10.2ª.03 CLINICA Y EXPLORACIÓN DE LA OTITIS MEDIA SEROMUCOSA.

 
 
  • Cuadro clínico.
  • Pruebas complementarias.
   
   CUADRO CLÍNICO.
   El cuadro clínico de este proceso se puede presentar de diferentes formas.
   De forma insidiosa, sin  sintomatología aguda, como podría ser otalgia, otorrea o fiebre, en general aparece en un niño con antecedentes de afecciones rinofaringeas víricas frecuentes o con obstrucción nasal casi constante y con rinorrea frecuente.
   En el lactante generalmente no presenta síntomas, pero en algunos casos puede haber en forma leve y esporádica, fiebre y otalgia. La otalgia puede ceder con analgésicos comunes, a diferencia del dolor de la OMA, en que le cuesta controlar el dolor o éste no cede.
   En los niños se manifiesta por:
   -  Leves otalgias.
   -  Hipoacusia leve. Suele ser de instauración insidiosa, pasando generalmente desapercibida o bien es sospechada por sus padres, o descubierta en un screening escolar de niños sanos. Lo más frecuente es que los padres señalan que el niño levanta el volumen de la TV, contesta diciendo ¿qué?, parece a veces no escuchar, se muestra distraído o ausente. Puede ser observada con fluctuaciones en el tiempo. En la exploración se comprobará que la hipoacusia es de transmisión, uni o bilateral, es el síntoma esencial. Este pude ser el único síntoma detectable.
   -  El niño se toca el oído, como si quisiera sacarse algo de él debido a la sensación de cuerpo extraño, de taponamiento o de plenitud de oído.
   -  En niños mayorcitos pueden referir que oyen ruidos al tragar, al deglutir o bostezar.
   -  Esta patología aparecen sobre todo en relación con infecciones de la VRS o con el brote de las piezas dentarias. Es muy frecuente esta última asociación.
   El niño mayor y el adulto refieren hipoacusia de intensidad variable en el tiempo e incluso que puede variar en función de la posición de la cabeza por el desplazamiento del líquido en las cavidades del oído y se suele acompañar de sensación de taponamiento, autofonia y acúfenos de intensidad débil y tono grave. Es muy frecuente que no asocie ninguna otra sintomatología.
   La hipoacusia es de transmisión y está producida por la acumulación liquida en el oído medio, que origina una disminución de la movilidad timpánica. La hipoacusia puede evolucionar durante mucho tiempo, puede ser fluctuante, incluso variar de un día a otro y en el niño si persiste puede causar retraso escolar y en el lenguaje. Esta hipoacusia muchas veces no es referida por el niño sino que son sus padres o los profesores quien alertan de la misma. La pérdida, tanto en el niño como en el adulto, es menor de 30 dB en el 95 % de los casos.
   El adulto y, a veces, también niño refieren además sensación de plenitud en el oído, acúfenos graves y autofonía muy molesta. La autofonía llega a producir un atontamiento de cabeza.
   Más raramente vértigo y excepcionalmente PF.

 

                                                     

   EXPLORACIÓN FÍSICA.

   Dentro de la exploración física general ORL a realizar ante la sospecha de esta patología, caven destacar dos exploraciones fundamentales:

                                          

   ▪    Otoscopia.

   Los cambios de la membrana timpánica a la otoscopia son muy variables dependiendo de del tipo de serosidad y de la fase evolutiva del proceso, pudiendo aparecer desde un tímpano normal a un timpano seriamente alterado y desestructurado. Se aconseja realizar otomicroscopía ya que puede haber pequeñas alteraciones timpánicas difíciles de ver a la otoscopia convencional o el otoscopio a pilas. Así, se ha comunicado que puede existir una OMS con tímpano normal, y sin poner esto en duda, a medida que aumenta la experiencia del otólogo en practicar la otomicroscopia cada vez encuentra menos tímpanos normales en la OMS.

