80.1ª.01 ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES.

 
 
   El tiroides es una glándula de secreción interna situada en la parte anterior e inferior del cuello, formada por dos lóbulos derecho e izquierdo, situados delante de los primeros anillos de la tráquea y de la parte inferior de la laringe. Su función es la producción de las hormonas tiroideas que intervienen de forma decisiva en el desarrollo del cerebro, en el crecimiento somático y en la regulación de numerosos procesos metabólicos.
   La implicación quirúrgica del ORL en la patología de la GT y de las paratiroides hoy es cada vez más generalizada y aceptada.
 
   
   APARIENCIA FÍSICA Y  LOCALIZACIÓN ANATÓMICA.
   Ls alemanes llaman al tiroides la  "glándula escudo" (Schilddrüse), y el nombre Ingles, derivado del griego, significa lo mismo. El término “glándula tiroides” procede de la  época clásica del griego “thyreoeidees” que quiere decir en forma de escudo, está formado por la unión de las palabras “thyreos”, que significa “escudo” y “eidos”, que significa “forma”.
   Este término da una  idea errónea de su forma real. Es interesante, que en la cultura Minoan,   utilizaban un escudo que tenia la forma mamelonada de la glándula  tiroides.
   La primera descripción acerca del tiroides la realizó Galeno (médico griego del siglo II d.C.), derivado de la disección de animales, que observó la semejanza del cartílago de la laringe con un escudo.
   La primera imagen anatómica de la glándula tiroides fue realizada por Leonardo da Vinci en 1511, durante sus estudios anatómicos en Florencia y tras la disección de treinta cadáveres humanos. Da Vinci y anatomistas de la época, realizaron diagramas y dibujos que son considerados la primera representación del tiroides en el hombre, con el nombre de glándulas laríngeas. Estos dibujos permanecieron perdidos durante siglos y fueron revelados a finales del siglo XIX.
   En 1543, Andreas Vesalius en su famoso libro De Humani Corporis Fabrica, hace la primera descripción anatómica del tiroides sin atribuirle ninguna otra función que la de formar parte del sistema linfático y lubricación de la tráquea.  Se interesó por la glándula y la llamó glandulae laryngis, «la glándula de la laringe» .
   Hacia 1563, el anatomista Bartolomeo Eustachio en su libro Opuscula Anatómica, fue el primero en dar el nombre actual a la glándula tiroidea, a la que denominó “glandulam thyroideam”.  Desgraciadamente pocos se enteraron de su propuesta ya que su obra no se publicó hasta doscientos años después.
 
   La glándula está situada en el denominado cavum visceral del cuello, en la región infrahioidea. Este cavum visceral es la región situada por detrás de los los músculos infrahioideos, por debajo de la  laringe y pegada a la parte superior de la tráquea a la que rodea un poco por detrás. Está envuelta y adherida a la tráquea por la fascia pretraqueal; de aquí, que ambos órganos, GT y tráquea, se muevan conjuntamente lo que se evidencia con la deglución.
   La glándula vista de frente tiene forma de mariposa, está constituida por una masa glandular formada por dos lóbulos laterales, situados a ambos lados de la parte superior de la tráquea, que están unidos por una parte central más estrecha denominada istmo. Su superficie externa no es lisa sino ligeramente mamelonada y está recorrida por unos surcos poco acentuados. En ocasiones estos surcos pueden estar más desarrollados y originan pequeños islotes de tejido tiroideo, más o menos aislados de la superficie glandular, aunque unidos a ésta por un corto pedículo, son denominados lóbulos adyacentes de Barraya. La localización más frecuente de estos lóbulos es en la cara posterior de la glándula, pudiendo confundirse con una de las glándulas paratiroides. Su volumen y aspecto es muy variado oscilando su tamaño entre un grano de arroz y un guisante.
   Con relación a la columna vertebral se localiza en altura entre la 5ª vértebra cervical y la 1ª torácica.
   Su situación es bastante superficial.
   La coloración de la GT es rojiza-rosácea. Es de consistencia blanda y friable. Es depresible y fácilmente desgarrable. Sus lóbulos laterales se apoyan a ambos lado de la laringe pudiendo alcanzar el nivel medio del cartílago tiroides. El istmo, en la línea media, reposa sobre la tráquea.
   Se encuentra rodeada de tejido fibroso que la fija firmemente a la cara anterior de la laringe y de la tráquea. Su cara anterior tiene forma convexa y la posterior cóncava y al ser una estructura blanda se amolda perfectamente a las estructuras sobre las que se apoya y a las que rodea.
   Esta forma que acabamos de describir es la que presenta la glándula con mayor frecuencia: tiroides bilobular con un istmo largo y delgado, pero existen otras formas de constitución anatómica menos frecuentes:
  • Tipo bilobular con istmo corto, alto y espeso.
  • Tiroides bilobular fusionado o en V. Caracterizado por la fusión de la mitad inferior de cada lóbulo en la línea media. En estos casos prácticamente falta el istmo. Esta variante anatómica es denominada de “tipo fetal”, por que recuerda la forma que tiene la glándula en el feto.
  • Tipo bilobular sin istmo, caracterizada por la presencia de dos lóbulos independientes derecho e izquierdo, apareciendo como dos glándulas independientes predominando siempre el volumen de una sobre la otra, siendo mayor generalmente el lóbulo derecho. Las descripciones de diversos autores encuentra este tipo de glándula en un 5-10% de los casos. Esta es la disposición normal de muchos vertebrados, aves, monotremas y marsupiales. En este tipo anatómico de tiroides, a veces, existen dos pirámides paramediales paralelas entre ellas, que nacen del extremo superior de cada lóbulo. En su parte inferior ambos lóbulos están unidos entre sí por una especie de ligamento llamado ligamento interlobular.
   
