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- Dr. Javier Lafarga Vazquez.
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La sinusitis fúngica alérgica (SFA) es una entidad clínica descrita recientemente que ha adquirido una importancia creciente como causa de sinusitis crónica.
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Consiste en una enfermedad sinusal benigna no invasiva que está en relación con una reacción de hipersensibilidad a antígenos fúngicos.
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Fue descrita inicialmente hace más de una década por Millar y Lamb y se denominó "Aspergilosis sinusal alérgica" por la similitud histopatológica con la Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Estudios posteriores han demostrado que la mayoría de casos con esta entidad clínica eran causados por especies distintas a Aspergillus, por lo que actualmente a esta entidad se le denomina "sinusitis fúngica alérgica".(SFA).
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Habitualmente se reconocen cuatro tipos de sinusitis fúngica, cada una de ellas con una presentación clínica y tratamiento específicos:
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- Sinusitis fúngica invasiva aguda o fulminante. Afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos y presenta un curso rápidamente progresivo con evolución fatal en la mayoría de las ocasiones. El tratamiento consiste en la limpieza quirúrgica asociado a tratamiento antifúngico intravenoso.
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- Sinusitis fúngica invasiva crónica. Afecta primariamente a personas inmunocompetentes en las que el hongo prolifera en la cavidad sinusal y penetra en la membrana mucosa de los senos afectados. El tratamiento es la evacuación quirúrgica y agentes antifúngicos.
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- Micetoma o "pelota de hongos". Se presentan en huéspedes inmunocompetentes y no atópicos, sin penetrar o invadir la mucosa sinusal. Los pacientes tienen pocos o ningún síntoma y el tratamiento consiste en su evacuación quirúrgica.
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- Sinusitis fúngica alérgica.(SFA). Es la entidad de más reciente descripción en la que el hongo coloniza el seno de un paciente atópico e inmunocompetente y actúa como alergeno desencadenando una respuesta inmunitaria.
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Tabla 1. Diferentes formas de enfermedad sinusal fúngica.
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No invasivas Atópico hiperinmune
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SFA
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Micetoma
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Normal
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Invasivas
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Crónica
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Aguda o fulminante Inmunocomprometido
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INCIDENCIA
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Representa aproximadamente un 6 a 8% de todas las sinusitis crónicas que requieren cirugía. Esta incidencia puede tener variaciones geográficas.
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MICOLOGIA
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La mayoría de pacientes con SFA están asociados a moldes de dematiaceous en su mucina alérgica o en los cultivos para hongos. (Bipolaris, Curvularia, Alternaria, Exserohilum). Las especies de Aspergillus representan algunos casos de SFA, pero no la mayoría. Los primeros casos publicados de SFA no incluían la identificación mediante cultivo del agente causal. Estas especies son indistinguibles morfológicamente en el estudio histológico, por lo que muchos de los casos antiguos en los que se implicó a Aspergillus podían incluir otras especies de hongos.
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Está por determinar si hay variaciones geográficas respecto a los agentes fúngicos asociados con SFA.
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 HISTOPATOLOGIA.
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La exploración endoscópica demuestra un moco extremadamente espeso de coloración que va del amarillo al verde o marrón. Estas concreciones fúngicas deben ser remitidas a Anatomía Patológica para tinción para hongos y a Microbiología para cultivos para hongos, aerobios y anaerobios.
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Los hallazgos histopatológicos con microscopía óptica en la ABPA y la SFA son idénticos. Ambas entidades muestran una mucina alérgica que contiene depósitos de eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden dispersos (productos de degradación de los eosinófilos). Pueden apreciarse hifas con tinciones de Hematoxilina-eosina, pero se observan mejor con la tinción de Gomori. A diferencia de los micetomas en los que los elementos fúngicos dominan la histología, las hifas en la SFA son escasas.
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El patólogo debe ser conocedor del diagnóstico de presunción de SFA para examinar detalladamente la muestra en busca de invasión mucosa u ósea lo que excluiría el diagnóstico de SFA e iría a favor de una sinusitis fúngica invasiva. Si se observa mucina alérgica con hifas y no hay evidencia de invasión de la mucosa sinusal se puede concluir el diagnóstico de SFA.
