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Anamnesis.
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Exploración foniátrica.
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Examen foniátrico funcional.
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Valoración erodinámica no instrumental de la fonación.
La voz es el soporte acústico de la palabra, al margen de otras formas de relación, como el lenguaje escrito, o el lenguaje de signos, siendo el elemento más importante en la comunicación interpersonal. Identifica a la persona siendo como una tarjeta de presentación de la persona. En determinadas situaciones refleja el yo más íntimo, individual e irrepetible. En detemrinadas situaciones, cuando la persona se ve influenciada por factores físicos o psíquicos, de forma incosciente revelan la personalidad más profunda de la persona.
Determinar en que medida y proque es patológica una voz en muchos casos no es facil. El estudio clínico de la voz requiere de tiempo y tiene su metodología, siendo sus objetivos el diagnóstico de la lesión, la determinación de la incapacidad causada por la misma y la evaluación de la discapacidad que está provocando en la vida cotidiana del paciente. Este estudio comporta estos tiempos:
- Anamnesis. La patología foniátrica requiere de una anamnesis especial dirigida a los problemas específicos de la voz y una exploración igualmente especial.
- Examen funcional-psicoacústico realizado simplemente mediante la percepción auditiva de la voz. Es una exploración no instrumental.
- Exploración física intrumental del aparato vocal: la exploración laringológica en la patología foniátrica reviste unas características propias que la diferencian un poco de la exploración laringológica tal como se ha expuesto ampliamente en el tema 56.2ª, que trata de la exploración de la laringe.
- Estudio instrumental-acústico de la voz.
En caso de lesión es de sumo interés la determinación de los mecanismos fisiopatológico que han desencadenado la disfonia. El conocimiento de estos mecanismos llevará a establecer un diagnóstico funcional, que además será clave en la planificación de las decisiones terapeúticas.
ANAMNESIS.
El primer contacto con el paciente, oyéndole hablar, ya permite observar el tipo de alteración de voz que presenta y orienta sobre los mecanismos que pueden explicar su alteración de la voz. Ahora bien, se ha de tener en cuenta que es imposible tener un análisis global de la voz, pues para ello habría de realizarse un registro de 24 horas en el contexto de la vida diaria del paciente, pudiendo así valorar las fluctuaciones que la misma experimenta a lo largo del día y ademas los síntomas sensoriales a tener en cuenta y los cuales no pueden ser accesibles a medidas objetivas.
El paciente con disfonía ha de hacer un relato de perturbaciones acústicas vocales. Se aconseja dejar al paciente en un primer contacto relatar de forma espontánea su problema vocal aunque no pueda describir siempre sus quejas con precisión. Acompañanado a la disfonia suele referir además otros síntomas acompañantes: parestesias faríngeas, dolores faríngeos, toses y molestias de todo tipo al hablar o cantar.
Al realizar el interrlogatorio en una consulta foniátrica se puede optar por dejar al paciente relatar de forma espontánea su sintomatología vocal, como acabos de proponer, o bien por realizar preguntas dirigidas. Existe además una tercera opción que consiste en recurrir a un formulario de preguntas o cuestionario que se entrega al paciente para que él mismo lo realice haciendo referencia a su estado y características vocales y sobre el grado de incapacidad que la alteración vocal provoca: es la denominada autoevaluación vocal. Este último método permite apreciar además la diferencia entre la apreciación del médico y la del propio paciente. Existen varios formularios, siendo hoy en día el más difundido el "voice handicap index o índice de incapacidad vocal” (ver Bibliografía), ya que es una ayuda muy simple y apropiada para cuantificar las sensaciones subjetivas respecto al problema vocal.
Estos cuestionarios sirven, además de para tener conocimiento del problema de voz, para ayudar a planificar el tratamiento y para valorar los resultados del mismo. Ahora bien, se ha de tener en cuenta que no hay ninguna forma objetiva de cuantificar el grado de incapacidad que produce una alteración vocal en la vida diaria y profesional de una persona, ni su repercusión emocional.
El cuestionario Voice Handicap Index comprende 30 preguntas validadas, divididas en tres grupos de 0 a 4, y cada grupo, que consta de 10 preguntas que se refieren a aspectos funcionales, a los efecto que el problema vocal supone para las actividades cotidianas, a los emocionales o psicológicos y al aspecto psíquico que es detectable por la percepción de las características de la voz.