    TAMAÑO Y PESO.
   El lóbulo tiroideo derecho suele ser más grande que el izquierdo y está más vascularizado. El volumen de la glándula es un poco mayor en la mujer que en el hombre, especialmente durante la menstruación y el embarazo. También presenta grandes variaciones individuales y según las edades, aumenta en la pubertad y disminuye en el anciano.
   En el adulto normal su peso puede variar mucho de 20 y 60 g, dependiendo del tamaño del cuerpo y yodo suministrado. En el recién nacido unos 2 a 3 g. El tiroides adulto pesa entre 20-30 g; más en las mujeres, sobre todo durante la menstruación y el embarazo, o cuando por diversas circunstancias se produce aumento de tamaño de la GT (denominado bocio) pudiendo llegar a pesar varios cientos de gramos.
   Su tamaño al igual que su peso también varía mucho. Su anchura y longitud promedio en el istmo es de 20 mm, y su espesor es 2-6 mm. En los lóbulos laterales desde su polo superior al inferior mide unos 4-5 cm., su anchura es de 5-7 cm de diámetro transversal y su espesor es 20-39 mm.
 
 
   ISTMO DE LA GLÁNDULA TIROIDES.
   En el año 1600 Julius Casserius, profesor anatomista italiano, describe por primera vez el itsmo del tiroides como el tejido que conecta las dos glándulas laríngeas, ya que no había sido descrito por ninguno de sus predecesores.
   Es una lámina de tejido tiroideo que une los dos lóbulos estando situada inmediatamente debajo del cartílago cricoides. Su forma es variable pudiendo estar muy desarrollado en altura o puede incluso faltar. Hay casos en que está muy desarrollo, denominando en tal caso lóbulo medio.
   Su cara anterior es convexa, está cubierta por la aponeurosis cervical media y por los músculos infra-hioideos.
   Su cara posterior es cóncava, se corresponde al 2º y 3º anillo traqueal, con relativa frecuencia alcanza también el 4º, es más raro que ascienda hasta el 1º, e incluso puede llegar a tocar el cricoides. En el niño como ocupa una situación más alta que en el adulto puede recubrir el 1º anillo.
   Los bordes superior e inferior son cóncavos. En su borde superior, predominantemente en su mitad izquierda, en un 10-30% de los casos puede dar lugar a una prolongación o lengüeta media, que asciende hasta una altura variable, denominada Pirámide de Lalouette, lobulo piramidal o pirámide glandular. Excepcionalmente el lóbulo piramidal puede ser doble y/u originarse a nivel de los lóbulos laterales. Esta prolongación es un resto embrionario que representa el extremo inferior del tracto tirogloso. La pirámide de la Lalouette, o lóbulo piramidal, tiende a dirigirse hacia el lado izquierdo con una altura variable, su forma es cónica, más o menos gruesas, algunas veces es doble por estar bifurcada. Con mayor o menor desarrollo está presente en el 80% de los individuos.
    La presencia de lóbulo piramidal suele ir asocia a la existencia de una tira delgada de músculo (fibromuscular) que se extiende desde el istmo hasta el hueso hioides o hasta el cartílago tiroides, músculo que está inervado por una rama del nervio laríngeo superior y se denomina musculo elevador del tiroides ya que ejerce una función de tracción elevadora de la GT. Esta estructura es importante pues en su extremo restos del conducto tirogloso.
   El borde inferior del istmo da nacimiento a las venas tiroideas inferiores que descienden entre las dos hojas de la aponeurosis tiro-pericárdica hasta el tronco braquiocefálico venoso izquierdo.
 