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Para identificar el agente fúngico causante debe realizarse un cultivo para hongos, debido a la similitud morfológica de los distintos hongos en los preparados histológicos. Sin embargo en la actualidad la identificación del agente fúngico causante de SFA no tiene implicaciones en el tratamiento ni en el pronóstico de la enfermedad.
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INMUNOPATOGENIA.
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La presencia de Ac IgG e IgE contra el agente fúngico causal se ha observado desde hace tiempo en la ABPA. Como la mayoría de los casos son debidos a especies de Aspergillus las pruebas serológicas para detección de Ig específicas frente a Aspergillus están comercialmente disponibles. En el caso de la SFA la mayoría de los agentes fúngicos implicados son dematiaceous y las pruebas de detección de Ig específicas no están disponibles comercialmente. Por lo tanto hay pocos datos respecto a los Ac IgG e IgE específicos frente a los agentes fúngicos de la SFA, aunque los estudios existentes confirman los hallazgos del modelo pulmonar de la ABPA, indican que es una entidad con Ac IgG e IgE frente al agente fúngico específico.
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Sobre la base de los hallazgos y teorías con respecto al modelo pulmonar de la ABPA, se cree que la SFA (copia de la ABPA que se manifiesta en los senos) representa respuestas de hipersensibilidad tipo I y tipo III de Gell y Coombs.
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Aún hay controversia entre el papel de la hipersensibilidad frente a la infección en la patogenia de la SFA.
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Las evidencias que respaldan una causa alérgica incluyen:
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- El cuadro clínico de sinusitis crónica en pacientes jóvenes inmunocompetentes y atópicos.
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- La presencia de mucina alérgica en la histopatología.
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- La ausencia de evidencia histológica de invasión.
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- La ausencia de progresión clínica a infección.
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- Las evidencias serológicas y de pruebas cutáneas de hipersensibilidad mediada por IgE.
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- La presencia de IgG y anticuerpos precipitantes frente a antígenos fúngicos.
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Los factores predisponentes son:
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- Huesped atópico.
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- La carga ambiental del hongo.
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- Condiciones anatómicas locales como desviación septal, poliposis masiva u obstrucción del complejo ostiomeatal.
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Un proceso sinusal patológico inicial puede provocar estasis de secreciones . La mala ventilación provoca un contacto prolongado de los antígenos fúngicos inhalados con la mucosa. Una respuesta de hipersensibilidad combinada tipo I y tipo III conduce a edema e inflamación de la mucosa con la consiguiente obstrucción del drenaje sinusal y estasis, lo que completa el ciclo.
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Mientras el proceso de la SFA está activo existe eosinofilia y niveles elevados de IgE total en suero.
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Tabla 2. Pruebas inmunológicas ante sospecha de SFA.
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1. Recuento total de eosinófilos.
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2. IgE total en suero.
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3. IgE específica frente a antígenos fúngicos.
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4. IgG específica frente a antígenos fúngicos.(si está disponible).
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5. Anticuerpos precipitantes. (si está disponible).
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 PRESENTACION CLINICA.
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La SFA ocurre normalmente en adolescentes o adultos jóvenes, siendo muy rara en menores de 10 años. No hay predominio de sexo. Un tercio de pacientes son asmáticos, todos son atópicos, todos tienen pólipos nasales, la mayoría presentan síntomas de sinusitis crónica de años de evolución y han sufrido múltiples cirugías sinusales.
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No hay hipersensibilidad al AAS. En procesos de larga evolución puede haber proptosis, diplopia, e invasión intracraneal, sobre todo en pacientes pediátricos.
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El diagnóstico de SFA debe considerarse cuando en una endoscopia nasal se observa, debajo de los pólipos, anidando en las cavidades de los senos, un moco increíblemente espeso y viscoso que es evacuado con dificultad. Es en esta mucina espesa donde se encuentran los característicos cristales de Charcot-Leyden y las hifas en el estudio histopatológico.
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Bent y Kuhn han definido los criterios necesarios para el diagnóstico de SFA:
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- Hipersensibilidad tipo I confirmada por la historia, pruebas cutáneas o serológicas.
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- Poliposis nasal.
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- Signos característicos en la TC.
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- Evidencia histológica de mucina eosinofílica sin invasión fúngica de los tejidos sinusales.
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- Tinción o cultivo positivos para hongos en el material obtenido por cirugía del contenido del seno.
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· la erosión ósea no implica patología invasiva.