Aunque la lista de las preguntas a realizar a un paciente disfónico en un cuestionario previo puede ser muy exhaustiva ha de incluir al menos éstas:
- Alteraciones en las estructuras que participan en la fonación: patología endocrina, intubaciones, cirugía cervical, etc.
- Factores que predisponen a la irritación de la unión aerodigestiva: infecciones ORL, reflujo gastroesofágico, tabaco, alcohol, etc.
- Situaciones de esfuerzo en posición de cierre glótico: tos, deporte, etc.
- Situaciones y factores que han podido precipitar la disfonía al perder el control de la producción vocal: patología auditivas, exposición a ruidos, patologías neuropsiquiátricas, etc.
- Factores que mejoran y empeoran la disfonía.
- Medicaciones habituales del paciente, que pueden provocar sequedad del conducto vocal: antihistamínicos, hipotensores, simpaticomiméticos, parasimpáticolíticos, antidepresivos tricíclicos, etc.
Tras el examen del cuestionario se ha de realizar un interrogatorio dirigido a cerca de la historia de la disfonía que debe incluir estos aspectos:
- Factores desencadenantes de la disfonia en el momento de su aparición.
- Cronología o historía de la disfonia. Muchas veces no es facil, pues en la mayoría de los casos el paciente no sabe precisar cuando comenzó. No obstante se ha de investigar sobre el momento de su aparición, por sus fluctuaciones temporales a diario, semanalmente y a largo plazo. La voz disfónica crónica referida por el paciente que la tiene así desde siempre es sospechosa de lesiones laríngeas orgánicas asociadas.
- Relación de la disfonía con los factores que la empeoran y que la mejoran. Se ha de tener en cuenta que la laringe tiene una capacidad fonatoria definida. Si por los motivos que fueren, la laringe es sometida a un esfuerzo que sobrepasa esta capacidad, su función normal se verá alterada y será el origen de diferentes patologiás funcionales y orgánicas. El esfuerzo vocal: puede tratarse de un sobreesfuerzo puntual (grito, etc), que puede dar origen a lesiones como hemorragias, edemas, pólipos, etc., o bien, estar relacionado su empeoramiento con el abuso vocal. Mejorías relacionadas con la limitación y reposo del habla. Evolución diaria, pudiendo ser el deterioro máximo al final del día (nódulos, edemas, etc), o incluso puede darse el caso de una mejoría conforme avanza el día (situaciones relacionadas con el reflujo laríngeo), etc.
- Utilización de la voz. El siguiente elemento a valorar por anamnesis son las situaciones y circunstancias tanto de abuso vocal como del mal uso vocal. Se ha de interrogar sobre el tipo de actividad que el paciente desarrolla, el número de horas de fonación, el ambiente de trabajo (sequedad ambiental, aire acondicionado, ruido ambiente, etc.) y por sus hábitos fonatorios (gritar, tono de voz elevado, etc) y otros. Todos estos factores deben de ser conocidos tanto desde el punto de vista etiológico, como para elaborar la propuesta terapéutica de la alteración vocal.
- Se ha de investigar sobre otro factor de gran importancia: el reflujo esofágico, conocido como factor favorecedor de múltiples alteraciones vocales. Los síntomas relacionados con el mismo se refieren a la sensación de cuerpo extraño faríngeo y opresión faringolaríngea, sensación puntual de ahogo nocturno, picor laríngeo y necesidad de carraspear para aclarar la voz. El perfil temporal de la sintomatología muestra una mejoría sintomática a lo largo del día. Conviene recordar que la sensación de ardor esofágico puede no estar presente, y que ante la sospecha de que sí lo esté, tras la clínica y la exploración, es obligado adoptar las medidas posturales o farmacológicas oportunas para su prevención.
Este interrogatorio foniátrico debe de situar la disfonia en el contexto del estado general de salud del paciente, evidenciado posible patologías generales asociadas que tendrán su importancia a la hora de plantearse el tratamiento.
EXPLORACIÓN FONIÁTRICA.
Para poder analizar el conjunto de los hechos que participan en la producción de la voz, el examen foníatrico trata de valorar la morfologia del órgano, su funcionalidad y analiza el resultado final de la presión sonora. Esta conlleva tres tiempos:
- Examen físico ORL: comporta el examen laringoscópico tal como se describe en el Tema 56.2ª (videolaringoendoestroboscopia).
- Examen funcional y psicoacústico de la voz en el que se miden los parámetros acústicos y el comportamiento vocal.
