80.1ª.09 HIPOTIROIDISMO

 
 
   DEFINICIÓN.
   Si bien el hipotiroidismo se define tradicionalmente como la producción deficiente de hormona tiroidea, es más correcta esta otra definición: la expresión clínica de una deficiencia de hormona tiroidea. Independientemente de su causa y de la deficiencia de la hormona tiroidea que lo produce, el hipotiroidismo es la consecuencia que se produce en los órganos y tejidos diana cuando estos sufren la falta del efecto hormonal, bien sea por falta de hormona o de respuesta a esta por parte de la cc diana.
     La expresión máxima del hipotiroidismo se conoce como mixedema.
   El término hipotiroidismo primario indica disminución de la secreción de hormona tiroidea debida a factores que afectan a la glándula tiroides en sí.
   Hormonalmente hay una caída en las concentraciones séricas de la hormona tiroidea que produce un aumento de la secreción de TSH pudiendo detectarse concentraciones séricas elevadas de TSH.
   Se pueden dar tres situaciones:
  • Una estimulación insuficiente de la GT por parte de la TSH, debido a factores que interfieren directamente en la liberación de TSH en la hipófisis (hipotiroidismo secundario), o bien lo hacen indirectamente debido a una disminución de la liberación de TRH hipotalámica (hipotiroidismo terciario). En la práctica clínica no siempre es posible discriminar entre el hipotiroidismo secundario y el terciario, por lo que ambos tipos se suelen conocer como hipotiroidismo central.
  • En casos raros, los síntomas y signos de hipotiroidismo son causados por la incapacidad de los tejidos para responder a la hormona tiroidea por mutaciones en el receptor nuclear de hormona tiroidea TRß; esta situación es conocida como resistencia a la hormona tiroidea, que luego estudiaremos, y produce un aumento de la secreción de hormonas tiroideas y en consecuencia un aumento de las concentraciones de hormona tiroidea en el suero, en un intento por parte del organismo para superar la resistencia de los tejidos a la recepción de la hormona tiroidea.
  • La situación más común es la destrucción de la GT (hipotiroidismo primario) por enfermedades, autoinmunes o no autoinmunes, o como consecuencia de terapias ablativas vigorosas para controlar la tirotoxicosis. El hipotiroidismo primario también puede ser el resultado de la síntesis ineficiente de hormonas causada por defectos biosintéticos hereditarios, o la inhibición de la hormonogénesis por diversos fármacos y productos químicos. En tales casos, el hipotiroidismo está típicamente asociado con el agrandamiento de la glándula tiroides (hipotiroidismo bociógeno).   
   El hipotiroidismo se presenta frecuentemente de forma insidiosa y con sintomatología inespecífica. Estos síntomas dependen en mayor o menor medida del tiempo de evolución de la enfermedad, de la edad de aparición y de la velocidad de instauración. La forma de presentación más común es la de una mujer de mediana edad con debilidad, fatiga, cansancio, hinchazón, sequedad de piel, somnolencia y estreñimiento.
 
   HISTORIA.
   El mixedema fue descrito por Gull en 1874. A este autor le llamó la atención que el mixedema era un estado parecido al cretinismo endémico familiar, pero que aparecía en la edad adulta. Propuso el término mixedema en 1873.
   En 1882 Reverdin de Ginebra describe el trastorno que surge de la extirpación quirúrgica de la glándula tiroides (caquexia tiropriva) y en 1883 lo hace Kocher de Berna.
   Tras la descripción de Gull el mixedema despertó un enorme interés, y en 1883 la Sociedad Clínica de Londres nombró un comité para estudiar la enfermedad y reportar sus hallazgos. El informe sobre el mixedema redactado por este comité fue publicado en 1888 y en sus conclusiones contienen una gran parte de los conceptos que hoy todavía tenemos de esta patología. Son los siguientes:
   1 Que el mixedema es una enfermedad bien definida.
   2. Que la enfermedad afecta con mucha más frecuencia a las mujeres que a los hombres, y que los afectados están en su mayoría en la edad media de la vida.
   3. Que las observaciones clínicas y patológicas indican de manera concluyente que la única característica común a todos los casos es el cambio destructivo de la GT.
   4. Que la forma más común de cambio destructivo de la GT consiste en la sustitución de la estructura glandular por un tejido fibroso.
   5. Que el desarrollo intersticial del tejido fibroso también se observa con mucha frecuencia en la piel y, con mucha menos frecuencia, en las vísceras, siendo las formaciones que aparecen en este tejido sugestivas de un proceso irritante o inflamatorio.
   6. Esa observación patológica, si bien muestra la causa de los cambios en la piel observados durante la vida, de la caída del cabello y de la pérdida de los dientes, del aumento de la masa corporal, como consecuencia del exceso de grasa subcutánea, no permite explicar las afecciones del habla, del movimiento, de las sensaciones, de la conciencia y el intelecto, que constituyen una gran parte de los síntomas de la enfermedad.
   7. El examen químico comparativo de los pocos casos disponibles no muestra la existencia general de un exceso de mucina en los tejidos que corresponda adecuadamente a la cantidad registrada en la primera observación, pero esta discrepancia puede atribuirse, en parte, al hecho de que la tumefacción de los tegumentos, aunque generalmente característica del mixedema, varía considerablemente a lo largo del curso de la enfermedad, y a menudo desaparece poco antes de la muerte.
   8. Que en los experimentos realizados en animales, particularmente en monos, los síntomas que se asemejan de una manera muy cercana y notable a los del mixedema se producen cuanl el mixedema se ha producido por la extirpación completa de la GT.
   9. Que en tales casos experimentales se ha encontrado un gran exceso de mucina en la piel, los tejidos fibrosos, la sangre y las glándulas salivales; en particular la glándula parótida, que normalmente no contiene mucina, ha presentado esa sustancia en cantidades correspondientes a lo que se encontraría normalmente en la glándula submaxilar.
   10. Que después de la extirpación de la GT en el hombre, en una proporción importante de los casos, se desarrollan síntomas que se corresponden exactamente con los del mixedema.
   11. Que en un número considerable de casos no se ha sabido que la operación haya sido seguida por tales síntomas, siendo la aparente inmunidad en muchos casos probablemente debido a la presencia y posterior desarrollo de glándulas tiroideas accesorias, o a la extracción accidentalmente incompleta, o a la observación insuficiente de los pacientes después de la operación.
   12. Que, mientras que la lesión de la tráquea, la atrofia de la tráquea, la lesión de los nervios laríngeos recurrentes, la lesión del simpático cervical y las influencias endémicas, han sido consideradas por parte de varios observadores como verdaderos casos de mixedema experimental u operativo (cachexia strumipriva), no hay, en primer lugar, ninguna prueba que demuestre que, de las numerosas y diversas operaciones quirúrgicas realizadas en el cuello y la garganta, que afectan a varios órganos y tejidos, ninguna, excepto aquellas en las que se ha extirpado la GT, haya sido seguida de los síntomas considerados. En muchas de las operaciones en el hombre, y en la mayoría, si no todas, de las operaciones experimentales realizadas por el profesor Horsley en monos y otros animales, este procedimiento evitó todas las lesiones de las partes circundantes, y fue perfectamente antiséptico; que el mixedema ha seguido a la extirpación de la GT en personas que no viven ni han vivido en localidades donde se encuentra el cretinismo endémico; que, por lo tanto, la evidencia positiva en este punto supera amplíamente a la negativa; y que parece fuertemente probado que el mixedema es frecuentemente producido por la extirpación, así como por la destrucción patológica, de la glándula tiroides
   13. Que mientras que, según la cláusula 2, en el mixedema las mujeres están mucho más afectadas que los hombres, en la forma operativa del mixedema no se observa ninguna diferencia importante según el sexo.
   14. Que una revisión general de los síntomas y patología lleva a la creencia de que la enfermedad descrita bajo el nombre de mixedema, tal como se observa en adultos, es prácticamente la misma enfermedad que el cretinismo esporádico que afecta a los niños; que el mixedema es probablemente idéntico a la cachexia strumipriva; y que existe una afinidad muy estrecha entre el mixedema y el cretinismo endémico.
   15. Que si bien estas diferentes condiciones parecen depender, en su mayor parte, de la destrucción o pérdida de la función de la GT o estar asociadas con ella, la causa última de dicha destrucción o pérdida no es evidente en la actualidad.
 