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· no es necesario un cultivo positivo para hongos para confirmar el diagnóstico.
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· el predominio unilateral, una historia de asma, los cristales de Charcot-Leyden y la eosinofilia periférica, corroboran el diagnóstico aunque no siempre están presentes.
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 HALLAZGOS RADIOLÓGICOS.
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La SFA es una entidad crónica con crecimiento lento por lo que la deformación ósea e incluso la erosión ósea no son raras. Sin embargo, la erosión ósea radiológica no debe ser interpretada como invasión. Sabemos que los pólipos nasales de larga evolución así como los mucoceles son capaces de producir remodelación ósea e incluso erosión ósea. La SFA puede hacer lo mismo y el hecho de que el hueso esté erosionado no significa que haya invasión fúngica, si no hay evidencia de invasión histológica. Se desconoce si esta remodelación o erosión ósea es debida a fenómenos de presión mecánica o a la producción de enzimas destructoras de hueso producidas por el hongo.
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Además de la erosión ósea, la presencia de masas hiperdensas en el interior de las cavidades sinusales opacificadas en la TC es característica de la SFA. Unas densidades heterogéneas en un seno opacificado debe hacer sospechar una SFA.
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La RM en T1 muestra una imagen isointensa o ligeramente hipointensa, mientras que en T2 muestra una marcada hipointensidad con frecuencia negra. Sin la información proporcionada por las imágenes T1 de una clara opacificación, las imágenes T2 pueden llevar a confusión mostrando una imagen de aireación en los senos. Este patrón de imagen se cree que es debido a los altos niveles de magnesio, manganeso y hierro de la mucina infectada por hongos.
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TRATAMIENTO.
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El tratamiento de elección para la SFA actualmente consiste en la cirugía endoscópica sinusal con desbridamiento de la mucina impactada y aireación de los senos afectados.
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Sin embargo, incluso con el mejor tratamiento quirúrgico, es poco probable que puedan ser eliminadas todas las hifas y esporas de forma completa. Por tanto debería emplearse un tratamiento médico asociado.
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La mayoría de autores aconsejan el empleo de corticosteroides sistémicos postoperatorios aunque otros recomiendan reservarlos para casos difíciles o recurrentes. Los esteroides producen una disminución de la respuesta inflamatoria, con disminución del edema y de la formación de pólipos.
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Kupferberg et al aconsejan la siguiente pauta con prednisona oral para un paciente varón de 70 kg.: 40 mg. durante 4 días, 30 mg durante otros 4 días, seguidos de 20 mg diarios hasta la primera visita al mes. La dosis entonces se ajustará basándose en el estadio endoscópico (según un sistema de estadiaje basado en los hallazgos endoscópicos. Tabla 3) manteniendo la mínima dosis necesaria para conseguir un estadio 0. Dosis menores de 15 mg diarios suelen conducir a recurrencias. Hasta el momento actual de nuestros conocimientos no sabemos cual es la duración adecuada del tratamiento con corticoides.
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Kuhn propone el siguiente protocolo para el tratamiento postoperatorio con corticoides:
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40 mg diarios durante 4 días, 30 mg diarios otros 4 días, 20 mg diarios durante 1 mes, luego 0.2 mg/kg/día durante 4 meses de estadio endoscópico 0 y finalmente 0.1 mg/kg/día durante 2 meses, incluyendo el uso de corticoides nasales.
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Los corticoides nasales se emplean a dosis 3 veces superiores a las empleadas en la rinitis alérgica, manteniéndolos durante un año después de haber suspendido el tratamiento con prednisona oral.
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 Se realiza una endoscopia mensual durante 6 meses tras suspender la prednisona oral, luego cada dos meses durante 2 años y finalmente cada 3 meses.
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Los signos endoscópicos de recurrencia son:
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Edema de la mucosa
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Mucina alérgica.
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Edema polipoideo.
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Pólipos.
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Restos de material fúngico.
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Los pacientes que reciben corticoides sistémicos postoperatoriamente tienen menos enfermedad objetivada endoscópicamente, sin embargo al suspender los esteroides se ha visto que la enfermedad reaparece, lo que indica que los corticoides no son curativos.
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Tabla 3. Sistema de estadiaje endoscópico.
