- Historia clínica.
- Exploración física.
- Respiración fónica.
- Laringoscopia.
HISTORIA CLINICA.
Ante un paciente que aqueja dolencias laríngeas el primer paso es realizar una historia clínica detallada general y específica ORL que ha de orientar al diagnostico. Con respecto a la patología laríngea es necesario que al final de la misma el médico conozca:
- Antecedentes familiares evocadores de patologías hereditarias en particular musculares.
- Antecedentes personales.
- El estado general del paciente, fundamentalmente el neurológico, pulmonar y digestivo. Las medicaciones seguidas que pueda estar tomando el paciente valorando posibles efectos yatrógenos de las mismas sobre la laringe.
- Uso vocal en la vida diaria: profesión y esfuerzos vocales.
- Hábitos perniciosos: tabaco, alcohol, etc.- Historia clínica detallada de sus síntomas: disfonía, disnea u otros síntomas respiratorios, alteraciones en la deglución, disartria u otros síntomas neurológicos.
Los síntomas de disfagia alta y su entorno han de ser interrogados en profundidad pues permiten sospechar qué mecanismos de la deglución están alterados, orientar el diagnóstico y valorar la repercusión funcional y general de estos trastornos. Sobre cada síntoma se ha de interrogar sobre su modo de comienzo, su comportamiento con el esfuerzo deglutorio y su evolución. Algunos síntomas importantes pueden faltar, como por ejemplo la tos reveladora de falsas vías. Se ha de tener en cuenta que algunos síntomas pueden olvidarse o subestimarse por parte del paciente, sobre todo cuando se han ido desarrollando de forma progresiva, como ocurre en algunas enfermedades degenerativas de evolución muy lenta, tal es el caso de algunas miopatías.
Con respecto al interrogatorio del paciente con disfonía se expone ampliamente en el Tema 63.
EXPLORACION FISICA ORL.
Otoscopia y exploración audiológica.
Dentro del examen general físico ORL se ha de realizar una otoscopia para descartar problemas otológicos y en algunos casos se ha de realizar valoración audiométrica. Se ha de recordar que algunos problemas laríngeos tienen su origen en un problema auditivo que impide un buen control del tono de voz.
Rinoscopia.
El estado nasal, como inicio de la vía respiratoria y preparador del aire inspiratorio puede tener su repercusión laringológica. Se han de anotar posibles desviaciones de tabique nasal, hipertrofias de cornetes, características del tropismo de la mucosa y de las secreciones nasales o cualquier otro hallazgo de interés.
Faringoscopía.
Es importante valorar su estado como antesala de la laringe. La exploración de la faringe se expone en el .
Cuello.
Observación de la morfología del cuello. Palpación exhaustiva del mismo y de la glándula tiroidea. En la palpación se buscan fundamentalmente adenopatías por lo que se ha de hacer un exhaustivo recorrido de las cadenas ganglionares.
La laringe es detectable bajo la piel en la cara anterior del cuello a la altura de la nuez. Se ha de comprobar la existencia de craqueo laríngeo producido por el roce de las astas posteriores del CT sobre los cuerpos vertebrales. Si el craqueo es normal incida una ausencia de fijación de los cartílagos que pudiese estar en relación con procesos inflamatorios o, en la mayoría de los casos, tumorales.
En su caso puede ser necesario solicitar alguna prueba complementaria al respecto como imágenes (las diferentes técnicas de imagen laríngea se exponen en la segunda parte de este tema), PAAF, etc.
La exploración del cuello se expone en el Tema 71.
RESPIRACION FONICA.
Es siguiente paso el observar el tipo de respiración fónica que presenta el paciente, por la gran importancia que van a tener en la consecución de una adecuada coordinación fono respiratoria, y por tanto en una emisión cómoda y ágil. En el capítulo primero se exponían los diferentes tipos de respiración fónica, pero se ha de tener en cuenta que estos tipos respiratorios suelen presentarse combinados, o varían según las circunstancias, observándose una tendencia al tipo costal superior en las situaciones de nerviosismo, o tras ejercicios físicos intensos y prolongados.
La evaluación de la coordinación muscular en la respiración fónica, puede realizarse visualmente, observando como se producen los movimientos respiratorios en reposo, hablando, leyendo, realizando inspiraciones y espiraciones de diferente amplitud y con diferente rapidez.
- La respiración costal superior o clavicular no es correcta, ya que la correcta y natural producción de la voz exige la total relajación de hombros y cuello, para permitir el libre juego de las diferentes estructuras anatómicas laríngeas. Por tanto este tipo de respiración es el más inadecuado e insuficiente, tanto para la función respiratoria como para la fonatoria.
- El tipo torácico o intermedio, a pesar de que este tipo respiratorio es frecuentemente usado por gran parte de la población, no es suficiente para las intensas actividades vocales propias de: profesores, actores, cantantes, etc.
- El tipo abdominal o diafragmático no es del todo fisiológico.
- El tipo costo-abdominal es el tipo más fisiológico y más recomendable para la fonación.
LARINGOSCOPIA.
El siguiente paso es la laringoscopia a la que se dedica el capítulo siguiente. Pero antes de realizar la laringoscopia se ha de realizar una percepción auditiva de la voz: escuchar el funcionamiento de la laringe. La voz es algo muy personal y que es un elemento más para identificar a la persona. Este momento de la exploración adquiere aún más importancia cuando se trata de profesionales de la voz o del canto.
En el tema 63 se amplían los conceptos de la exploración laríngea al exponer la exploración foniátrica.