    Para sistematizar un poco en la OMS se pueden encontrar a la exploración otomicroscópica estas situaciones:

   -    Hipoventilación tubárica: esta situación se corresponde a estadios iniciales de bloqueo tubárico, que pueden remitir espontáneamente o ir evolucionando desfavorablemente. La membrana timpánica está retraída, simula un acortamiento del mango del martillo al estar éste hundido hacia el promontorio, la transparencia es casi normal y no se visualiza contenido en la caja, simplemente se ha producido una reabsorción del aire. La otoscopia neumática a presiones positivas desplaza escasamente el sistema tímpano-osicular, mientras que a presiones negativas llega en muchos casos a restablecer la posición del tímpano.

   -    Si el cuadro sigue evolucionando, se produce una hiperemia e infiltrado de la membrana timpánica, con depresión de ésta y formación de derrame: si es seroso altera el color del tímpano dándole un aspecto amarillento o ambarino y a su través aún pueden apreciarse los relieves óseos de las estructuras del oído medio. El derrame puede ocupar solo parcialmente la caja observándose en tímpanos transparentes imágenes de nivel hidroaéreo, inicialmente poco visible, o bien el derrame comparte el espacio con el gas formando burbujas. La otoscopia neumática permite evidenciar el grado de movilidad timpánica que puede estar desde bastante bien conservada hasta abolida, lógicamente cuanto más lleno esté el oído medio de derrame menor será la movilidad timpánica durante la otoscopia neumática.

   Si el derrame es ya seromucoso o mucoso completo por aumento de la viscosidad del contenido puede aparecer un abombamiento o protrusión de la membrana y su coloración puede ser desde blanco amarillenta hasta rojiza según predominen los fenómenos inflamatorios y por tanto según la vascularización. En este estado de la evolución ya no se aprecian burbujas o niveles hidroaéreos. En otras ocasiones los derrames mucosos, su suelen asociar a un engrosamiento timpánico y muestran un tímpano más opaco. En estadios más evolucionados el color puede virar hacia el azul que es un signo  de extravasación por hipopresión lo que pigmenta el moco y facilita el diagnóstico (tímpano azul). La otoscopia neumática no moviliza la membrana al variar las presiones debido a la incompresibilidad de los líquidos.

   Las formas crónicas muestran una secreción espesa y abundante con una consistencia de pegamento estando la movilidad timpánica abolida.

   -    Grado de afectación de la mucosa. Las formas iniciales y leves cursan con derrame seroso y escasa afectación de la mucosa del oído medio y es por ello que al no haber engrosamiento de la capa mucosa del tímpano conservan relativamente traslucido el tímpano a la otoscopia. Cuando hay una metaplasia de la mucosa el tímpano se opacifica por engrosamiento de su capa mucosa y por acúmulo de derrame presentando un tono mate y opaco difuminándose el contorno del mango del martillo.

   -    Estado de la membrana timpánica. Esta puede aparecer engrosada, pero con más frecuencia aparece retraída en mayor o menor grado, pudiendo estar adelgazada.

   En general puede afirmarse que en las formas recientes el tímpno aparece abombado hacia afuera y en las formas antiguas retraído.

   Evolución final en las formas crónicas es la formación de bolsas de retraccion timpánica e incluso a la atelectasias completas que se han formado por la progresiva aspiración. Esto es el estado de otitis adhesiva que puede dejar como secuela una OMS, reflejando la gravedad que puede llegar a alcanzar este proceso.

                                              

   ▪    Exploración con el otoscopio neumático de Siegle.

   Al realizar el neumomasaje muestra una disminución o una abolición total de la movilidad del tímpano. Especial interés tiene la valoración del grado de movilidad de las zonas de atalectasia o la fijación de las mismas. Esta exploración antiguamente fundamental en este proceso hoy la información que proporciona ha sido superada por la impedanciometría.

                                                               

   ▪    Resto de exploración física inmediata ORL.