 
   GRADOS DE HIPOTIROIDISMO.
   El hipotiroidismo es un proceso gradual, que va desde casos muy leves en los que se presentan anormalidades bioquímicas sin que el individuo apenas note síntomas o signos de deficiencia de la hormona tiroidea, hasta casos muy graves en los que existe el peligro de caer en un coma mixedematoso potencialmente mortal.
   En el desarrollo del hipotiroidismo, la transición del estado eutiroideo al hipotiroidismo, se detecta primero por una TSH sérica ligeramente elevada, causada por una disminución en la secreción tiroidea de T4 pero que no es lo suficiente como para producir lugar a concentraciones séricas anormalmente bajas de T4. En esta situación, la razón por la que se mantienen los valores de T4 dentro de un rango de referencia normal es la exquisita sensibilidad de la tirotrofia pituitaria para detectar disminuciones muy pequeñas de T4 en el suero. Un ejemplo de esta sensibilidad es la relación log-lineal entre la TSH sérica y el nivel de T4 libre sérica. Según se va produciendo una disminución mayor en la secreción de T4 van disminuyendo los valores de T4 sérica por debajo del límite normal y van aumentando los valores de TSH, pero las concentraciones séricas de T3 permanecen dentro del rango de referencia normal. Sólo en la última etapa se encuentran concentraciones séricas subnormales de T3, cuando la T4 sérica ha caído a valores realmente muy bajos asociados a concentraciones séricas de TSH marcadamente elevadas.
   El hipotiroidismo es, por lo tanto, un fenómeno gradual, en el que la primera etapa del hipotiroidismo subclínico puede progresar a un hipotiroidismo leve hasta que se proudce un hipotiroidismo evidente.
   El mantenimiento de una concentración normal de T3 en suero hasta una etapa relativamente tardía del desarrollo del hipotiroidismo, es un mecanismo defensivo del cuerpo para contrarrestar el impacto de la disminución de la producción de T4. Se produce mediante una secreción tiroidea preferencial de T3: el aumento de la secreción de TSH mejora la síntesis de T3 más que la de T4 y estimula la monodiodinamización tiroidea de T4 en T3. Esto explica por qué algunas veces se encuentra una T3 sérica ligeramente elevada en la etapa temprana del desarrollo del hipotiroidismo. Alrededor del 80% de la tasa de producción diaria de T3 se genera en los tejidos extra-tiroideos a través de la conversión de T4 en T3. Los tejidos periféricos también tienen un mecanismo de defensa contra el hipotiroidismo al aumentar la tasa de conversión fraccionada general de T4 a T3.
 
 
   EPIDEMIOLOGÍA.
   El hipotiroidismo primario, es la causa más frecuente de hipotiroidismo, siendo una enfermedad muy prevalente en todo el mundo. Puede ser endémica en regiones con deficiencia de yodo, pero también es una enfermedad común en áreas con yodo abundante como lo demuestran las cifras de prevalencia e incidencia reportadas en varios estudios poblacionales. En estos paciente hay una importante prevalencía de Ac antifracción microsomal (hoy se miden los Ac antitiroperoxidasa) y el predomino es en el sexo femenino.
   Otras causa mucho menos frecuentes de de hipotiroidismo son los síndromes de resistencia a la hormona tiroidea; el número de pacientes registrados es de aproximadamente mil.
   El hipotiroidismo central también es poco frecuente; se desconoce su prevalencia precisa, pero se ha estimado en un 0,005% en la población general.
   La incidencia media de hipotiroidismo espontáneo primario en mujeres fue de 3,5/1000 supervivientes/año, la de hipotiroidismo tras tratamiento destructivo de tirotoxicosis de 0,6/1000 supervivientes/año.
   La tasa de riesgo (la probabilidad de desarrollar hipotiroidismo) aumenta con la edad; la edad promedio en el momento del diagnóstico de hipotiroidismo en las mujeres es de 60 años.
   De particular interés son los factores de riesgo para el desarrollo del hipotiroidismo. En las mujeres el riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto fue de 4.3% por año tanto la si TSH sérica está elevada como si los Ac tiroideos estan presentes inicialmente, 2.6% por año si solo la TSH sérica está elevada, y 2.1% por año si sólo los Ac tiroideos estaban presentes. Tras 20 años de seguimiento se observa un hipotiroidismo desarrollado en estos tres grupos de un 55%, 33% y 27% respectivamente. La probabilidad de desarrollar hipotiroidismo aumenta cuando la TSH sérica está por encima de 2 mU/L, tanto en mujeres con Ac tiroideos positivos como en mujeres con Ac tiroideos negativos; también aumenta esta probabilidad cuando los títulos de Ac microsómicos tiroideos son altos.
 
 
    CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO.
   El hipotiroidismo puede estar producido por una gran variedad de trastornos funcionales o estructurales, cuya gravedad depende del grado y duración de la privación de la hormona tiroidea.
   Teniendo en cuenta la causa productora del hipotiroidismo se clasifica en tres categorías: central, primario o tiroideo y periférico o extratiroideo. Las dos categorias principales son la primaria o tiroidea producida por una incapacidad inherente de la GT para suministrar una cantidad suficiente de la hormona. El  hipotiroidismo central está producido por un defecto a nivel de la hipófisis (hipotiroidismo secundario) o el hipotálamo (hipotiroidismo terciario) siendo la estimulación de la GT, que es intrínsecamente normal, inadecuada. La tercera forma es le hipotiroismo periférico o extratiroideo que es la categoria menos común y está producida por un trastorno en los tejidos diana cuando estos presentan una reducción de su capacidad de respuesta a la hormona, hay una resistencia del tejido periférico a la hormona tiroidea, si bien la GT está intacta y normofuncional.
 
