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- -Dres/as: Sandra M. Leiva, Walter R. Montero, Facundo R. Reula, Jorge Luís Sánchez Negrette, Claudia M. Steinschütz, Carlos A. Steinschütz, Maria Gabriela Zapata.
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- Se denomina de tal manera al procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la comunicación hacia el exterior de la tráquea cervical.
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- Indicaciones
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- 1. Intubación prolongada.
- 2. Obstrucción respiratoria alta.
- 3. Necesidad de aspiración de secreciones (la aspiración de secreciones muchas veces inefectiva cuando el tubo de intubación es largo).
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- Es importante recordar, que la intubación orotraqueal no debe extenderse más allá de las 72 h., debido a las lesiones que se producen por el contacto directo del manguito del tubo en la laringe y la traquea, desencadenando estenosis laringeas, traqueales o laringotraqueales.
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- Reseña histórica.
- Comienza alrededor del 2000a.C., con una mención indirecta hecha en el libro sagrado hindú Rigveda ("al Generoso que puede hacer que la tráquea se vuelva a unir cuando se han cortado los cartílagos cervicales"). Durante este período de leyenda (que termina hacia el año 1546), se considera a Asclepíades en el año 124a.C., como el primero que hizo una traqueotomía.
- En el año 1546 Brasavola describe la operación sobre la tráquea en el tratamiento quirúrgico de la angina de Ludwig. En dicho año, y hasta el 1833 se extiende el período de miedo, en el cual la traqueotomía era realizada sólo por intrépidos que ponían en riesgo su reputación médica, debido a la elevada morbimortalidad que tenía la intervención.
- En el período de drama (1834 - 1932) el procedimiento se realizaba sólo en situaciones de emergencia, en pacientes con asfixia aguda. Es en el año 1921 cuando Chevallier-Jackson da las pautas de la traqueotomía reglada en el 2° y 3° anillos traqueales ( hasta ese momento, se efectuaba a nivel del 1° anillo).
- Entre los años 1933 y 1965, llamado período de entusiasmo, el adagio era:"si piensa en una traqueotomía, hágala."
- A partir del año 1966 y hasta nuestros días, ingresamos en el período de racionalización, donde se evalúan los méritos relativos de la intubación orotraqueal y la traqueotomía.
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- Recuerdo anatómico
- El conducto laringotraqueal es una zona relativamente avascular y de fácil acceso desde la superficie; para llegar a la cara anterior de tráquea cervical se encuentra (de superficie a profundidad) la piel, tejido celular subcutáneo y la aponeurosis cervical por las que corren las venas yugulares anteriores.
- A nivel del 2º al 4º anillo traqueal encontramos el istmo de la glándula tiroides que mide en forma variable12 mm. de altura y 5 mm. de espesor. Esta zona tiroidea muy vascularizada: la arteria tiroidea superior rama de la carótida externa da 3 ramas terminales, una externa, otra posterior, que se anastomosa con una rama de la tiroidea inferior rama de la subclavia y una rama interna que se anastomosa con la rama interna del lado contralateral. Esto forma un terreno vascular intrincado propenso a sangrados, sumándole a esto las venas tiroideas inferiores que se encuentran en la línea media.
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- Tipos de traqueostomía.
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- ▪ Traqueotomía de emergencia: es la que se realiza en no más de 3 minutos, debido a que la muerte cerebral por anoxia sobreviene en 5 minutos.
- Se efectúa mejor a través de una incisión cervical vertical mediana. Con una mano el cirujano estabiliza la laringe y extiende el cuello (siempre que no existan contraindicaciones para ello), y con la mano diestra realiza la incisión, manteniéndose bien en la línea media, mientras los dedos de la mano que fija la laringe actúan disecando los tejidos, visualizando los primeros anillos y efectuando con la otra mano, una incisión vertical a nivel del 2° y 3° anillos, introduciendo de inmediato un tubo endotraqueal o tubo de traqueostomía. La hemorragia de la herida se controla una vez terminadas estas acciones.
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- ▪ Traqueotomía de urgencia "en tiempo": se puede realizar en 5 a 10 minutos, en esta situación uno puede disponer de buena luz, elementos quirúrgicos adecuados y un asistente. La disección de los planos es un poco más delicada que en el caso anterior, localizando adecuadamente el cricoides (que es la referencia central en cualquier traqueotomía). Por disección roma con gasa se exponen los arcos anteriores de los anillos traqueales 2° y 3°, resecándose su cara anterior (fijación con lino a la piel), o realizando una apertura en "U" (flap de Bjork) invertida que se sutura a piel. A continuación se coloca la cánula de traqueostomía.