   La exploración física ORL ha de ser completa haciendo hincapié en la exploración de cavum y faringe.

   Siempre que la edad del paciente lo permita es preceptivo realizar una fibroendoscopia de cavum. En algunos casos puede ser necesario tener que recurrir a las técnicas de imagen: Rx simple de cavum.

                                           

                             

   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

    Impedanciometría.

   Es muy útil para el diagnostico de la OMS y por este motivo se aconseja utilizarla en los exámenes escolares de rutina.

   Toda patología que modifique la movilidad timpánica y la cadena osicular modifica la impedancia, tanto más cuanto mayor sea la inmovilidad del complejo tímpano-osicular.

   En la OMS la presencia de derrame en la caja conlleva una inmovilidad tímpano-osicular, presentando como característica impedanciométrica una afectación de la rigidez del sistema, tanto más acusada cuanto mayor y más denso sea el contenido de la caja.

   El tipo de curva timpanométrica obtenida dependerá del estadio evolutivo del proceso.

   Cuando el contenido del oído es líquido, o bien no llena completamente la caja, la curva de compliancia estará disminuida y siempre desplazada a presiones negativas, presentado además muchas veces la típica curva en domo.

   Cuando la caja está totalmente llena el tímpano está prácticamente inmóvil a los cambios de presión del CAE y la curva timpanométrica será totalmente plana. Lo mismo se observa en las formas crónicas que presentan una secreción espesa y abundante con una consistencia de pegamento, produciendo una movilidad timpánica muy disminuida o nula.

    En los niños, en tanto no colaboren para poder hace una audiometría, se realiza solamente una impedanciometría.

   Esta exploración se ha implantado como sistema de escrining en los exámenes escolares de rutina o bien en exámenes aconsejados en determinados niños por sus dificultades escolares. Se han diseñado impedacímetros con tal fin. Se calcula que en estos reconocimiento un 19% de los escolares pueden tener contenido líquido en la caja.

                                                               

     Estudio audiométrico.

   La valoración auditiva muchas veces es difícil al tratarse de niños pequeños pero en el niño más mayor y en el adulto es muy importante pues la indicaciones terapéuticas en muchos casos depende de su repercusión en la audición.

   Acumétricamente la prueba de Rinne muestra como la conducción ósea es mejor que la aérea en el oído afectado (de conducción), siendo más negativo para las frecuencias graves. El Weber se lateraliza cuando el proceso es unilateral hacia el oído con OMS.

   Audiometría: muestra una hipoacusia (con un Rinne audiométrico de unos 30-50 dB), de conducción, sin alteración del componente sensorioneural, siendo las frecuencias graves las más afectadas.

                                                     

   Estudio inmuno-alergológico.

   Cuando se acompaña de síntomas sugestivos de RA se pueden solicitar pruebas cutáneas frenta a los penumoalergenos ahbituales.

   En casos de otitis medias recidivantes, acompañadas de infección de vías respiratorias altas, sinusitis, neumonías, se debe sospechar un síndrome de inmunodeficiencia y descartar su existencia mediante la determinación de IgG y subclases de IgG, IgA, IgM, ecograma con fórmula, valorar la posibilidad de la prueba de hipersensibilidad retardada (multitex) y recuento de linfocitos T y B.

 

                                   

   Radiología.

   No es necesario realizar una exploración de imagen por la OMS en si misma a noser que sospeche otra patología asociada.

   Solo en casos excepcionales en los que en el transcurso de una OMS aparecen síntomas o signos sospechosos de una complicación de otitis: osteitis mastoidea, cerebromeningitis, absceso temporal o cerebelosos, etc.

   En OMS crónica, especialmente en las unilaterales y más cuando la exploración física lo aconseje puede ser necesario recurrir a las técnicas de imagen en busca de una posible patología tumoral rinofaríngea productora de disfunción tubárica.

   Igualmente puede ser necesario para la detección de malformaciones craneofaciales asociadas a esta patología.