• INTRODUCCIÓN.
• TIROTOXICOSIS ASOCIADA A HIPERFUNCIÓN TIROIDEA: HIPERTIROIDISMO.
• TIROTOXICOSIS NO ASOCIADA A HIPERFUNCIÓN TIROIDEA.
• CLÍNICA DEL HIPERTIROIDISMO.
• DIAGNÓSTICO DEL HIPERTIROIDISMO.
• TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO.

    INTRODUCCIÓN.

   Esta entidad se define como las alteraciones producidas por un aumento mantenido

  de la secreción y síntesis de hormonas por la GT.

   El síndrome clínico originado por el incremento del nivel de hormonas  tiroideas se denomina tirotoxicosis. Se produce una hiperestimulación adrenérgica y como  consecuencia un aumento general del metabolismo.

   Hipertiroidismo y tirotoxicosis no son términos sinónimos, ya que un estado de tirotoxicosis puede estar producido por un hipertiroidismo o por administración o producción extraglandular de hormona tiroidea.

    Se pueden distinguir dos grandes grupos de tirotoxicosis, en función de la presencia  o no de hipertiroidismo asociado:

•  Trastornos asociados a hiperfunción tiroidea (Hipertiroidismo), es decir, desencadenado por una hiperproducción de hormona por la glándula.

• Trastornos no asociados a hiperfunción tiroidea.

   TIROTOXICOSIS ASOCIADA A HIPERFUNCIÓN TIROIDEA: HIPERTIROIDISMO.

   Esta situación metabólica está caracterizada por presentar un aumento mantenido de la síntesis y liberación de hormonas tiroideas.

   Se asocia a una glándula relativamente aumentada de volumen, más o menos, con mayor número de cc y un aumento de secreción hormonal. Dichos cambios, a nivel celular, se asemejarían a los que produciría un exceso de TSH. Se puede comprobar un aumento de la captación de yodo radiactivo en la gammagrafía tiroidea.

   En esta situación casi siempre se aíslan en la sangre sustancias que ejercen efecto TSH-like en forma de Ac. Dichos Ac se denominan inmunoglobulinas tiroestimulantes (principalmente IgG) y son fruto de una inmunidad desarrollada contra el propio tiroides, en concreto contra los receptores de TSH de las cc foliculares. Están producidos por linfocitos B, con intervención de los T, circulantes e intratiroideos. Estos Ac al unirse al receptor inducen por vía de la adenilciclasa hiperactividad en la cc tiroidea. Las TSI tienen un efecto de estimulación más prolongado en duración que la TSH y al estar aumentados los niveles de hormona tiroidea suprimen la formación adenohipofisaria de ésta.

   Un tipo especial de hipertiroidismo, que no estaría incluido en esta etiología autoinmune, sería el adenoma tiroideo, una tumoración que se desarrolla en el tejido tiroideo y secreta gran cantidad de hormona, quedando inhibida la función del resto de la glándula, ya que los niveles altos de hormona producida por el adenoma suprime la producción de TSH por la hipófisis.

   Las causas más importantes de este tipo de tirotoxicosis son:

• Enfermedad de Graves-Basedow
• Bocio multinodular tóxico.
• Adenoma tóxico.
• Tiroiditis subaguda de Quervain.
• Tiroiditis linfocitaria.
• Hipertiroidismo yodo inducido (Jod-Basedow).
• Adenoma hipofisario secretor de TSH.
• Hipertiroidismo trofoblástico (tumor trofoblástico).
• Resistencia hipofisaria a TSH.
• Cáncer tiroideo.
• Hipertiroidismo congénito.
• Estroma ovárico.
• Hipertiroidismo secundario a la ingestión de yodo.

   TIROTOXICOSIS NO ASOCIADA A HIPERFUNCIÓN TIROIDEA.

   Es una situación de tirotoxicosis metabólica en la que no está implicado un aumento del funcionamiento productivo hormonal de la GT, debiéndose el aumento de hormonas en sangre periférica a otro mecanismo.