 
    LÓBULOS LATERALES DE LA GLÁNDULA TIROIDES.
   Los lóbulos tiroideos son más o menos simétricos y tienen forma de pirámide triangular.
   Sus extremidades superiores, denominadas vértices, son salientes y reciben los vasos tiroideos superiores; su altura es variable, pudiendo alcanzar hasta la mitad de la altura del cartílago tiroides.
   Sus extremos inferiores son redondeados y se denominan bases, descienden hasta localizarse a uno o dos centímetros del esternón, pudiendo descender hasta el 4ª o 5ª anillo traqueal; están en relación con los vasos tiroideos inferiores y con la extremidad superior de la aponeurosis tiro-pericárdica que contiene estos vasos.
   Los bordes laterales poseen una formación fibrosa que une firmemente la glándula al eje laringotraqueal, es el ligamento de Berry o ligamento suspensorio posterior. Está localizado a ambos lados de la traquea y se extiende desde el cartílago cricoides y los primeros anillos traqueales hacia la región posteromedial de cada lóbulo tiroideo. Los bordes laterales de cada lóbulo, en su parte póstero-lateral, pueden superponerse a la vaina carotídea y su contenido.
   Su cara anterior o externa es continuación de la cara anterior del istmo y está cubierta como el istmo por la aponeurosis media y por los músculos infra-hioideos.
    La cara interna se apoya, de abajo a arriba, normalmente sobre los tres primeros anillos traqueales pero puede llegar a hacerlo sobre los cinco o seis primeros anillos traqueales, sobre la cara lateral del cricoides y sobre la parte póstero-inferior del cartílago tiroides. En sus bordes laterales puede llegar a apoyarse en la pared de la hipofaringe y el esófago; estos bordes pueden llegar a contactar con la vaina carotidea. Entre esta cara y la tráquea discurre el nervio recurrente.
 
 
   RELACIONES ANATÓMICAS.
   La GT tiroides humana se encuentra rodeada por estructuras óseas, musculares, viscerales, vasculares, ganglionares, nerviosas y fasciales. Las estructuras que la rodean forman una celda compleja.
   Considerando los planos anatómicos pretiroideos de fuera hacia adentro se encuentran:
  • Piel.
  • Tejido celular subcutáneo.
  • Músculo platisma del cuello.
  • Venas yugulares anteriores: son muy superficiales, asimétricas y de trazado muy dispar; existen nexos venosos entre ellas y con las venas yugulares internas. Tienen un trazado y un calibre extremadamente variable, pueden aparecer a modo de plexo de vasos más o menos finos o, lo más frecuente, y se presentan como uno, dos o tres vasos de notable calibre y de trayecto más o menos vertical.
  • La fascia cervical superficial y los músculos prelaríngeos recubiertos por sus respectivas fascias (músculos infrahioideos o músculos cinta): los esternohioideos son los más superficiales y debajo de estos y en íntimo contacto con la glándula aparecen los esterno-tiroideos. Estos músculos son pares y simétricos, a cada lado de la línea media y están situados por delante de la glándula, cubriendo su cara ventrolateral. Los músculos esternotiroideos, que se insertan en la línea oblicua del CT, están en relación con la parte craneal de los lóbulos delimitando su expansión hacia arriba.
  • Aponeurosis cervical superficial y media. Entre los bordes mediales de ambos músculos esternotiroideos y esternohioideos existe un rombo medio, a cuyo nivel la glándula sólo está cubierta por las fascias cervicales superficial y media, adheridas entre sí en la línea media ventral, para formar la línea media alba del cuello. En el espesor de las aponeurosis descienden las venas yugulares anteriores.
  • Vaina peritiroidea. La masa glandular está alojada y rodeada en su totalidad por una vaina aponeurótica, conjuntivo vascular que la rodea completamente envul que recibe diversas denominaciones:  fascia cervical profunda, fascia visceral, vaina vascular peritiroidea, vaina peritiroidea y fascia peritiroidea. Esta vaina rodea completamente la glándula separándola de las estructuras vecinas circundantes. Para algunos anatómicos está formada a partir del sistema aponeurótico del cuello, de tal forma que la fascia cervical profunda divide el lecho tiroideo en un plano anterior y otro posterior, haciendo una especie de bolsa o dilatación. Por el contrario, para otros anatómicos, no es una dependencia de las aponeurosis cervicales, sino que es simplemente un espesamiento de tejido conjuntivo-vascular alrededor de la glándula. Es muy delga, presentando un discreto espesamiento a nivel de los pedículos vasculares y en la cara posterior del istmo. En las porciones laterales de la glándula se hace más densa y forma la llamada cápsula quirúrgica.
  •   La GT está sujeta en su posición  por los músculos infrahioideos y la fascia viceral. La parte posterior de la vaina peritiroidea forma las adherencias de amarren más importantes de la glándula a las estructuras vecinas, especialmente a la tráquea.
  •   En la cara posterior la capa media de esta vaina se condensa y se adhiere íntimamente en ciertos puntos a la tráquea fijando ambas estructuras, tiroides y tráquea. A nivel del istmo forma una lámina fibrosa corta, pero espesa, más en su parte media que en sus porciones laterales, que desde la cara posterior y borde superior del istmo se fija a los primeros anillos traqueales y a sus ligamentos interanulares correspondientes, al ligamento cricotraqueal y al tubérculo cricoideo, entre las inserciones de los dos músculos cricotiroideos: es el denominado ligamento mediano de Wenzel Gruber, también conocido como ligamento mediano de Gruber o ligamento suspensorio de la glándula tiroides de Wolffler. El nervio laríngeo recurrente a menudo pasa a través de este ligamento para alcanzar la laringe. Este ligamento también contiene las ramas terminales de la arteria tiroidea inferior. Hay estudios que demuestran la presencia de tejido tiroideo residual en este ligamento.