   - Hipotiroidismo central (hipotálamo/hipófisis):
 
   a) Por pérdida funcional del tejido.
   - Tumores: adenoma pituitario, craneofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma y metástasis.
      - Traumatismos: radiación, cirugía y TCE.
  - Vascular: necrosis isquémica, hemorragia, interrupción del tronco, aneurisma de carótida interna.
      - Infecciones: abscesos, tuberculosis, toxoplasmosis, sífilis.
      - Procesos infiltrativos: sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis.
      - Hipofisiolisis linfocítica crónica.
     - Congénitas: hipoplasia pituitaria, displasia septooptica.
 
   b) Defectos funcionales en la biosíntesis y liberación de TSH.
   - Mutaciones en genes que codifican para el receptor TRH, TSHß o Pit-1.
   - Drogas: dopamina, glucocorticoidesdrugs: dopamine; falta de L Tiroxina.
 
      - Hipotiroidismo primario o tiroideo:
 
     a) Pérdida de tejido tiroideo funcional.
     - Tiroiditis crónica autoinmune.
  - Hipotiroidismo autoinmune reversible (tiroiditis silente y postparto, tiroiditis inducida por citocinas).
   - Cirugía e irradiación I131 o irradiación externa.
   - Enfermedades infiltrativas e infecciosas, tiroiditis subaguda.
   - Disgenesia tiroidea.
 
      b) Defectos funcionales en la biosíntesis y liberación de la hormona tiroidea.
     - Defectos congénitos en la biosíntesis de la hormona tiroidea.
     - Carencia y exceso de yodo.
 - Medicamentos: agentes antitiroideos, litio, productos químicos bociógenos naturales y sintéticos.
 
   - Hipotiroidismo extratiroideo o periférico:
   a) Resistencia a la hormona tiroidea.
   b) Hemangioma infantil masivo.
 
 
   CLÍNICA DEL HIPOTIROIDISMO.
   Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de hormona tiroidea varían considerablemente de un individuo a otro, dependiendo de la causa, la duración y la gravedad del estado hipotiroideo. Como concepto general se admite que se produce una ralentización de la actividad física y mental, así como de muchas funciones orgánicas.
   Analizaremos las manifestaciones clinicas por aparatos:
   - Metabolismo energético y de los nutrientes.
   - Aspecto de la expresión.
   - Tegumentos.
   - Sistema nervioso.
   - Sistema cardiovascular.
   - Sistema respiratorio.
   - Sistema músculo-esquelético.
   - Sistema gastrointestinal.
 
   Metabolismo energético y de los nutrientes.
   El déficit de hormona tiroidea ralentiza el metabolismo, lo que provoca una disminución del gasto energético en reposo, del consumo de oxígeno y de la utilización de sustratos.
   La consecuecia más conocida de esta situacion es una reducción de la termogénesis lo que produce la intolerancia al frío tan característica de los pacientes hipotiroideos.
   Si se realiza una medición del gasto energético en reposo en pacientes con atireosis completa este se sitúa entre un -35 y un - 45%, es decir, por debajo de lo normal. Como ejemplos de lo que ocurre en otras enfermedades mencionaremos que en la enfermedad de Addison la tasa metabólica basal puede caer hasta el -25 o -30% y en el hipopituitarismo por debajo de -50%. No es frecuente que en el hipotiroidismo baje mas de - 35%, incluso en caso de mixedema.
   El efecto de la deficiencia de hormona tiroidea sobre el apetito y la ingesta de energía no se conoce con precisión, pero el gasto de energía sin duda disminuye, por lo que es frecuente que haya una ligera ganancia neta en las reservas de energía.
   Los estudios para determinar la grasa corporal en el hiporiroidismos se han basado fundamentalmente en la medida de los niveles de leptina sérica. Se sabe que un aumento de la masa de tejido adiposo provoca un aumento de la leptina sérica. Esta hormona actúa como mediadora en la disminución del apetito y por tanto de la ingesta de energía, a la vez que aumenta la eliminación de energía, lo que finalmente conduce a una reducción de la masa de tejido adiposo. Por esto las interacciones entre la leptina y la hormona tiroidea han suscitado un gran interés. En pacientes hipotiroideos, se ha obserrvadio tres situaciones con respecto a esta hormona: que puede haber un aumento, ningún cambio, o una disminución de las concentraciones plasmáticas de leptina. La opinion más generalizada al respecto es que la hormona tiroidea modula la leptina sérica tan sólo  en pequeña medida.
   El efecto del hipotiroidismo sobre el metabolismo de las proteínas es complejo, y su efecto sobre la concentración de una proteína determinada difícil de predecir. En general, tanto la síntesis como la degradación de las proteínas están reducidas, pero los pacientes hipotiroideos presentan un balance nitrogenado positivo. En cuanto a la albúmina, a pesar de la disminución tanto de la tasa de su síntesis como de su degradación de la albúmina, el pool total de albúmina intercambiable aumenta en el mixedema. La albúmina se distribuye en un volumen mucho mayor, lo que sugiere un aumento de la permeabilidad de las paredes capilares. La síntesis de proteínas que denominariamos tiroideas como es la hormona tiroidea se reduce claramente en el estado hipotiroideo, mientras que la de proteínas como la TSH o los glucosaminoglicanos puede aumentar en las mismas circunstancias.
   El tratamiento del mixedema se acompaña de una movilización de proteínas extracelulares y de un balance nitrogenado negativo marcado pero temporal, reflejo de la movilización de proteínas extracelulares. En una fase posterior se produce un aumento del potasio y del fósforo urinarios junto con el nitrógeno en cantidades que sugieren que también se están metabolizando proteínas celulares.
 