- Análisis acústico instrumental de la voz. Se trata en el siguiente capítulo. Hasta principios del siglo XIX, la exploración foniatrita se basa tan sólo en la calidad de la voz y en su funcionamiento, pues no había técnicas con las que observan y medir las funciones de la voz. Actualmente, se dispone de loa medios e instrumental necesario para ello.
EXAMEN FONIATRICO FUNCIONAL NO INSTRUMENTAL.
Una vez realizada la exploración fisica se comienza la exploración funcional de la voz. Diaríamos que esta exploración comienza desde el momento en que el paciente entra en la consulta ya que durnate el interrogatorio ya se ha escuchado la voz del paciente. El examen foniátrico no instrumental de la voz consiste en realizar un estudio de la misma mediante la percepción auditiva por parte del explorador. Esta parte de la exploracion no precisa de medios intrumentales, simplemente se evalua el comportamiento vocal ante diferentes maniobras vocales que ha de realizar el paciente y que permiten hacer una evaluación de la voz anormal para determinar su tratamiento.
Esta parte de la exploración foniátrica consta de dos tiempos: primero se relizan una serie de pruebas de voz y luego se realiza un análisis psicoacústico.
Pruebas de voz.
Consiste en la apreciación subjetiva de las características de la voz emitida por el paciente al realizar diferentes tareas de voz en determinadas condiciiones que va indicando el explorador mientras que se va gravando en un magnetófono.
Analizar las características de la voz puede ser un trabajo arduo por la gran cantidad de parámetros que puede ser necesario valorar. Por ello existen diferentes ejercicios o pruebas de voz que se pueden solicitar del paciente. Normalmente se tiene una bateria de ejercicios predetermianda. Para poder conseguir una buena evaluación clínica los test han de ser variados y han de reproducir diferentes situaciones de la vida diaria.
- Voz conversacional espotánea. La primera prueba consiste en mantener una conversación espontánea amplia sobre su problma de voz. A continuación se ha de realizar la lectura de un texto con voz normal y con voz proyectada o fuerte, como si leyese para un auditorio. Se pude medir la intensidad en dB. Esto nos da ya una idea de las caracteristiscas de la voz del paciente.
- Enumeración proyectada. Se pide al paciente contar hasta 5 o más, como si estuviera dando órdenes, de la siguiente forma: ¡y uno! ¡y dos! ¡y tres!... Esta prueba es especialmente útil para poner de manifiesto el esfuerzo vocal y la falta de proyección en la voz. Proyectar la voz quiere decir que la voz pueda oírse de forma clara, que se puedan entender facilmente las palabras, que el sonido natural de la voz no esté alterado en ningún sentido, tanto a volumen bajo como a volumen alto, todo esto manteniendo una producción vocal sana, libre de tensiones.
- Vocal prolongada. Se pide que sostenga la fonación de la vocal /a/ el mayor tiempo posible y de forma estable. Los factores a analizar son la cualidad, tono, intensidad y estabilidad. La voz puede ser aérea, dando la impresión de una pérdida de aire a través de la glotis. Puede tener cierta ronquera o bien ser constreñida dando la impresión de que la produce una glotis excesivamente cerrada. El tono puede ser excesivamente alto o bajo. Se pueden también identificar fluctuaciones rítmicas o interrupciones y la frecuencia de las mismas. Por último, se debe anotar el tiempo que es capaz de sostener la vocal en segundos como una medida de la eficiencia fonorespiratoria. Se puede considerar una prueba de resistencia como la siguiente.
- Resistencia. Se le pide contar vigorosamente hasta 100 para determinar la capacidad de mantener la fuerza muscular respiratoria, fonatoria, resonadora y de los sistemas de articulación. Se prestará atención al posible deterioro de la fonación, cierre velofaríngeo o defectos articulatorios.
- La voz de llamada es otra modalidad de voz proyectada que se puede valorar. Para ella se solicita al paciente que haga el gesto de llamar a alguien que está a cierta distancia. Por ejemplo: ¡Eh! ¡Eh!.
Análisis psicoacústico subjetivo.
El análisis psicoacústico, o perceptivo, de la voz y éste comienza desde el momento en que el paciente entra en la consulta, sabiendo que una voz normal dependerá de factores culturales y de las circunstancias profesionales en las que el paciente utilice su voz.
Finalmente se evalua la voz cantada. Para los que no son cantantes con una o dos frases de una canción son suficientes. Si el paciente es cantante, profesional o amateur, se le pide que realice una escala y que cante algo acorde a lo que suele hacer.