  • A nivel de la cara interna de cada lóbulo, la vaina peritiroidea forma los ligamentos laterales internos de Gruber, y los ligamentos de Berry mas lateralmente, estos ultimos son muy cortos pero espesos, menos densos que el mediano de Gruber y más variables en su aspecto y constitución. Algunas veces están representados por unas adherencias mal delimitadas de la vaina peritiroidea a la tráquea, otras veces están muy bien individualizados monstrándose en la cirugía cuando se ejerce tensión al bascular el lóbulo lateral correspondiente de afuera hacia adentro y de atrás hacia delante. Están situados y se identifican, sobre todo, en el tercio medio de cada lóbulo y desde el lóbulo van a fijarse en las partes laterales de los tres o cuatro primero anillos traqueales, algunas veces llegan hasta el quinto, haciéndolo sobre el cartílago y sobre los ligamentos interanulares correspondientes, algunas veces por arriba pueden adherirse al borde inferior de CC. En el espesor de estos ligamentos camina la rama interna de la arteria tiroidea inferior, los ramos traqueales y esofágicos de esta arteria, junto con los ramos homónimos del nervio recurrente. Algunas fibras de estos ligamentos se pierden hacia atrás llegando al esófago we insertándose en los tabiques sagitales de Charpa.

  • La vaina peritiroidea se correponde con la facia pretraqueal. Por delante, se encuentra externamente adherida a la vaina de los músculos esternotiroideos, pero no al resto de la aponeurosis cervical media, existiendo entre ellas, por fuera de estos dos músculos, un estrecho espacio virtual, verdadero espacio de deslizamiento y excelente plano de clivaje, que es el denominado espacio perivisceral del cuello. En ella se encuentran los elementos vasculares, glándulas paratiroides y nervio recurrente, y constituye el plano quirúrgico

  • Cápsula tiroidea. Por debajo de la vaina (fascial cervical profunda) hay una delgada cápsula fibrosa superficial, totalmente adherida a la glándula y que es considerada la autentica cápsula propia del tiroides. Envía prolongaciones septales profundas al interior de la masa glandular para producir una irregular e incompleta lobulación. El tiroides no tiene una auténtica lobulación o una verdadera subdivisión-tabicación. La glándula es un conglomerado uniforme de folículos empaquetados como granos dentro una bolsa. Vaina y cápsula están sólo débilmente adheridas, de tal forma que existe un espacio virtual entre ambas, que es además un plano de clivaje de fácil despegamiento, denominado espacio tiroideo de Cunneo y Lorin.

  • Otras fijaciones menos importantes de la GT son una formaciones fibrosas que fueron descritas por Sebilau con el nombre de ligamentos laterales externos, que desprendiéndose de la vaina peritiroidea en el borde externo de los lóbulos se dirigen hacia fuera para perderse en la vaina del paquete vasculonervioso del cuello.