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Estadio Criterio
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0 No evidencia de enfermedad
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1 Mucosa edematosa/mucina alérgica
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2 Mucosa polipoidea/mucina alérgica
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3 Polipos y restos fúngicos
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Los esteroides nasales inhalados son el pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes con poliposis nasal y son ampliamente empleados en los pacientes con SFA para prevenir las recurrencias de la enfermedad. La duración y la efectividad del empleo de esteroides inhalados en la SFA no ha sido bien estudiado, sin embargo se emplean de forma casi universal en el manejo postoperatorio de la SFA.
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Un seguimiento endoscópico postoperatorio estrecho es muy importante dada la clara tendencia a la recurrencia del proceso, ya sea debido a la extirpación incompleta de la mucina alérgica o bien a una reinfección en un paciente atópico en el que persiste la fisiopatología subyacente que condujo a una SFA en un principio. Una recurrencia detectada durante el seguimiento puede controlarse con limpiezas endoscópicas en la consulta y el tratamiento con corticoides sistémicos asociado. Los pacientes deberían someterse a una endoscopia nasal cada 4 a 6 semanas en busca de recurrencias. El estadiaje endoscópico parece ser el sistema más útil para ajustar la dosis de corticoides, ver la respuesta de la mucosa al tratamiento médico y valorar la necesidad de una nueva cirugía endoscópica.
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Los estudios de laboratorio útiles en el seguimiento incluyen la determinación de las IgE totales y las específicas para hongos. Una elevación significativa de los niveles de IgE total en suero sugerirían una recurrencia de la SFA. Tanto la eosinofilia como los niveles de IgE total en suero se normalizan tras un tratamiento efectivo, por lo que estas determinaciones se pueden emplear para el seguimiento evolutivo de la enfermedad.
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PAPEL DE LOS ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS.
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El único estudio que ha evaluado de forma objetiva el efecto de los antifúngicos sistémicos fué realizado en la manifestación pulmonar de esta enfermedad (ABPA) describiendo 6 pacientes tratados con Itraconazol administrando 200mg/12h durante 1 a 6 meses, observando que los pacientes que recibían Itraconazole durante al menos 2 meses presentaban una disminución de los niveles de IgE total y las necesidades de prednisona se reducían a la mitad.
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Rains aportó 68 pacientes tratados con CENS, Itraconazole postoperatorio y corticoides sistémicos observando un 100% de mejoría subjetiva pero una tasa de recurrencia del 50%. La dosis de Itraconazole empleada fue 200mg/12h durante 1 mes, seguido por 300mg diarios durante 1 mes y posteriormente 200 mg diarios 1 mes más.
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Sin evidencia de que el tratamiento antifúngico sea efectivo, deben sopesarse los riesgos y los beneficios de emplear drogas potencialmente tóxicas en una enfermedad que no amenaza la vida del paciente. No existe ninguna razón para el empleo de antifúngicos tóxicos como la Anfotericina B para tratar sinusitis fúngicas no invasivas. La SFA es un proceso alérgico causado por antígenos fúngicos más que una verdadera infección, por lo tanto cualquier droga antifúngica será inefectiva a menos que se secrete en el moco del seno.
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Las irrigaciones con soluciones de antifúngicos tópicos podrían tener un papel eliminando antígenos fúngicos residuales, pero no hay datos disponibles respecto a su empleo clínico.
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El Itraconazol, un agente antifúngico de administración oral moderadamente benigno, puede tener alguna utilidad en el manejo de la SFA asociada a Aspergillus, sin embargo su eficacia en SFA debida a dematiaceous no ha sido bien estudiada.
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El fluconazol tiene muy poca actividad frente a hongos dematiaceous o especies de Aspergillus.
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La Anfotericina B es un antifúngico tóxico que no se absorbe oralmente y debe ser administrado vía intravenosa. Es frecuentemente nefrotóxico y muchas veces inefectivo frente a hongos dematiaceous y Aspergillus.
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PAPEL DE LA INMUNOTERAPIA.
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Los últimos estudios realizados por Marbry et al indican que la IT postoperatoria con antígenos fúngicos es beneficiosa en el tratamiento de la SFA proporcionando una disminución de las recurrencias y de la necesidad del empleo de corticoides sistémicos.
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Se inicia 1 mes después de la cirugía y se incluyen los antígenos fúngicos basándose en los resultados de las pruebas intradérmicas frente a los distintos antígenos.