   Cursan con baja captación de yodo radiactivo en la gammagrafía tiroidea. 

   Las causas más importantes de este tipo de tirotoxicosis son:

• Tiroiditis subaguda, es la más frecuente y el resto son entidades relativamente infrecuentes.
• Tiroiditis silente y postparto.
• Tirotoxicosis fácticia.
• Producción ectópica de hormona tiroidea. 

   EPIDEMIOLOGÍA.

   En cuanto a la prevalencia del hipertiroidismo, está varía según los distintos estudios entre un 0,5 y un 2,3%, en función de la población estudiada, el área geográfica y los criterios de selección. Es más frecuente en mujeres.

   La prevalencia de hipertiroidismo en Estados Unidos es de aproximadamente un 1,3% (0,5% clínico y 0,7% subclínico). La enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico son las causas subyacentes más frecuentes de hipertiroidismo.

   CLÍNICA DEL HIPERTIROIDISMO.

   Los síntomas pueden ser sutiles e incluso pasar desapercibidos y varios pacientes son enviados a consulta únicamente por el hallazgo de una TSH suprimida.

   A grandes rasgos, los síntomas comunes a cualquier etiología serían los siguientes:

• Estado de gran excitabilidad.
• Intolerancia al calor. Hipertermia.
• Aumento de la sudoración.
• Adelgazamiento leve o extremo (puede llegar a pérdidas de 10 Kg en dos o tres meses).
• Diarrea.
• Debilidad muscular.
• Nerviosismo, angustia u otros trastornos psíquicos.
• Fatiga extrema e insomnio de conciliación.
• Temblor de manos.
• Exoftalmos.    

   Signos:

• Cardíacos: taquicardia, palpitaciones, fibrilación auricular.
• Nerviosos: temblor de las manos, hiperquinesia.
• Dermatológicos: piel húmeda y caliente. Pelo fino y frágil. Mixedema pretibial o en otras localizaciones, eritema nudoso y acropatía.
• Debilidad muscular.

   Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea.

   Se denomina así a una situación de aumento de hormonas tiroideas circulantes que constituye una emergencia médica. Se debe a un aumento de la fracción libre de hormonas tiroideas secundarias a la presencia de inhibidores de la unión a proteínas transportadoras que se liberan en la enfermedad aguda precipitante. Esto produce una respuesta adrenérgica exagerada por aumento súbito de hormonas tiroideas circulantes en sangre o por aumento de su biodisponibildad celular producida por el agravamiento rápido un hipertiroidismo.

   Los factores precipitantes son las infecciones, traumatismos, cirugía y con menor frecuencia la tiroiditis por radiación, la cetoacidosis diabética o el parto.

   Se manifiesta cuando a los síntomas habituales de hipertiroidismo se añade un estado de hipertermia, estado extremo de excitación psíquica y motora, taquicardia, signos de insuficiencia cardíaca, nauseas, vómitos, diarrea o incluso dolores abdominales. Agitación, psicosis, delirio, convulsiones, disminución de consciencia hasta coma.

   DIAGNÓSTICO DEL HIPERTIROIDISMO.

   Se realiza demostrando la presencia de niveles elevados de hormonas tiroideas en sangre (T3 y T4 libres), con una TSH suprimida.

   Existen algunas variantes dentro de esta entidad:

• T3 toxicosis: T3 libre elevada, con T4 normal y TSH suprimida. Normalmente se encuentra este patrón al inicio de la tirotoxicosis.
• T4 toxicosis: T4 libre elevada y T3 libre normal, con TSH suprimida. Este patrón se suele encontrar en pacientes con tirotoxicosis y enfermedad sistémica debilitante concurrente y en ancianos. 

El diagnóstico etiológico del hipertiroidismo es esencial para optimizar el tratamiento dirigido al mecanismo desencadenante.

   Pruebas de medicina nuclear.