  • Tiene otras relaciones de interés que exponemos al tratar la cirugía de la GT y son la que establece con:
    • carótida, posteriormente.
    • tráquea.
    •   nervios laringeos superiores.
    • nervios recurrentes.
    • glándulas paratiroides.
 
   VASCULARIZACIÓN.
   Es una glándula muy vascularizada, siendo su flujo normal de unos 3 ml/g/min.
   Al estar muy próxima al aparato laringotraqueal, ambos presentan una irrigación común. Recordar que el volumen de sangre total del cuerpo humano es de 5 litros y este volumen pasa por los pulmones una vez por minuto, por los riñones cada cinco minutos y por la GT cada hora. Aunque el tiroides representa como un 0.4% de peso de cuerpo recibe un 2% de flujo de sangre total. En casos patológicos el flujo a través de la glándula puede estar aumentado hasta un 100%.
 
   Arterias.
   Esta irrigación tan abundante es proporcionada por cuatro arterias:

  • Arteria tiroidea superior: es la primera rama directa de la carótida externa que nace justo por encima de la bifurcación carotídea. Desde su salida de la carótida desciende varios centímetros dirigiéndose hacia abajo y medialmente a través del cuello para alcanzar el polo superior de cada lóbulo tiroideo. En parte de su trayecto la arteria es paralela, a la rama externa del nervio laríngeo superior, que inerva al musculo cricofaríngeo. Antes de entrar en la glandula da algunas ramas: infrahioidea, esternocleidomastoidea, laríngea superior, cricotiroidea y del constrictor inferior de la faringe. Una vez en la glándula da terminales para la vascularización de las GT y paratiroides ( anterior y posterior). En el polo superior, la artería tiroidea superior se divide en las ramas anterior y posterior; la rama anterior se anastomosa con la rama contralateral y la rama posterior se anastomosa con una rama de la arteria tiroidea inferior. En los tratados de anatomía quirúrgica se hace esta clasificación del origen de de esta arteria ya que puede variar:

  • Tipo I: a nivel de la bifurcación carotidea (35%).

  • Tipo II: de la arteria carótida común (14%).

  • Tipo III: de la arteria carótida externa (47%).

  • Tipo IV: de un tronco común con una o más ramas de la carótida externa (2%): Subtipo IVa: tronco tirolingual (2%). Subtipo IVb: troco tirolinguofacial (<1%). 

  • Arteria tiroidea inferior: rama de la subclavia. Nace del tronco tirocervical de la subclavia o bien directamente de la sublcavia, y se introduce en la glándula por el polo inferior, desde atrás. La tiroidea inferior asciende por detrás de la arteria carótida y la de la vena yugular interna y sigue un trayecto medial y posterior sobre la superficie anterior del musculo. Después de perforar la fascia prevertebral, la arteria se divide en dos o mas ramas cuando cruzan el nervio laríngeo recurrente ascendente, el nervio laríngeo recurrente puede pasar por delante o por detrás de la arteria, o entre sus ramas, la arteria tiroidea inferior envía una rama para la glándula paratiroidea inferior. Esta arteria puede estar ausente en 0.2  a 5.9% siendo sustituida por una arteria tiroidea media. 

  • Frecuentemente, puede haber una quinta arteria impar e inconstante ( 6-16 % de la población), la tiroidea media inferior (de Neubauer) cuyo origen es muy variable, siendo más frecuente rama del tronco arterial braquiocefálico (55.5%-43.3), de la carótida común (17.7%-27.7%) y del arco aórtico (16.5% 24.4%). Asciende por delante de la tráquea, a la que da pequeñas ramas, hasta el istmo de la GT, donde se divide, entrando por la línea media en la glándula. Es conocida como arteria IMA.

   Puede haber anastomosis entre todos estos vasos que se ramifican en la superficie de la glándula formando una especie de red de la que parten pequeños vasos en profundidad. Además un gran número de pequeños vasos partiendo desde las colaterales del esófago y laringe pueden acceder por la parte posterior a la GT.

   Todos estos vasos una vez en el interior de la glándula se ramifican para hacer una vascularización arborescente entre los folículos, enviando finalmente una arteria folicular para cada uno de ellos que crea una red capilar rodeándole.

    Venas.