  Aspecto de la expresión.
   La cara del hipotiroideo en reposo es poco expresiva, pero sin llegar a tener el aspecto de máscara, como en la enfermedad de Parkinson. Es inexpresiva, pero no ausente o apática como lo es la de un paciente psicopático. La cara en reposo puede aparecer hinchada, pálida, y a menudo con un tinte amarillento o marfil viejo. Rara vez está tan hinchada como la facies clásica de la insuficiencia renal crónica.
   La piel de la cara es apergaminada. A pesar de la hinchazón puede presentar finas arrugas, sobre todo en el mixedema hipofisario. La hinchazón le da a veces un aspecto de cara redonda o lunar.
   En la literatura podemos encontrar diferente calificativos  al referirse a la cara del hipotrioideo: cretinoide, inexpresiva, pesada, apática, enmascarada, ausente, rígida, de buen humor, embotada y de rasgos grandes.
   La voz es ronca, grave y gruesa. El habla es pausada y lenta. A menudo hay dificultad en la articulación del lenguaje. Se traba con algunas palabras y como que se arrastra en su pronunciación, al igual que ocurre durante la intoxicación alcohólica. El aumento de tamaño o engrosamiento de la lengua y, posiblemente, cierto aumento en el grosor de los labios, pueden ser los responsables.
   El cabello, tanto de la cabeza como de otras partes del cuerpo, está seco, quebradizo y escaso, y carece de brillo. Su textura varía de áspera a normal. Su crecimiento se retrasa y se cae con facilidad. A menudo, las cejas prácticamente han desaparecido. En las cejas la caída del pelo comienza por la cola dando lugar al signo de la Reina Ana o de Hertoghe, incluso pueden llegar prácticamente a desaparecer. Este signo también puede aparecer en mujeres ancianas eutiroideas. En los hombres, la barba se hace escasa y su ritmo de crecimiento se retrasa considerablemente. Los cortes de pelo sólo son necesarios a intervalos largos. Un afeitado a la semana es suficiente.
   El cuero cabelludo está seco y escamoso.
 
  Tegumentos.
   La piel está fría debido a la disminución del metabolismo y a la vasoconstricción cutánea. Está seca debido a la disminución de la secreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas. La descamación es frecuente, pero rara vez adquiere el aspecto característico de la ictiosis.
   El tejido subcutáneo parece ma grueso de lo normal, pero no suele presentar fóvea a la presión, si bien en las extremidades inferiores, el edema con fóvea no es infrecuente por otras causas. La grasa subcutánea puede estar aumentada, con la formación de almohadillas de grasa definidas, especialmente por encima de las clavículas, pero brilla por su ausencia en la forma más avanzada de la enfermedad (caquexia mixedematosa).
   En el mixedema se ha descrito un retraso en la cicatrización de las heridas quirúrgicas y de las ulceraciones si se producen. Las uñas están engrosadas y quebradizas. Estos cambios dependen probablemente, al igual que los de la piel y el cabello, de un retraso en el crecimiento y regheneración de los tejidos. Solo necesitan cortarse las uñas a intervalos muy largos.
   Las manos y los pies tienen un aspecto ancho, debido al engrosamiento del tejido subcutáneo. Sin embargo, no hay sobrecrecimiento óseo, por lo que no se parecen en nada a las extremidades de la acromegalia. A veces se quejan de una frialdad inusual en brazos y piernas. Las palmas de las manos están frías y secas.
   Los cambios característicos de la piel se deben a un aumento de la cantidad de glicosaminoglicanos y proteínas normales.  En las lesiones cutáneas histológicamente similares del hipertiroidismo (mixedema pretibial) se produce un aumento de la concentración de glicosaminoglicanos, compuestos principalmente por ácido hialurónico y ácido condroitín sulfúrico. Esta acumulación excesiva de material intercelular normal representa no sólo una alteración del equilibrio en estado estacionario, sino un aumento real de la síntesis y acumulación de glicosaminoglicano. Los glucosaminoglicanos son polímeros de cadena larga de ácido D-glucurónico y N-acetil-D-glucosamina, que forman el ácido hialurónico, o de ácido L-idurónico y N-acetil-D-galactosamina sulfato, que forman el condroitín sulfato B. Existen libres y en enlace iónico o covalente con proteínas. Estas mucoproteínas forman parte de la matriz intercelular no fibrilar normal, la sustancia básica que mantiene unidas a las células. Como son característicamente higroscópicas, presumiblemente retienen en forma ligada el agua no punzante que compone el edema mucoso. La cantidad total de sodio intercambiable aumenta en el mixedema a pesar de una ligera reducción de su concentración plasmática.
   El Na es extravascular y probablemente se encuentra en los espacios intersticiales. La diuresis observada tras administrar hormona tiroidea a un sujeto hipotiroideo se produce coincidiendo con una disminución de la metacromasia tisular y un balance de nitrógeno negativo temporal , y en esta situación el Na extravascular se moviliza y excreta. Estudios con fibroblastos de piel humana han sugerido que la hormona tiroidea inhibe la síntesis de hialuronato. El mecanismo de este efecto no se ha identificado, pero los niveles de hormona tiroidea necesarios para producirlo in vitro se encuentran en el rango fisiológico. Aunque se encuentran depósitos similares de mucopolisacáridos en las órbitas de pacientes con oftalmopatía de la enfermedad de Graves y en las zonas de mixedema localizado, esta sorprendente observación no ha aportado, por desgracia, ningún conocimiento básico del fenómeno, ni en esta afección ni en el mixedema primario.
 