    En la evaluación y diagnóstico del hipertiroidismo, tanto la gammagrafía tiroidea como los test de captación del radioyodo (RAIU) son capaces de diferenciar entre tirotoxicosis productiva, caracterizada por un aumento de captación del trazador, que puede ser difusa (enfermedad de Graves), focal (nódulos tiroideos funcionantes) o con múltiples áreas mixtas (BMN); versus procesos que cursan con disminución de la captación como tirotoxicosis destructiva (es decir, tiroiditis aguda y subaguda), tirotoxicosis facticia y en sobrecarga exógena de iodo.  

   TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO.

   El tratamiento de la tirotoxicosis es diferente según cuál sea la causa que lo produzca, lo cual hace importante cierta precisión en el diagnóstico etiológico. El objetivo del tratamiento siempre es rebajar las concentraciones excesivas de hormona tiroidea producida por la glándula así como aplacar la sintomatología derivada de su acción periférica. 

   - El tratamiento etiológico que va a suprimir el estímulo de hipersecrección sólo es aplicable a casos contados:

• En el hipertiroidismo medicamentoso, retirada del fármaco.
• En dos forma excepcionales de hipertiroidismo, tumor hipofisario secretor de TSH y tumor de origen trofoblástico secretor de gonadotrofina coriónica. Exéresis terapeútica, que va a erradicar quirúrgica o radioterpéuticamente la glándula.

    - Tratamiento médico, que va a inhibir la biosíntesis de hormonas o su liberación, o bien va a modificar el metabolismo de las hormonas circulantes o la actividad de las mismas, pudiendo realizarse esto de varias formas:

   . Inhibición de la biosíntesis de hormonas mediante agentes antitiroideos: tioamidas (propiltiouracilo y metimazol) y yodo inorgánico. Cuando se inicia un tratamiento de este tipo se ha de tener en cuenta que la GT tiene una cantidad considerable de hormona que todavía seguirá liberándose después del bloqueo de su síntesis. Pero es de destacar que en una glándula patológica p.e. Enf de Basedow estas reservas se liberan más rápidamente que en un individuo normal.

   . Inhibición de la liberación de hormonas. Esta se inhibe facilmente y rapidamente con la administración de yodo o lítio, si bien el efecto no es inmediato ya que la T4 tiene una vida media de 2-4 días en el paciente hipertiroideo.

   . Modificación del metabolismo de las hormonas. Mediante fármacos que reducen la conversión periférica de T4 a T3 con lo que se minimiza la acción fisiológica de la secreción tiroidea. El propiltiouracilo la inhibe parcialmente y los corticoides además de reducirla aceleran la producción de T3 reverse que es relativamente inactiva.

   . Modificación de la actividad de las hormonas. Las hormonas tiroideas aumentan el número de receptores betaadrenérgicos y muchas de las manifestaciones hipertiroideas se asemejan a un betaadrenérgico, ansiedad, taquicardia, temblor. El popanolol como betabloqueante mejora de manera inmediata e importante la mayoría de los síntomas.

   No es fácil tomar una decisión terapeútica, más cuando faltan ensayos controlados estadísticos válidos que comparen bien la eficacia de los tratamiento propuestos, si bien últimamente va apareciendo alguno.

   Tratamiento de la crisis tirotóxica.

   Medidas de carácter general: reducir temperatura corporal, aporte de agua y electrolitos, administración de diuréticos, digitálicos y oxígeno.

   Medidas urgentes para reducir la tirotoxicosis: se trata de bloquear inmediatamente la síntesis hormonal y la liberación de las mismas. Se administra yoduro sódico por via endovenosa 1 ó 2 gramos al día. A continuación se usa el propiltiouracilo a dosis de 900 a 1.2.000 mg al día en varias tomas. Es preferible este al metamazol por que no sólo inhibe la hormonosíntesis, sino que también la conversión de T4 en T3.

   Glucocorticoides: se administran a dosis altas (4 mg. de dexametasona cada 4 horas), ya que además de reducir los niveles plasmáticos de T3 suplen una posible insuficiencia suprarrenal que podría haber provocado el hipertiroidismo.