroideos. A veces se hace una tiroidectomía en lugar de una resección. Es raro tener que hacer una esternotomía en la búsqueda de las paratiroides.
Se ha utilizado la inyección con tolouidina durante el acto quirúrgico ya que colorea de forma selectiva las paratiroides de color azul o púrpura ayudando a su identificación, pero esto es teóricamente, luego en la práctica no es muy útil. Además como complicaciones a esta técnica se han descrito arritmias cardíacas y depresiones de médula ósea.
Paratiroidectomía subtotal.
Consiste en la exéresis de las paratiroides dejando un resto de glándula bien vascularizado del tamaño de una glándula normal. El resto de glándula que se deja debe tener un aspecto macroscópico normal o el de una hiperplasia difusa simple. Se aconseja, si es posible, que el resto sea de una paratiroides inferior, ya que en una hipotética revisión, es más accesible que las superiores.
La parotidectomia subtotal debe de hacerse con el mayor de los cuidados, para evitar el hipopartiroidismo, siendo de gran ayuda el test rápido de diagnóstico de la PTH intraoperatoria. Es esencial que el tejido paratiroideo remanente tenga riego sanguíneo intacto. En términos generales, se han de dejar 40-60 mg de la glándula de menor tamaño. Se aconseja dejar un clip o un punto de seda marcador para una futura exploración.
La indicación más frecuente de esta técnica es el caso en que las cuatro paratiroides están aumentadas de tamaño por una hiperplasia. También se realiza cuando está afectada más de una glándula, ya que esta situación representa una enfermedad multiglandular o hiperplásica. Es obvio que el cirujano debe de asumir funciones tanto diagnósticas como terapéuticas en el momento de la exploración, independientemente de la técnica que se elija.
En pacientes con hiperpartiroidismo familiar y en síndrome de MEN-1, es común el hiperparatiroidismo con hiperplasia de las glándulas paratiroides y aunque existan glándulas asimétricas hay que realizar una paratiroidectomia subtotal o bien una total con autotransplante de una de las glándulas.
Paratiroidectomía videoasistida mínimamente invasiva.
Fué el Dr. Michel Gagner de la Cleveland Clinic in 1996, el pionero de esta técnica que se creó teniendo en cuenta que el 95% de la patología quirúrgica paratiroidea afecta a una sola glándula de las cuatro, por lo que no seria necesaria la exposición de las cuatro. Está técnica actúa solamente sobre la glándula enferma respetando las otras. Poco a poco esta técnica va desplazando a la exploración bilateral clásica.
Se puede realizar con anestesia local y supone una disminución del dolor postoperatorio. Se trata de exploraciones unilaterales.
Esta técnica ha podido realizarse gracias a la determinación turbo o rápida de la PTH ( en unos 20 minutos) intraoperatoria y a la utilización intraopertoria de sondas gamma para localización peroperatoria de adenomas mediante la llamada técnica del ganglio centinela.
Las ventajas de esta técnica con respecto a la cirugía clásica son, que se realiza una incisión más pequeña por lo que el resultado cosmético es mejor, tienen menos riego de lesión del recurrente al ser unilateral, por la misma razón se evita totalmente el riesgo de hipocalcemia sintomática postoperatoria, puede realzarse en muchos casos ambulatoriamente y supone una notable reducción del gasto económico.
La probabilidad de necesitar otra intervención quirúrgica cuando se utiliza el análisis intraoperatorio de PTH es del 2%, un porcentaje comparable con el índice de fracasos de la exploración de las cuatro glándulas en manos expertas. La PTH turbo permite predecir el resultado de éxito quirúrgico tras la exéresis de la glándula o glándulas anómalas.
Hoy por hoy, el análisis intraoperatorio de PTH , debido a los costes, sólo se puede realizar en centros con un gran volumen quirúrgico. Pero la identificiación de las glándulas en los hiperparatiroidismos primarios y recurrentes se está afianzando con la técnica del ganglio centinela. Consiste en el mapeo isotópico intraoperatorio mediante gammagrafía con sestamibi marcado con tecnecio que es detectado mediante una guía isotópica o sonda gamma. El Tc sestamibi se administra 2 a 6 horas antes de la intervención Las disponibilidad de sondas gamma es hoy ya una técnica muy disponible gracias a popularización de las biopsias de los ganglios centinela en los tumores malignos. Es una técnica de localización muy precisa que puede resultar especialmente útil en casos de recidivas o cuando la exploración primaria no ha resultado curativa. Además de proporcionar una información instantánea permite diferencia el tejido paratíroideo de la grasa, de los ganglios y de los nódulos tiroideos. La mayor limitación de las sondas gamma es su baja sensibilidad para detectar las glándulas hiperplásicas y el mayor beneficio se logra en los pacientes con cirugía paratiroidea o tiroidea previa, en los que puede haber una fibrosis intensa, o cuando hay glándulas ectópicas.
La mayoría de los cirujanos consideran que las guía isotópica es menos fiable que el análisis intraoperatorio de PTH para los adenomas localizados mediante gammagrafía con sestamibi.
Exploración mediastínica.