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La IT no se ha mostrado beneficiosa o incluso ha empeorado a los pacientes que no se han sometido previamente a la extirpación quirúrgica. Esto puede estar en relación con el problema teórico que planteó Ferguson de que tratándose la SFA de una enfermedad con niveles elevados de IgG e IgE específicos, la IT podría potencialmente empeorar la enfermedad.
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Kuhn plantea una serie de problemas en relación con la IT:
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- Debe ser identificado el hongo causante del problema del paciente.
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- No están disponibles los antígenos para todos los hongos, siendo necesario el empleo de antígenos fúngicos similares.
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- La IT parece que sólo controla pero no elimina la enfermedad en algunos pacientes.
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- No sabemos si la enfermedad recurrirá tras finalizar la IT.
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CONCLUSIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO.
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El tratamiento habitual para la SFA es la extirpación quirúrgica conservadora, normalmente con técnicas endoscópicas. Sin embargo, sin una terapia adyuvante la recurrencia del proceso es la regla.
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La terapia adyuvante más antigua fue el empleo de corticoides sistémicos. Su empleo parece que proporciona una mejoría objetiva en las tasas de recurrencia. Sin embargo la morbilidad del empleo de corticoides a largo plazo es significativa, por lo que no deberían emplearse tratamientos con corticoides a largo plazo a la ligera para enfermedades que no amenazan la vida del paciente.
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Marbry et al, han demostrado en estudios prospectivos que la inmunoterapia (IT) proporciona mejorías significativas, sin observar ningúna recurrencia entre los pacientes que recibieron IT tras haber sido sometidos a cirugía después de tres años de seguimiento y sin que ningún paciente tratado con IT precisara corticoides sistémicos.
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El tratamiento con antifúngicos sistémicos requiere nuevos estudios para poder llegar a conclusiones. Lo que está fuera de toda duda es que drogas antifúngicas con la morbilidad que presenta el empleo sistémico de la Anfotericina B deben ser evitadas, sobre todo cuando no hay evidencia de su eficacia. La droga antifúngica más prometedora para futuros estudios es el Itraconazole, pero su eficacia en esta enfermedad ha sido poco estudiada hasta el momento.
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Por tanto, los pacientes con SFA deberían someterse a la extirpación quirúrgica de las lesiones, empleando normalmente técnicas endoscópicas conservadoras. Lavados con fisiológico y limpiezas endoscópicas periódicas en el postoperatorio. Corticoides sistémicos perioperatorios mientras se produce la cicatrización y antes de empezar con la IT. La inmunoterapia debería iniciarse 1 mes después de la cirugía incluyendo todos los antígenos fúngicos y no fúngicos frente a los que se haya demostrado ser alérgico.
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RESUMEN.
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La SFA es una sinusitis descrita recientemente que supone el 7% de todas las sinusitis crónicas que precisan cirugía.
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El diagnóstico puede sospecharse en el paciente atópico con pólipos nasales que ha sido sometido a múltiples cirugías sinusales.
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Es muy importante reconocer la SFA y diferenciarla de una sinusitis crónica bacteriana y otras formas de sinusitis fúngica por que el tratamiento y el pronóstico de estos procesos varían significativamente.
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La radiología con erosión ósea y heterogeneidad de los tejidos blandos es sugestiva de SFA.
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El diagnóstico se basa en la demostración de los hallazgos histopatológicos característicos, incluyendo elementos fúngicos.
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Los cultivos para hongos son necesarios para la identificación definitiva del organismo causal, aunque no tiene implicaciones en el tratamiento.
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El tratamiento consiste en la evacuación quirúrgica completa de la mucina alérgica asociado a corticoides sistémicos y, si está disponible, inmunoterapia(IT). En la mayoría de los casos no se recomiendan los agentes antifúngicos sistémicos.
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La recurrencia o la reinfección es frecuente por lo que es necesario un seguimiento estrecho.
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Los parámetros de laboratorio alterados (niveles séricos de IgE, eosinófilos) se normalizan con el tratamiento adecuado. Los niveles de IgE pueden monitorizarse para seguir el curso de la enfermedad.
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El pronóstico a corto plazo es bueno, pero paciente y médico deben comprender que, con los tratamientos actuales, se trata de una enfermedad crónica.
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