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Indicaciones de amigdalectomía.
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Edad.
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Tamaño.
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Infecciones recurrentes.
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Contraindicaciones de amigdalectomía.
INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA.
Las indicaciones para la amigdalectomía se han mantenido siempre en debate, estando relacionadas a lo largo de los tiempos con los conceptos sobre la función de estos órganos en la fisiología y patología humanas que han ido cambiando con el desarrollo de la ciencia médica. Estos cambios de criterio, a veces nada científicos, suponen un legado de información errónea procedente del pasado que gravita sobre padres y médicos, influyendo considerablemente a la hora de tomar decisiones.
Aunque intervienen en el sistema de defensa inmunitario, las amígdalas palatinas suelen intervenirse quirúrgicamente a causa de su infección crónica, las complicaciones locorregionales que pueden ocasionar (absceso o adenopatía), las complicaciones a distancia (renales, cardíacas y articulares) y los problemas respiratorios que origina su hipertrofia.
En algunos países, los organismos sanitarios públicos han definido con claridad los criterios de indicación de la amigdalectomía. Los procesos infecciosos han ido perdiendo protagonismo como indicación de amigdalectomía a favor de las enfermedades obstructivas de la vía respiratoria superior en el niño. Es verdad que en el pasado, en la era preantibiótica, los criterios infecciosos se utilizaron de una forma exagerada, pero se ha de tener en cuenta que en las épocas en que se empleaban estos criterios no se disponía todavía de las armas farmacológicas de las que hoy se disponen, tanto para la curación como para la prevención de las complicaciones de las infecciones amigdalares, como lo son la glomerulonefritis postestreptocócica y la fiebre reumática con sus complicaciones, siendo una de las más temidas la cardiopatía reumática.
Posteriormente, cuando el uso de los antibióticos estuvo ya plenamente instaurado, siguieron llevándose a cabo amigdalectomías de forma masiva por indicaciones muchas veces peregrinas como pérdida de apetito, retrasos en el crecimiento, etc… llegándose, en EEUU en 1949, a realizar 1’4 millones de amigdalectomías sólo en ese año.
Hoy esto ha cambiado y la amigdalectomía es una práctica razonable, realizada con criterios de indicación. Como guía de las indicaciones quirúrgicas que aquí se exponen, hemos seguido fundamentalmente la del Hospital Infantil de Pittsburgh, dirigida por Paradise y Bluestone, controlado y prospectivo, realizado en 1977, por ser considerado el más importante realizado hasta la fecha al respecto. Es la seguida por la American Acedemy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) por considerar que es la guia que mejor ayuda al ORL a identificar los candidatos para la amigdalectomía. En cada indicación de amigdalectomía se ha de diferenciar las que se consideran indicaciones absolutas o francas y las que se consideran indicaciones relativas o beneficiosas. Las indicaciones calificadas como beneficiosas estan poco validadas con criterios de evidencia.
No obstante todavía hoy en día, la utilidad de esta intervención en sus indicaciones está basada fundamentalmente en la experiencia de los profesionales ya que no tiene evidencia científica que avale su eficacia.
EDAD.
Sólo muy selectivamente alguna de las indicaciones pueden ser aplicadas a niños por debajo de los 3-4 años de edad, o con menos de 12 kg de peso (volumen de sangre un litro), ya que la hemorragia relativa que conlleva la intervención es importante por debajo de esa edad y ese peso. El volumen total de sangre del cuerpo humano no supera a esa edad un litro, por lo que el riesgo de hipovolemia es grande.
La necesidad de lograr un desarrollo adecuado del sistema inmunológico también aconseja no realizar la intervención antes de los tres años.
TAMAÑO.
La obstrucción mecánico-obstructiva fundamentalmente respiratoria que produce la hipertrofia amigdalar ha sido de siempre una de las indicaciones clásicas y persiste ahora más que nunca, suponiendo en el momento actual casi el 90% de las indicaciones de amigdalectomía en el niño. El obstáculo mecánico que puede producir la hipertrofia amigdalar dependerá a su vez del tamaño de la orofaringe/boca del niño. La valoración del tamaño amigdalar se ha de realizar cuando el niño se encuentre con su orofaringe sana y no durante los ataques de FA aguda en que están las amígdalas inflamadas.