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- ▪ Traqueotomía de elección o reglada: se realiza en ambiente quirúrgico, con asistencia y equipo adecuado .Es también llamada Traqueotomía convencional o a cielo abierto:
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- Es un procedimiento que se puede realizar bajo anestesia general en quirófano o bien con anestesia local y sedación del paciente en la Unidad de Terapia Intensiva, disminuyendo así los riesgos que conlleva el traslado del paciente crítico. El centro de salud debe contar con personal idóneo e infraestructura adecuada para proceder con celeridad ante eventuales complicaciones (hemorragias graves, neumotórax).
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- Materiales
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- ▪ Material Quirúrgico básico: bisturí n º 24 y 11 o 15, tijera de disección, pinza de disección sin dientes, pinzas hemostática tipo kocher (2), pinza tipo Halsted-Bertola sin dientes (4), pinzas Allis (2), separadores de Farabeuf, agujas redondas y triangulares curvas, porta agujas, lino 30 y 70, catgut 2-0 simple.
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- ▪ Elección de la cánula.
- Es importante sobre todo en niños elegir la curvatura y el calibre. Se utilizan cánulas tipo Krishaber (metálica) o tipo Biesalsky (de plástico) con sistema de camisas intercambiables que permiten la limpieza adecuada de la cánula y evitan la obstrucción de la vía aérea con secreciones. Los calibres estándar de ambas cánulas varían de 6 (para mujeres) y 11 (para hombres). (fig.1)
- En el caso de necesitar conexión a respirador se prefiere colocar traqueoflex, que posee un manguito que permite sellar la pérdida de aire a nivel traqueal durante la respiración asistida. Es importante recordar que debe controlarse la presión de dicho manguito (18 a 20 mmHg.) a fin de disminuir la incidencia de lesiones producidas por el contacto del tubo con la mucosa laringotraqueal.
- Para la elección de la cánula se debe tener en cuenta:
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- - El espesor de panículo adiposo cervical
- - Largo de la tráquea, si la cánula es corta la decanulación es frecuente y si es larga se puede favorecer una estenosis traqueal baja, cerca de la bifurcación traqueal de muy difícil acceso y de muy difícil solución.
- - Otro problema vinculado con las cánulas radica en la posibilidad de que estén apoyados en un vaso sanguíneo lo que puede ocasionar un sangrado importante debido a la erosión que provoca la cánula, esto se evidencia por las repetidas pulsaciones que se observan en la cánula y pueden algunos casos solucionarse acortando la misma(cánula plástica) si con esto no se soluciona se puede utilizar cánula de silicona o un tubo nasofaríngeo muy blando, que deberá ser cambiada cada 24-48hs ya que no poseen camisa y se obstruyen con secreciones, recordando siempre de los tubos traqueales deben estar siempre en contacto con oxigeno húmedo para mitigar esta contrariedad.
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- Procedimiento quirúrgico.
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- Sobre la línea media, entre el manubrio esternal y el cartílago tiroides, a 15 mm por debajo de la quilla tiroidea palpamos una depresión blanda que corresponde a la membrana cricotiroidea: a 1 cm. por encima de ésta se encuentran las cuerdas vocales, que no son lesionadas en esta maniobra. A continuación se palpa una elevación dura que es el arco anterior del cartílago cricoides, de 8 mm aproximadamente de altura.
- Por debajo se reconocen por palpación los primeros 4 a 5 anillos traqueales; el istmo de la glándula tiroides normalmente se ubica sobre el 2º y 4º anillo, relación anatómica a tener en cuenta al momento de la traqueotomía.
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- Se coloca al paciente con una hiperextensión de cabeza y cuello, salvo que presente lesión de columna cervical
- Previa antisepsia con iodopovidona se realiza una incisión horizontal por debajo del cartílago tiroides de 5 cm. de longitud, este tipo de incisión es estética ya que sigue los pliegues de la piel (líneas de Langers). En niños y en caso de urgencia, una incisión vertical es útil ya que se minimiza el movimiento del tubo y el fácil acceso a la vía aérea.
- La incisión atraviesa piel, tejido celular subcutáneo, músculo cutáneo del cuello, se incide la fascia en forma vertical entre las bandas musculares en la línea media quedando expuesto el cartílago cricoides arriba y el istmo tiroideo abajo: éste se toma entre pinzas curvas, separándolo del plano cartilaginoso subyacente, para luego hacerle un corte y divisar el 2º o 3º anillo traqueal. Los extremos seccionados del istmo se suturan con puntos transfixiantes con hilo 2-0 reabsorbible como el catgut simple.