    Sistema nervioso.
   En pacientes con hipotiroidismo moderado o grave, no tratado, aparecen numerosos trastornos neurológicos o psiquiátricos.
   El cerebro posee receptores de la hormona tiroidea, por lo que el cerebro humano adulto es un órgano que responde a la acción de la hormona tiroidea; esto constituye la base biológica para que los síntomas neurológicos y neuroconductuales sean muy prevalentes en pacientes adultos con hipotiroidismo.
   En el hipotiroidismo grave se produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral del 24% y del metabolismo cerebral de la glucosa del 12%, lo que indica que la actividad cerebral se reduce globalmente en el hipotiroidismo grave.
   En los paciente con hipotiroidismo meoderao o grave pueden parecer los siguientes síntomas o signos neurológicos: cefalea, parestesias, síndrome del túnel carpiano, ataxia cerebelosa, sordera de tipo nervioso o de conducción, vértigo o acúfenos, retraso en la relajación de los reflejos tendinosos profundos, déficits cognitivos relativos al cálculo, memoria, disminución de la capacidad de atención.
   Objetivamente se puede encontrar en el EEG ondas theta y delta de baja amplitud, potenciales evocados prolongados, apnea del sueño, coma mixedematoso y concentración elevada de proteínas en el LCR.
   La deficiencia no corregida de hormona tiroidea durante la vida neonatal causa anomalías neurológicas profundas y daños irreversibles.
   Síndromes psiquiátricos: depresión: acinética o agitada, psicosis esquizoide o afectiva, trastornos biopolares.
    Síntomas mentales. El cuadro mental suele ser de extrema complacencia. La memoria está indudablemente alterada, y la atención y el deseo de pensar están reducidos . El nivel emocional parece definitivamente bajo, y la irritabilidad está disminuida. Excepto en la fase terminal, se conserva la capacidad de razonamiento. Las preguntas se responden con inteligencia, pero lentamente y sin entusiasmo, y a menudo con evidencia de diversión. En una minoría de pacientes, el nerviosismo y la aprensión están presentes. En el mixedema no tratado o durante el inicio de la terapia pueden aparecer psicosis.
   Estos pacientes generalmente tienen comportamiento acinéticos, aunque se han descrito casos aislados de pacientes que se vuelven hipomaníacos y agitados. También pueden aparecer trastornos afectivos bipolares e ideaciones esquizoides o paranoides. Éstos pueden dominar tanto el cuadro clínico que los signos de hipotiroidismo pueden quedar ocultos o pasar desapercibidos. En consecuencia, es fundamental evaluar la función tiroidea en cualquier paciente que presente estos trastornos funcionales antes de instaurar otras formas de tratamiento. Si la afección se debe a hipotiroidismo, se resolverá con el tiempo y el tratamiento adecuado.
    La somnolencia típica del hipotiroidismo grave puede sugerir el diagnóstico psiquiátrico de depresión o demencia. 
   La depresión se asocia con tanta frecuencia al hipotiroidismo que se aconseja realizar pruebas de función tiroidea en la evaluación de cualquier paciente que presente este síntoma. La actividad central de la 5-hidroxitriptamina se reduce en los pacientes hipotiroideos, y la administración de suplementos de T3 podría aumentar la eficacia de los fármacos antidepresivos. En ocasiones, esta manifestación del hipotiroidismo es más grave que muchas de las otras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Dado que el hipotiroidismo se trata tan fácilmente, la depresión por hipotiroidismo es facil de eliminar.
   Las pruebas cognitivas de pacientes con hipotiroidismo moderado a grave indican dificultades para realizar cálculos, pérdida de memoria reciente, disminución de la capacidad de atención y lentitud de reacción. Los fallos de memoria se correlacionan inversamente con la T3 y la T4 séricas.
   El hipotiroidismo puede dar lugar, en raras ocasiones, a demencia reversible, asociada a hipoperfusión cerebral reversible. También se presentan anomalías en el EEG, de nuevo dependiendo de la gravedad y duración del hipotiroidismo. Puede haber ausencia de ondas a y presencia de ondas theta y delta de baja amplitud. Los potenciales evocados visuales y auditivos pueden retrasarse como consecuencia de un metabolismo cortical cerebral anormal. 
   Trastornos motores: estos pueden aparecer debidos a una debilidad muscular y a la presentacion de un síndrome cerebeloso: ataxia, temblor intencional, nistagmo y disdiadococinesia. Es característico en el mixedema. La producción de este síndrome, si bien no está del todo dilucidada, se piensa que es debida a la formación de depósitos de material mucinoso en el tejido cerebeloso.
   Ha sido difícil asignar un papel causal a la miopatía frente a la obesidad coexistente en algunos de los casos descritos. Sin embargo, la disfunción muscular puede extenderse al diafragma y a los músculos intercostales, perjudicando así el mecanismo ventilatorio.
   Síntomas sensoriales. Son frecuentes el entumecimiento, el hormigueo y las parestesias dolorosas y son especialmente comunes en el hipotiroidismo después de la cirugía o la terapia con I131. En algunos pacientes pueden aparecer signos de presión del nervio mediano, aparentemente debido a la invasión del nervio por infiltrados mixedematosos en el túnel carpiano.
   Manifestaciones ORL La sordera es un síntoma muy característico y molesto del hipotiroidismo. Se han descrito tanto sordera neurosensorial como de transmisión y combinaciones de ambas y en casi todos los casos mejora con la terapia tiroidea. También pueden aparecer anomalías vestibulares. La otitis media serosa no es infrecuente. Dos tercios de los pacientes se quejan ocasionalmente de mareos, vértigos o acúfenos: estos problemas sugieren de nuevo daños en el octavo nervio o en el laberinto, o posiblemente en el cerebelo. La depleción aguda de tiroxina causada por la tiroidectomía total no tiene efectos nocivos sobre la audición hasta después de 6 semanas. La hipoacusia adquirida asociada al hipotiroidismo del adulto debe distinguirse de la sordera neurosensorial del síndrome de Pendred. En este último caso, el tratamiento del hipotiroidismo no corrige el defecto auditivo.
   La ceguera nocturna no es infrecuente. Está causada por una deficiencia del pigmento retineno, necesario para la adaptación a la oscuridad.
   La encefalopatía de Hashimoto es una enfermedad vagamente definida en la que las manifestaciones neurológicas inexplicables de disfunción del sistema nervioso central están relacionadas con los anticuerpos TPO. La afección responde a los glucocorticoides, pero no se ha demostrado una relación causal con la autoinmunidad tiroidea.
   La manifestación extrema del hipotiroidismo en el SNC es el coma mixedematoso.
 