Un paciente con buena movilidad de las CV podrá toser, así como tener un ataque glótico duro. En caso de debilidad de las cuerdas vocales podrá toser, gracias a las bandas ventriculares, pero el ataque glótico será insuficiente. En caso de parálisis laríngeas, tanto la tos como el ataque glótico están alterados. Cuando se sospeche que la difonía puede tener un origen psíquico, se indica al paciente la realización de maniobras fonatorias que no se relacionen con sus CV, como toser, silbar o mantener la presión subglótica.
Se ha de valoar y anotar también cómo es la actividad vocal en general, asi como todas las alteraciones posicionales de la verticalidad en las diferentes situaciones fonatorias: situación de la cabeza, hundimientos external y torácico, etc.
Finalmente se ha de visualizar el cuello durante la fonación para detectar si los músculos cervicales y especialmente los prelaríngeos presentan algún grado de tensión. Además se puede realizar una suave palpación de los mismos durante la fonación.
Análisis acústico subjetivo.
Debido a las diferencias culturales y sociales es muy difícil definir una voz como normal: el concepto de voz normal con unos criterios absolutos no existe. Hay consenso en aceptar las características generales que debe tener una voz para considerarla normal en su entorno social y cultural:
- La intensidad o volumen debe ser el apropiado: ni tan débil que no pueda oírse en un ambiente sonoro normal, ni tan alto que llame negativamente la atención.
- La flexibilidad debe ser la adecuada: variaciones en el tono y el volumen que permitan expresar sentimientos y emociones.
- El tono fundamental debe ser el adecuado a la edad y al género del individuo.
- Dureza o tensión: este término se refiere a la típica voz constreñida, asociada frecuentemente a la contracción de la musculatura cervical y a un inicio explosivo de la frases con un agotamiento prematuro del aire espirado. Esta cualidad de dureza refleja una gran tensión de la musculatura laríngea durante la fonación, en particular de la supraglotis, y puede ser el origen, en muchas ocasiones, de nódulos laríngeos.
- Sensación de escape aéreo. La percepción de la sensación de voz soplada se relaciona con un defecto del cierre glótico durante la fonación, que puede deberse a una amplia variedad de causas.
- El timbre, debe ser agradable: voz con sonoridad y ausencia de ruidos sobreañadidos. Ronquera o aspereza en la voz. Este calificativo se refiere a la típica voz rasposa, que en la mayoría de las ocasiones identificamos simplemente como disfonia y que traduce una alteración de la vibración de los pliegues vocales de etiología diversa, que abarca situaciones que van desde un defecto de humidifación de los pliegues hasta procesos tumorales de los mismos.
- La resonancia, melodía y entonación.
- Extensión de la voz.
Estas características de la voz se han de valorar en la voz hablada y cantada. Es interesante hacer grabación de la voz en diferentes modalidades, dependiendo del paciente que se trate: voz espontánea, series automáticas, lectura, voz proyectada, voz cantada.
Examen del comportamiento vocal.
Se han de explorar y valorar estas características:
- La verticalidad, la postura, la cintura escapular, la posición de los hombros, de la nuca, del cuello, la ingurgitación yugular si la hay, como es el tono de la musculatura prelaríngea, etc.
- La respiración fonatoria ha de analizarse con detalle: el tipo, modo, frecuencia y grado de los movimientos respiratorios. Adapatación de la respiración a las diferentes situaciones de fonación. Así por ejemplo, la respiración fonatoria abdominal no es sinónimo de que haya una coordinación neumofónica buena. Se ha de practicar una espirometría.
- La coordinación fono-respiratoria, esto es, el tiempo de espiración dividido por el tiempo de fonación. En la mayoría de las disfonias funcionales hay una falta de control costoabdominal del débito respiratorio, así como otros muchos fallos cualitativos en el coordinación de la respiración-produción de la voz.
- El cociente fonatorio: es decir la capacidad vital dividida por el tiempo máximo de fonación.
- El control audio-fonatorio.
- Se examinará la morfología y función de los órganos de articulación de la palabra: maxilar inferior, lengua, velo del paladar, faringe, etc.