Es una eventualidad que puede plantearse en casos muy contados (2%), cuando la lesión no se ha detectado en el cuello o no se ha podido abordar mediante cirugía cervical. Las glándulas ocultas se encuentra en su gran mayoría en el cuello no en el mediastino. Generalmente la necesidad de exploración mediastínica se plantea en reintervenciones, tras una primera cirugía cervical sin éxito. La exploración mediastínica suele llevarse a cabo en tumores que surgen de paratiroides en mediastino y no para los que surgen de paratiroides cervicales descendidas durante su crecimiento al mediastino ya que estos últimos casos casi siempre pueden alcanzarse desde el cuello.
El esternón debe de seccionarse en la línea media hasta el nivel del tercer espacio intercostal y prolongar un poco la incisión hacia los lados, sobre el mismo espacio. Suele ser más fácil cortar todo el esternón en la línea media. Luego se utiliza un separador de esternón y se explora el mediastino. Si el cirujano busca la glándula superior, puede encontrarla en la parte posterior del mediastino, en tanto que si busca una paratiroides inferior, en general la localiza en el mediastino anterior. Puede estar incluida dentro del timo o adherida al pericardio.
Es una cirugía que por su riesgo, se reserva solo para casos de hipercalcemia severas o de adenomas diagnosticados por imagen.
Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario.
En estos casos puede estar indicado la realización de:
§ Paratiroidea bilateral total.
§ Técnica mínimamente invasiva si el caso lo indica.
§ Paratiroidectomía total más autoimplante en el antebrazo. Así se indica en los pacientes transplantados de riñón o en programa de trasplante. Se autoimplanta la glándula con aspecto más normal o la que informe el patólogo como de hiperplasia difusa (no la de hiperplasia nodular).
Las glándulas suelen ser más grandes y más asimétricas. Es importante que la paratiroidectomia sea total no dejando ningún resto, especialmente en continuidad con la glándula Ti, ya que indefectiblemente se vuelve a hiperplasiar. La posibilidad de recurrencia postquirúrgica es mayor que en los primarios.
Tratamiento quirúrgico del carcinoma de paratiroides.
Se expone en el capítulo 7.
Existe la posibilidad de que sea durante la intervención quirúrgica cuando se sospeche la existencia de un carcinoma. Previa biopsia intraoperatoria, la lesión debe de extirparse por completo, en bloque, y con un margen adecuado de tejido adyacente, que incluya el lóbulo tiroideo homolateral. Se ha de tener mucho cuidado en estos casos de no tocar la lesión paras no diseminar las cc tumorales, ya que son muy frecuentes la recurrencias.
Complicaciones.
§ Hemorragias, son raras. Se ha de dejar siempre un buen drenaje de la herida que se retira a las 24 horas. No se debe de dejar vendaje compresivo, de forma que si se presenta hemorragia y forma un hematoma, éste no comprima la tráquea causando dificultad respiratoria. Las hemorragias graves requieren reabrir la herida para explorarla.
§ Persistencia de la hipercalcemia. Se considera que persiste el hiperparatiroidismo si después de la intervención quirúrgica sigue habiendo hipercalcemia durante los seis primeros meses postcirugía. Esto puede deberse a que el diagnóstico no haya sido correcto, o a que no se hayan extirpado en forma adecuada la glándula o glándulas hipefuncionantes. En manos expertas esto debe ser excepcional. Se considera hiperparatiroidismo recurrente cuando el calcio se normaliza en el postoperatorio, pero después de seis meses de controles normales, o años después, se presenta de nuevo hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo.
Esta diferenciación de hiperparatiroidismo persistente y recurrente es importante, ya que la causa del persistente suele ser un adenoma oculto y la del recurrente una enfermedad multiglandular o un Ca de paratiroides. El caso más común es en la hiperplasia de las cc principales, no reconocida en forma adecuada, extirpándose una o dos glándulas aumentadas de tamaño pensando que se trata de adenomas. Cuando se presenta hiperparatiroidismo recurrente, debe de tratarse como hiperplasia, con paratiroidectomia subtotal. Una operación menor tendría riesgo de fracasar una vez más. La reaparición de hipercalcemia varios meses después de una paratiroidectomía con aparente éxito, debe alertar al médico hacia la posibilidad de carcinoma paratiroideo, aunque es más frecuente que se deba a hiperplasia tratada de forma inadecuada. El control postoperatorio del paciente es fundamental y así es necesario vigilar la evolución de los pacientes por varios años después de una paratiroidectomía para valorar en forma real los resultados del tratamiento.
§ Parálisis del nervio recurrente. Si durante la cirugía se identifica el nervio, rara vez se lesiona. Puede haber disfunción temporal del nervio si se estira durante la operación. A veces el nervio está sobre el adenoma paratiroideo, si inadvertidamente se corta, debe de suturarse aunque raramente esta maniobra tiene éxito. El peligro de lesionar el nervio es mayor cuando hay un gran adenoma en el mediastino superior con prolongación hacia el cuello, donde puede desplazar al nervio hacia delante. La complicación más grave en este sentido es la parálisis recurrente bilateral que puede requerir de traqueotomía.
§ Hipocalcemia postquirúrgica.