   Sistema cardiovascular.
   En el hipotiroidismo disminuyen la frecuencia del pulso y el volumen sistólico y en consecuencia se reduce gasto cardíaco, a menudo, a la mitad del valor normal. Esta disminución se produce más o menos en paralelo con la del metabolismo general.
    La contractilidad miocárdica se reduce, a la vez que también se produce una fuerte disminución de la carga circulatoria, ahora bien, la circulación rara vez falla hasta una fase muy avanzada de la enfermedad. La velocidad de contracción cardíaca está disminuida, pero la fuerza total no se modifica mucho.
   Los niveles de adenil ciclasa miocárdica están reducidos.
   El volumen sistólico se reduce más que la frecuencia del pulso en cualquier nivel dado y, por lo tanto, es el principal determinante del bajo gasto cardíaco. La reducción del gasto cardíaco suele ser proporcional a la disminución del consumo de oxígeno por los tejidos y la diferencia arteriovenosa de oxígeno es normal o puede estar ligeramente aumentada. Los responsables de una diferencia arteriovenosa de oxígeno aumentada son una circulación periférica lenta, y por tanto el menor paso de oxígeno a los tejidos,  y la anemia. El consumo miocárdico de oxígeno disminuye, normalmente más que el aporte sanguíneo al miocardio, por lo que la angina de pecho es infrecuente. En algunos pacientes, una reducción del gasto cardíaco superior a la disminución del consumo de oxígeno indica un daño cardíaco, esto ocurre en el mixedema.
   Zondek en 1918 describió la dilatación de los lados izquierdo y derecho del corazón, una acción cardiaca lenta y poco activa con una presión arterial normal y un descenso de las ondas P y T del electrocardiograma. Zondek igualmente descubrió que tras el tratamiento con hormona tiroidea se producía un retorno del corazón dilatado a un tamaño cercano al normal, un pulso más rápido sin cambios en la presión sanguínea y un retorno gradual de las ondas P y T a la normalidad. 
   Ocasionalmente, pacientes hipotiroideos graves sin cardiopatía subyacente presentan insuficiencia cardíaca congestiva o bajo gasto cardíaco, ambas patologia se consideran realacionadas con la reducción de las necesidades metabólicas. ypueden ser revertidas con la administración de hormona tiroidea.
  La cardiomegalia no se debe únicamente a la hipertrofia, ya que no desaparecería tan rápidamente con el tratamiento. La disminución de la contractilidad del músculo cardíaco requiere de un alargamiento de las fibras musculares para realizar el trabajo necesario, otro factor es la alteración de la síntesis de miosina. 
   La presión venosa es normal, pero la resistencia periférica está aumentada. El restablecimiento del estado eutiroideo normaliza la resistencia vascular periférica. Los cambios en la resistencia vascular periférica no están relacionados con la adrenomedulina plasmática, pero si que pueden contibuir a la misma la secreción alterada de péptido natriurético auricular y el tono adrenérgico. La rigidez arterial central está aumentada y la presión arterial suele estar también ligeramente aumentada.
   La resistencia arterial central está aumentada en el hipotiroidismo y la presión arterial suele estar ligeramente aumentada si bien es muy variable y cuando hay hipertensión diastólica suele normalizarse tras el tratamiento.
 El corazón en el hipotiroidismo ha sido objeto de gran controversia. El hipotiroidismo puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva o una disminución del gasto cardíaco en relación con las necesidades metabólicas. El examen microscópico revela cambios mixedematosos de las fibras miocárdicas. Puede producirse una lenta dilatación cardiaca bilateral mostrando un descenso de las ondas P y T del electrocardiograma. Al ser corregido el hipotiroides se produce un retorno del corazón dilatado a un tamaño cercano al normal, un pulso más rápido sin cambios en la presión sanguínea y un retorno gradual de las ondas P y T a la normalidad. La fisiopatologia de esta dilatación cardíaca es evidente que no se debe únicamente a la hipertrofia, ya que no desaparecería tan rápidamente con el tratamiento. Se han propuesto otros factores como puede ser una disminución de la contractilidad del músculo cardíaco que requeriría un alargamiento de las fibras musculares para realizar el trabajo necesario. Tambien una alteración de la síntesis de miosina.
   En el mixedema se produce un derrame pericárdico  lo que explica el aumento del diámetro transversal de la sombra del corazón. El derrame tiene, sorprendentemente, poco efecto sobre la cardiodinámica. La presencia de líquido puede reflejarse en el contorno de la presión ventricular derecha, pero el taponamiento, aunque se ha descrito, es poco frecuente. Los derrames de pericardio, pleura y peritoneo son hallazgos frecuentes en el hipotiroidismo. La proteína del derrame puede ser alta o estar en el rango de los trasudados y ocasionalmente tiene un alto contenido en colesterol. Algunos autores ponen en duda que el mixedema por sí solo pueda producir insuficiencia cardiaca congestiva y creen que las anomalías registradas no representan una enfermedad miocárdica, sino un derrame pericárdico.
   Dado que el tratamiento del mixedema restablece el corazón hipotiroideo a la normalidad, aparentemente hay pocos daños estructurales permanentes. Los glucósidos cardíacos no mejoran la función del corazón en el mixedema no complicado. Aunque el fármaco es eficaz si la insuficiencia cardiaca ha sido producida por una enfermedad orgánica coincidente, los pacientes mixedematosos con enfermedad cardiaca coincidente e insuficiencia cardiaca congestiva pueden tolerar mal la digoxina, al igual que la morfina. Esta mala tolerancia probablemente represente un metabolismo retardado, más que una sensibilidad miocárdica al fármaco. La concentración plasmática de digoxina es mayor que en el sujeto normal al mismo nivel de dosis, y se requieren dosis más pequeñas. Cuando el corazón en el mixedema no vuelve a su tamaño normal bajo la administración de hormona tiroidea, la hipertrofia debida a alguna otra enfermedad está presente como complicación. El retorno del tamaño a la normalidad bajo tratamiento es lento y progresivo, requiriendo entre 3 semanas y 10 meses para completarse. Esta disminución de tamaño, al igual que la elevación progresiva de las ondas T, tiene valor diagnóstico.
   En los pacientes hipotiroideos, las catecolaminas plasmáticas son más elevadas que reducidas, a pesar de que el AMP cíclico circulante es más bajo. Esto puede explicarse por una disminución de la generación de AMP cíclico en respuesta a las catecolaminas sólo en determinados tejidos.
   El electrocardiograma revela cambios característicos. La frecuencia es lenta y el voltaje bajo. Las ondas T están aplanadas o invertidas. Se observa desviación del eje, un intervalo P-R aumentado y complejos QRS ensanchados e intervalo QT prolongado, pero estos signos no son diagnósticos de mixedema. El patrón revierte hacia la normalidad con tratamiento, pero el patrón final depende de la presencia o ausencia de enfermedad miocárdica intrínseca. Se han descrito casos raros de bloqueo cardiaco completo complicado por ataques de Adams-Stokes y taquicardia ventricular, con reversión a ritmo sinusal tras el tratamiento con hormona tiroidea.
   Durante el ejercicio pueden observarse cambios similares a los de la cardiopatía isquémica: pueden indicar una anoxia intrínseca más que un estrechamiento orgánico de los vasos coronarios.
   Los cambios en el ECG se han atribuido normalmente a los cambios histológicos en el miocardio. Sin embargo, la extracción de líquido pericárdico puede invertir inmediatamente el patrón hacia la normalidad, lo que sugiere que el derrame puede ser en parte responsable de las anomalía.
   En el hipotiroidsmo los intervalos de tiempo sistólicos están prolongados. Pueden medirse mediante varias técnicas y se han expresado como la relación entre el período de preeyección y el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo o el intervalo entre el inicio del complejo QRS del ECG y el inicio del sonido de Korotkoff. El efecto más evidente de la deficiencia de hormona tiroidea en el corazón es un alargamiento de las características del tiempo sistólico y diastólico precoz. Según lo evaluado por angiografía de equilibrio con radionúclidos, el tiempo hasta el pico de vaciado y el tiempo hasta el pico de llenado son más largos en los pacientes hipotiroideos que en los controles; los intervalos de tiempo están relacionados negativamente con la T4 libre sérica en los pacientes hipotiroideos. La sutil disminución de la relajación activa temprana y la prolongación de la contracción sin cambios importantes en la función sistólica global de los pacientes hipotiroideos es reversible con el tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas.
   Con frecuencia se sugiere que en el hipotiroidismo se produce una aceleración de la aterosclerosis. El hipotiroidismo acelera los cambios ateromatosos cuando éstos se inducen experimentalmente en animales, pero los datos en humanos no son lo suficientemente completos como para justificar esta afirmación. La mayoría de los sujetos mixedematosos sometidos a autopsia presentan aterosclerosis grave, pero también suelen tener 60 años o más. Se observa un aumento de la arteriosclerosis coronaria en pacientes mixedematosos con hipertensión, pero no si son normotensos. No obstante, el perfil aterogénico de los lípidos séricos y el aumento de los niveles de homocisteína en el hipotiroidismo bien podrían contribuir a una mayor prevalencia de aterosclerosis en los pacientes hipotiroideos. Sin embargo, un estudio de seguimiento de 20 años realizado en el Reino Unido no observó una mayor incidencia de cardiopatía isquémica en sujetos con Ac tiroideos o hipotiroidismo. En cambio, otro estudio poblacional de los Países Bajos reveló que el hipotiroidismo subclínico es un factor de riesgo independiente de aterosclerosis aórtica e infarto de miocardio; el riesgo atribuible era comparable al de otros factores de riesgo conocidos de enfermedad coronaria.
   Ocasionalmente se produce angina de pecho en el mixedema en dos tipos de circunstancias. La menos frecuente es aquella en la que la angina o dolor similar a la angina está presente antes del tratamiento. En general, esto indica la presencia de un compromiso arterial coronario significativo, ya que la oxigenación miocárdica es inadecuada a pesar de la reducción del gasto cardíaco y de la utilización de O2. Aunque a veces se produce una mejoría con el tratamiento, éste no debe iniciarse hasta que se haya realizado una evaluación angiográfica de las arterias coronarias (véase más adelante).
   También se ha descrito la aparición de una angina pectoris por primera vez al iniciar el tratamiento, esto indica que el flujo coronario no es el adecuado para reiniciar una función cardiaca normal debido a que hay una lesión cardíaca estructural.
 