- Con bisturí hoja nº 11 se abre en forma horizontal la cara anterior del espacio interanular entre 2-3º anillo traqueal, continuando la incisión sobre la cara adyacente del anillo traqueal de forma de conseguir una “ventana” la cual es eliminada, haciendo un punto de nylon a la tráquea distal y a la proximal, para que en caso de que el tubo resulte desalojado, traccionando dichos hilos se tiene un parámetro de la posición del traqueostoma. Se retira el tubo endotraqueal, en caso de que lo hubiese tenido por una emergencia o si es una traqueostomía reglada; hecha la ventana se establece una vía aérea directa, e incluso sin insertar la cánula se minimiza el peligro de que el cartílago caiga a la luz y la ocluya con la consecuente disminución de la entrada de aire. Además permite la aspiración directa de sangre y/o secreciones de la vía aérea; en caso de desplazamiento accidental de la cánula, es posible una rápida recolocación de la misma.
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- Cuidados de la traqueostomía.
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- - Mantener los apósitos secos y limpios que están sobre la herida.
- - Aplicar niebla ultrasónica cada 20 minutos o vapor húmedo para evitar la acumulación de moco y se tape la cánula.
- - Retire y limpie la camisa de la cánula (tubo interior) cada 30 a 60 minutos.
- - Si se necesita aspirar secreciones con presión negativa debe hacerse durante 2 a 4 segundos para evitar hipoxias potencialmente peligrosas, sobre todo en niños.
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- Taqueostomía en el paciente pediátrico.
- El acceso quirúrgico es similar al del adulto.
- Respecto a la incisión traqueal, es preferible que sea vertical del 2° y 3° anillos. Debe evitarse la resección del tercio anterior de cualquier anillo, ni realizar ningún flap en el cartílago traqueal.
- De ser posible, la traqueotomía en el niño se efectuará una vez asegurada la vía aérea por intubación o a través de un broncoscopio rígido.
- Debido a las características particulares de la tráquea del niño (dimensiones menores, mayor movilidad, menor inestabilidad y fácil distorsión de los cartílagos), se realizan algunas técnicas especiales.
- Suturas guía: se hacen con material no absorbible monofilamento 4-0 o 5-0, realizando un punto en cada labio de la incisión vertical de la tráquea, y se dejan sin unir a piel; su utilidad es durante los primeros días para traccionar de la tráquea en caso de una extubación accidental, siendo así más fácil reubicar el estoma y reinsertar el tubo.
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- Se mencionan traqueotomías percutáneas por dilatación que pueden efectuarse en la cama del enfermo, en el servicio de UCI especialmente en enfermos críticos; no puede asegurarse a la fecha que los resultados sean superiores a los de la traqueotomía estándar.
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- Sugerencias en el cuidado de la traqueostomía en el niño:
- - Conserve los elementos necesarios para atender la traqueostomía en un solo lugar.
- - Mantenga el ambiente libre de polvo, aspire frecuentemente la habitación.
- - Humidifique la habitación.
- - Aspire las secreciones antes de darle de comer al niño y antes de realizar cualquier viaje por mas corto que este sea.
- - Preste atención al cambio de color del moco y al cambio de color de la piel.
- - Mantenga informado al equipo médico tratante del niño sobre cualquier eventualidad relacionada con el manejo de la vía aérea.
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- Complicaciones de la traqueostomía.
- Se describen complicaciones de tipo: Intraoperatorias, en el postoperatorio inmediato y las complicaciones alejadas.
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- ▪ Complicaciones intraquirúrgicas:
- Daño al paquete vascular del cuello, al esófago cervical, cúpula pleural y mediastino, resultando en un neumotórax y neumomediastino respectivamente.
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- ▪ Complicaciones postoperatorias tempranas:
- Obstrucción del tubo, desplazamientos del mismo, edema pulmonar postobstructivo, infección del traqueostoma, enfisema subcutáneo,
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- ▪ Complicaciones posquirúrgicas alejadas:
- Estenosis traqueal que puede ocurrir a nivel del traqueostoma, a nivel del manguito del tubo de traqueostomía y a nivel de la punta del tubo.
- El manguito siempre debe inflarse a un volumen oclusivo por debajo de los 20 mmHg., para evitar sobrepasar la presión de perfusión de los capilares mucosos (20 a 25 mmHg.).
- Una de las complicaciones más temidas de la traqueotomía es la fístula tráquea-arteria subclavia, que cuando ocurre es a nivel de la punta del tubo, en caso de traqueotomías muy bajas (por debajo del 3° anillo). El 60% de esta complicación ocurre en las primeras 2 semanas, y tiene una mortalidad del 73 %.
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- En el niño, las complicaciones más comunes son: tempranamente la obstrucción del tubo con moco, y la tardía es el tejido de granulación y eventualmente, la estenosis.
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