- Fatiga vocal. Este término se refiere a las características de la voz: timbre, altura, estabilidad, etc. y a la disminución de la capacidad vocal (extensión, duración del tiempo de la palabra, etc) como consecuencia de la fonación durante un período prolongado o excesivo que, en condiciones normales, suele sobrepasar generalmente los 80 a 100 minutos de habla continuada. Aunque las causas de una fatiga vocal son múltiples se ha de tener en cuenta entre las mismas, además de las estrictamente laríngeas, las que están relacionadas con patología neurológica, musculoesquelética o pulmonar.
Escala GRABS.
Es una escala que se elabora con la valoración subjetiva de los parámetros expuestos. Esta es la escala más utilizada como evaluación de la calidad vocal. Fué propuesta por Hirano en 1989 y luego retomada por Dejonckere en 1996.
Esta escala se creo con el objetivo de intentar mitigar la imprecisión semántica a la hora de evaluar la calidad de la voz, simplificando y aunando criterios. Tiene la ventaja de poder ser utilizada en la práctica clínica cotidiana, aun teniendo en cuenta que puede dar lugar a errores derivados de la subjetividad de la evaluación.
La escala GRABS abarca cinco parámetros y cuatro categorías. Los parámetros se refieren a:
- G (grade): grado global de alteración vocal, o de disfonia.
- R (roughness): importancia de la ronquera y aspereza.
- A (asthenicity): grado de astenia o fatiga vocal.
- B (breathiness): sensación de voz aérea, reflejando su caracter soplado o velado.
- S (strain): evalua el grado de tensión, constreñimiento o dureza.
Las categorías para cada parámetro van de 0 a 3, donde 0 representa la normalidad y 3 representa la mayor alteración.
Esta escala no contempla determinadas características importantes como: cambios en la altura tonal media, bitonalidad, espasmos, temblor vocal y golpes vocales.
VALORACION AERODINAMICA NO INSTRUMENTAL DE LA FONACION.
En el acto de la fonación interviene un flujo aéreo generado por los pulmones en espiración: flujo que se encuentra, en el nivel glótico, con una resistencia vinculada a la eddución de las cuerdas vocales. Como resultado de la interacción entre la columna aérea con la resistencia que le oponen las CV, éstas entran en vibración produciéndose una serie de impulsos de presión que afectan a las moléculas de aire existentes en el aparato vocal, haciendo que éstas oscilen, compresión y rarefacción. El grado de resistencia de la CV determina la cantidad de presión que es necesaria para iniciar y mantener la acción vibratoria. Esta resistencia puede ser alterada modificando la tensión cordal, el grado de aducción, la participación de las estructuras supraglóticas, etc.
En la consulta de voz, se ha de realizar una valoración del flujo aéreo de la forma más objetivamente posible, mediante el tiempo máximo de fonación y mediante el incide s/e, lo cual se puede realizar sin necesidad de un soporte técnico. Esta valoración de los flujos aéreos y presiones de la columna aérea, mostrará que estan alterados en las diversas condiciones patológicas.
Existe además una valoración de la aerodinámica vocal más avanzada mediante aparatología que se realiza en los laboratorios de voz que se expone en capítulo siguiente.
Tiempo máximo de fonación.
Se define como el mayor tiempo que un paciente es capaz de mantener, tras una inspiración profunda, el sonido vocálico emitido a un tono e intensidad cómodos. Generalmente se realiza la prueba tres veces y se toma el tiempo mayor. Esta prueba nos proporciona información sobre la integridad glótica, el apoyo respiratorio o ambas cosas. Valores normales: varones de 25-35 segundos, mujeres de 15-25 segundos. En general, un tiempo inferior a 10 seg indica un uso inadecuado del aire a nivel glótico, siempre que la función pulmonar sea normal.
Indice s/e o cociente fonorrespiratorio.
Este índice relaciona las funciones pulmonares y laríngea. Se basa en el hecho de que los individuos normales son capaces de sostener la emisión de una vocal durante un tiempo igual o levemente inferior al mantenido durante la emisíón del fonema sordo s, emisión que se efectúa con la glotis abierta, pasando el aire entre los diente y modulándolo con la lengua. El valor normal del índice es cercano a 1, si es mayor de 1.4 es patológico e indicativo de un cierre laríngeo defectuoso.
En los pacientes disfónicos, el tiempo de emisión de la vocal está más o menos reducido, por lo que el valor del cociente s/e aumenta. De esta forma, los valores superiores a 1´5 se relacionan con defectos de cierre glótico provocados por diferentes lesiones que, a causa del escape aéreo glótico, provocan un menor tiempo de emisión vocálica.