   Sistema respiratorio.
   La disnea es una queja frecuente de los pacientes mixedematosos, pero se ha de descartar si realmente está producida por su hipotiroidismo o por otro tipo de dolencia: una insuficiencia cardiaca congestiva de origen no tiroideo, un derrame pleural, anemia, obesidad o enfermedad pulmonar pulmonar previa.
   Si está comprobado que puede producirse una disminución de la capacidad respiratoria máxima, una capacidad de difusión disminuida, una disminución de la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono y un tercio de los casos una disminución del impulso ventilatorio. La respuesta a la hipoxia se recupera rápidamente una semana después del inicio del tratamiento. La gravedad del hipotiroidismo es paralela a la incidencia del deterioro del impulso ventilatorio. La debilidad de los músculos respiratorios también se ha implicado como causa de hipoventilación alveolar.
    Los pacientes con mixedema pueden desarrollar retención de dióxido de carbono, y la narcosis por dióxido de carbono puede ser una causa de coma mixedematoso. Los pacientes mixedematosos están más sujetos a infecciones respiratorias.
   La apnea obstructiva del sueño en el hipotiriodeo está muy bien  documentada. Su prevalencia en el hipotiroidismo en pacientes atendidos por roncopatía simple o síndrome de apnea obstructiva del sueño no es mayor que la observada en la población general y en la mayoría  de los casos la mejoría es escasa (como en un 7% es reversibe) o nula con el tratamiento hormonal sustitutivo del tiroides.
 
   Sistema musculo esquelético.
   En el paciente con hipotiroidismo son frecuentes los síntomas musculares como mialgia, debilidad muscular, rigidez, calambres, y fatiga. En un 38% de los casos hay debilidad en uno o más grupos musculares. Estos síntomas se agravan con la exposición al frío. También son muy frecuentes durante la rápida aparición del hipotiroidismo postquirúrgico y postradioterapia. 
   Estas molestias están producidas por una alteración del metabolismo oxidativo mitocondrial, que se ha comprobado al observarse un aumento de la relación entre fosfato inorgánico y ATP en el músculo en reposo y una disminución importante de la fosfocreatina en el músculo hipotiroideo en trabajo, con una mayor caída del pH intracelular que en los controles. La transición de músculo rápido tipo II a músculo lento tipo II se debe a un aumento de la concentración de fosfato inorgánico en el músculo en reposo. La transición de fibras musculares rápidas de tipo II a fibras lentas de tipo I está implicada en el cambio de la bioenergética muscular, que probablemente es multifactorial.
   En algunos pacientes, la miopatía del hipotiroidismo se asocia a debilidad aunque los músculos estén hipertrofiados. En estos casos los tiempos de contracción y relajación reflejos se prolongan principalmente debido a las alteraciones intrínsecas de la contractilidad muscular y el tiempo de conducción nerviosa también puede estar prolongado. Esta relajación refleja retardada es característica y se ha convertido en una prueba diagnóstica de la función tiroidea, si bien como ocurre con muchas otras pruebas de la función tisular periférica, existe un solapamiento considerable entre los rangos normales y los de hipotiroidismo leve.   El paso que limita la velocidad de relajación muscular es la recaptación de calcio por el retículo sarcoplásmico. En el músculo esquelético, este proceso depende del contenido de calcio ATPasa. Estudios recientes han indicado que la actividad de la ATPasa de calcio de la variedad de contracción rápida (SERCA-1) se reduce notablemente en el hipotiroidismo, y como consecuencia se produce un deterioro de la recaptación de calcio. Esto ocurre a nivel transcripcional, ya que se han identificado elementos de respuesta a la hormona tiroidea en la región flanqueante 5' del gen de la ATPasa cálcica SERCA-1. Por tanto, la reducción de la ATPasa de calcio parece explicar una de las manifestaciones clínicas más evidentes del hipotiroidismo, a saber, el retraso en la relajación de los reflejos tendinosos profundos.
   El el mixedema el electromiograma puede ser normal o mostrar anomalías distintas de las observadas en otras enfermedades musculares como la miotonía.
   Se ha descrito un síndrome en algunos casos de cretinismo y en niños o adultos con hipotiroismo de larga duracion ya mixedematosos. denominado de Kocher-Debré-Sémélaigne, caracterizado por hipertrofia muscular generalizada, acompañada de fatiga fácil y lentitud de movimientos.
   A nivel de las articulaciones los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar muchas manifestaciones, sugestivas de enfermedad reumática: artralgias, rigidez articular, derrames articulares,  pseudogota, síndrome del túnel carpiano y retraso del crecimiento óseo lineal en niños. Por otro lado, los síntomas también pueden sugerir polimialgia reumática o miositis primaria. La similitud de los síntomas del hipotiroidismo con los de la artritis reumatoide o la osteoartritis, especialmente cuando se combinan con las parestesias del hipotiroidismo más grave, debería llevar automáticamente a considerar la posibilidad de hipotiroidismo en cualquier paciente que presente estos síntomas. Por ejemplo, en el 5 al 10 por ciento de los pacientes con síndrome del túnel carpiano, el hipotiroidismo primario puede ser la causa, debido a la acumulación del glucosaminoglicano higroscópico en el espacio intersticial con compresión del nervio mediano.
   En los huesos, aunque el calcio, el fosfato y la densidad ósea suelen ser normales en el hipotiroidismo, existen pruebas de una reducción del recambio óseo y de la resistencia a la acción de la hormona paratiroidea. Así, los niveles séricos de hormona paratiroidea están elevados. Esta es presumiblemente la causa de la elevación de 1a, 25(OH)2-vitamina D3. Los niveles de 25-OH-vitamina D3 son normales. El aumento de la hormona paratiroidea y de la vitamina D aumenta a su vez la absorción de calcio. La reducción de la tasa de filtración glomerular y la disminución del recambio óseo reducen los niveles urinarios de calcio e hidroxiprolina y causan niveles subnormales de fosfatasa alcalina, osteocalcina e IGF-1. La reducción de la fosfatasa alcalina es particularmente importante en los niños, en los que esta enzima está normalmente elevada debido al crecimiento óseo. En los niños, el retraso del crecimiento lineal o la baja estatura son signos bien conocidos que sugieren la posibilidad de hipotiroidismo. Además, es bien sabido que la disgenesia epifisaria y el retraso en la aparición de centros de calcificación son característicos del hipotiroidismo en lactantes y niños.
 