Absolutas.
- Los cuadros obstructivos respiratorios de vías altas producidos por hipertrofia del tejido adenoamigdalar, se considera indicación quirúrgica absoluta cuando el grado de hipoventilación llega a producir hipoxia, déficit respiratorio pulmonar crónico, hipertensión pulmonar, o cor pulmonale agudo.
- Apnea obstructiva de sueño. Ante un cuadro de SAOS confirmado polisomnográficamente, si la causa obstructiva reside en la hipertrofia amigdalar o adenoamigdalar, la indicación quirúrgica es absoluta, aunque existan otras causas de SAOS asociadas, como obesidad, déficit de tono muscular, etc.
Como se expone en el tema de las roncopatías (tema 67), si bien el diagnóstico de SAOS exige un estudio de polisomnografía objetivando paradas respiratorias de 10 segundos de duración y por lo menos 30 veces en una noche, en el niño, en la práctica, es suficiente la observación de las pautas de sueño: roncador con apneas, intranquilo, frecuente enuresis y los síntomas clínicos de somnolencia diurna, pobre rendimiento escolar, retraso en el crecimiento, pecho hundido y, en casos extremos, cor pulmonale. La apnea de sueño en los niños puede producir: muerte súbita nocturna, secuelas neurológicas, complicaciones cardíacas (cor pulmonale), deformidades torácicas y de desarrollo (alteración en la secreción de la hormona del crecimiento por perturbación de la estructura del sueño). Otras secuelas de la misma, de menos importancia, son: dificultad escolar, enuresis nocturna y retraso estato-ponderal.
- Alteraciones en la deglución y el habla. La hiperplasia amigdalar y adenoidea pueden interferir en la fase faríngea de la deglución produciendo disfagia para los sólidos. Más raramente llega a interferir con el cierre velofaríngeo, produciendo incluso disfagia para líquidos, caracterizada por el reflujo nasal de líquidos. Este tipo de disfagia suele ir asociada a rinolalia e hiponasalidad. La dificultad deglutoria puede llega a interferir en el estado nutritivo y de desarrollo somático. Esto ocurre en niños con hipertrofia amigdalar y boca anatómicamente pequeña. Se considera indicación de amigdalectomía que puede ser, absoluta o beneficiosa, según el estado de desnutrición, si bien se han de considerar previamente las consecuencias que puede conllevar la formación de un espacio excesivo en la faringe.
- Desarrollo dentofacial anómalo y maloclusión. Se ha postulado que la obstrucción nasal crónica producida por la hipertrofia adenoamigdalar predispone en algunos niños a un desarrollo dentofacial anormal. Ocurre que para compensar la ausencia de paso aéreo nasal, el niño tiene que respirar por la boca manteniéndola entreabierta con la lengua y la mandíbula propulsadas hacia abajo, lo que da lugar a que la cara crezca más en sus dimensiones verticales (cara alargada), aumentando el ángulo gonial. La ausencia de contacto entre el dorso de la lengua y el paladar hace que éste crezca abovedado y estrecho, lo que tiene más tarde como consecuencia una falta de espacio para el crecimiento normal de los dientes. Si bien esta relación entre el síndrome de cara alargada e hipertrofia adenoamigdalar claramente existe, no están bien establecidas las relaciones causa efecto. En tanto no haya estudios más concluyentes al respecto, el ORL debe de examinar la hipertrofia adenoamigdalar en cada caso remitido por el ortodoncista y valorar si hay indicación quirúrgica.
- Neumonías obstructivas o por aspiración.
Beneficiosas:
- Alteraciones de la voz: como se acaba de mencionar, la hipertrofia adenoamigdalar puede producir rinolalia e hiponasalidad. Esta indicación se considera sólo como beneficiosa cuando el trastorno del habla se presenta en niños mayores de 6 años con un marcado timbre de voz faringolaríngeo. Es indicación absoluta cuando se asocia a un trastorno importante de la deglución.