    El drenaje vernoso se realiza mediante venas que emergen desde el interior de la glándula y forman plexos vasculares bajo la cápsula. Estos plexos drenan hacia dos o tres pares de venas.  Todas son venas avalvulares. De esta red nacen:

  •    Las venas tiroideas superiores acompañan las arterias tiroideas superiores y terminan en el tronco tirolinguofacial o directamente en la yugular interna. Emergen por el polo superior de la glándula. Cada vena asciente hacia arriba y lateralmente a través del músculo omohioideo y la arteria carótida común y entra en la vena yugular interna o en tronco tirolinguofacial. Lo normal es que sea un vaso único, pero en algunos casos puede ser doble (16%).

  • La vena  tiroidea media, es inconstante. Se origina en la superficie lateral de la glándula, aproximadamente dos tercios de su extensión anteroposterior no va acompañada de ninguna arteria, se cruza con la arteria común para abrirse en la vena yugar interna, la cual puede estar ausente o en ocasiones puede ser doble, la vena adicional es inferior a lo normal, se ha denominado cuarta vena tiroidea. La importancia estas venas tiroideas medias radica, en su vulnerabilidad durante la tiroidectomía.

  •    Las tiroideas inferiores son las más grandes y variables de las venas tiroideas; partiendo el borde inferior de la glándula descienden para drenar directamente en la vena yugular interna o en tronco braquiocefálico.  la vena derecha sale del borde inferior de la glándula tiroides, pasa por delante de la arteria braquicefálica y entra vena braquicefálica derecha, la vena izquierda cuza la tráquea y entra en la vena braquicefalica izquierda. En raras ocasiones la vena derecha cruza la tráquea y entra en la vena braquicefalica izquierda formando a veces un tronco común con la vena izquierda.

        Linfáticos.

   En torno a los folículos existe un rico plexo linfático perifolicular conmultiples anastomosis. Esta estructura condiciona que la linfa de la glándula tiroides pueda fluir hacia los diferentes grupos ganglionares linfáticos peritiroideos, incluso contralaterales, y hacia la red submucosa endotraqueal. En la GT la direccion de los vasos linfáticos no acompaña a la irrigación arterial como en oros órgano y no hay una red ganglionar peritiroidea claramente definida, ya que los ganglios linfáticos más cercanos a la glándula tiroides se ubican en las áreas superior e inferior a la glándula, mientras que el drenaje lateral desemboca directamente hacia los diferentes grupos de la cadena yugular.

   La linfa originada en la GT fluye en varias direcciones siguiendo:

   - Un eje longitudinal en dirección craneal o caudal, la zona central de la glándula.

   - Un eje transversal en dirección mediolateral, las partes laterales.

   - Un eje sagital, en dirección anteroposterior o posteroanterior, la linfa de las partes anterior y posterior de la glándula.

   Desde el punto de vista quirúrgico, los territorios linfáticos de la glándula tiroides se dividen en cuatro compartimientos:

  •    Cervical central.
  •    Cervicolateral derecho. Corresponde a los niveles II, III y IV del vaciamiento ganglionar cervical.
  •    Cervicolateral izquierdo. También corresponde a los niveles II, III y IV del vaciamiento ganglionar cervical.
  •    Mediastínico 

   Las hormonas son secretadas más por vía venosa que linfática, pero en la linfa hay tiroglobulina.

   Se dividen en superiores y laterales, drenando en la cadena yugular interna, ganglios pretraqueales y paratraqueales.

   Sobre la cara anterior del istmo, e incluidos en la vaina peritiroidea puede haber uno dos pequeños ganglios que forman el grupo ganglionar peritiroideo o preístmico de Bourgery.

 

   INERVACIÓN.

   Su inervación procede del sistema nervioso autónomo, siendo adrenérgica y colinérgica y es la que regula el flujo sanguíneo de la glándula.

   Las fibras simpáticas proceden de los ganglios cervicales superior, medio e inferior ipsilaterales y llegan a la glándula a través de los vasos sanguíneos.

   Las fibras parasimpáticas proceden de ramas nerviosas emanadas de los nervios laríngeos recurrentes ramas del vago.

   La confluencia de ramas simpáticas y parasimpáticas presta al tiroides una inervación influyente decisiva sobre su perfusión, mediante una fenomenología vasomotora de vasoconstricción ejercida por el tramo simpático y de vasodilatación por el tramo parasimpático, gracias a lo cual se regula convenientemente el grado de afluencia de sangre a la glándula.

   En la glándula se encuentran fibras mielinizadas como no mielinizadas y ocasionalmente también en las células ganglionares.