   Sistema gastrointestinal.
   La sintomatologia gastrointestinal que se manifiesta en el hiporioidismo está realcionada con una lentitud generalizada de las funciones del mismo.
   La anorexia, que es común, puede interpretarse razonablemente como el reflejo de una menor necesidad de alimentos.
   El estreñimiento, que está presente con frecuencia, es el resultado de una menor ingesta de alimentos y de la disminución de la actividad peristáltica.
   El vaciado gástrico y el tiempo de tránsito intestinal están prolongados. La distensión gaseosa puede ser un síntoma persistente y molesto. Estos sintomas responde lentamente a la terapia tiroidea. Puede producirse impactación fecal. El síndrome de íleo paralítico puede observarse ocasionalmente y radiograficamente puede evidencarse un megacolon. La absorción intestinal es lenta.
   Aunque dos tercios de los pacientes presentan un aumento de peso, éste es de grado modesto y se debe en gran medida a la acumulación de líquido y no de grasa. Contrariamente a la creencia popular, la obesidad no es una característica del hipotiroidismo.
    En el mixedema, más de la mitad de los casosse produce una aclorhidria completa. Hasta un 25% de los pacientes con mixedema, al igual que los que padecen tiroiditis de Hashimoto, presentan Ac circulantes dirigidos contra las cc parietales gástricas. Este hallazgo explica, al menos en parte, la frecuencia de la aclorhidria y la alteración de la absorción de vitamina B12 que se describen más adelante. Se ha descrito que hasta un 14% de los pacientes con mixedema idiopático presentan anemia perniciosa. Las curvas de tolerancia a la galactosa y a la glucosa muestran un aumento retardado hasta un pico inferior al normal y un retorno retardado al valor basal. La absorción de xilosa está alterada. La ascitis mixedematosa es rara.
   Por lo general, no se observan síntomas o signos de alteración de la función hepática o pancreática exocrina, pero el examen químico puede sugerir la presencia de enfermedad. Los niveles séricos de glutamina-oxalacética transaminasa (GOT), lactato deshidrogenasa (LDH) y CPK están elevados en pacientes con hipotiroidismo. Las enzimas vuelven a la normalidad en 2 a 4 semanas durante el tratamiento. Los niveles de amilasa urinaria pueden estar aumentados. Los niveles de CEA también aumentan y disminuyen con el tratamiento. La motilidad de la vesícula biliar está disminuida, y la vesícula biliar puede aparecer distendida en las imagenes Rx.
 
   Función renal, agua y electrolitos.
   Los pacientes hipotiroideos tienden a beber poca agua y a disminuir la diuresis. No es frecuente encontrar pruebas clínicas de insuficiencia renal, pero el examen de laboratorio puede revelar ciertas desviaciones de la función renal normal; la creatinina sérica se eleva en un 10-20%. Debido a la disminución del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo, el flujo sanguíneo renal disminuye, pero sigue siendo el mismo porcentaje del gasto cardíaco. La tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal efectivo están disminuidos, pero la fracción de filtración es normal o está ligeramente alterada.
   La respuesta a la carga de agua es variable lo que hace que la causa de esta variabilidad haya creado muchas controversias para explicarla. Se desconoce el papel de la hormona antidiurética y de la excreción de solutos en la disminución de la respuesta a la carga de agua. El defecto suele atribuirse a una disminución de la tasa de filtración glomerular, pero en algunos pacientes se han demostrado niveles inadecuadamente altos de vasopresina sérica. La conclusión es que la antiduresis en el hipotiroidismo no se comprende del todo; podría estar implicado un mecanismo puramente renal, independiente de la vasopresina.
   Ocasionalmente, se observa proteinuria mínima. Esta situación podría deberse a una insuficiencia cardíaca congestiva o al aumento de la transudación capilar de proteínas típico del hipotiroidismo.
   El contenido corporal total de Na aumenta. El exceso de Na está presumiblemente unido a mucopolisacáridos extracelulares. A pesar de la reducción del flujo sanguíneo renal y del volumen sanguíneo, la retención de Na probablemente no sea un reflejo de una función renal alterada. De hecho, las cargas de sal suelen excretarse fácilmente y las concentraciones séricas de Na tienden a ser bajas, en contraste con otras situaciones clínicas asociadas a la retención de Na, como la insuficiencia cardíaca congestiva. El síndrome dilucional puede ser consecuencia de una secreción inapropiada de ADH, pero no en todos los pacientes. Así, el síndrome dilucional en el mixedema grave puede deberse a un reajuste del receptor osmolar, que hace que se retenga agua a un nivel inferior de presión osmótica plasmática.
   Los diversos cambios en la función renal pueden no volver a la normalidad al mismo ritmo después del tratamiento. El nivel sérico de ácido úrico es elevado en los hombres hipotiroideos y en las mujeres posmenopáusicas, aparentemente como consecuencia de una disminución del flujo sanguíneo renal característica de la enfermedad. No se han descrito cambios consistentes en los niveles plasmáticos de K. Los niveles totales de magnesio pueden estar elevados y la fracción ligada y la excreción urinaria están reducidas. En algunos pacientes se ha observado una modesta hipocalcemia. El significado de las concentraciones bajas de factor natriurético atrial en el hipotiroidismo no está claro en la actualidad.
   Las concentraciones plasmáticas de homocisteína aumentan en el hipotiroidismo, en relación con niveles más bajos de folato y un aclaramiento de creatinina más bajo en la deficiencia de hormona tiroidea; el restablecimiento del estado eutiroideo disminuye los niveles plasmáticos de homocisteína hasta el rango normal.
 
   DIAGNÓSTICO.