-Dres/as: Sandra M. Leiva, Walter R. Montero, Facundo R. Reula, Jorge Luís Sánchez Negrette, Claudia M. Steinschütz, Carlos A. Steinschütz, Maria Gabriela Zapata.
- SIGNOS Y SÍNTOMAS.
- El examen físico es determinante.
- Hay disnea inspiratoria, descenso inspiratorio de la laringe, se observa la prominencia de los músculos accesorios, en especial el esternocleidomastoideo, la aparición de retracciones supraesternales, supraclaviculares, posteriormente epigástrica y por último intercostales; todo esto es característico de la obstrucción de la vía aérea superior. La aparición del estridor es el síntoma clave, y representa, cuando es clásicamente inspiratorio, la obstrucción glótica y supraglotica.
- El ruido espiratorio puede resultar de una obstrucción distal, por ejemplo bronquial, y en el caso de obstrucción subglótica y medio traqueal, el estridor es bifásico.
- La voz puede ser anormal: una voz o llanto "ronco" sugiere un compromiso laríngeo, una voz "apagada" ("acolchada") puede indicar una obstrucción supraglotica.
- Un llanto débil sugiere una parálisis recurrencial en los recién nacidos. Síntomas concomitantes como la tos o el "atragantamiento", pueden indicar una patología específica como la parálisis recurrencial unilateral, o la aspiración por reflujo gastroesofágico en malformaciones congénitas, tales como la laringe hendida o la fístula traqueo-esofágica.
- Una historia clínica bien hecha es absolutamente indispensable. Permite al médico diferenciar entre un crup viral y una epiglotitis, por ejemplo.
- Una laringotraqueítis aguda típicamente se presenta con pródromos de infección respiratoria alta y febrícula, causada por los virus influenza y parainfluenza. Además de la hipertermia, aparece tos perruna y estridor inspiratorio con roncus espiratorio.
- La epiglotitis (o laringitis supraglotica) es raramente vista en nuestros días, ya que la inmunización contra Haemophilus influenza B es rutinaria. Si se sospechara de esta patología se la deberá considerar una emergencia médica.
- Los síntomas de postración, odinodisfagia severa, fiebre alta y estridor son rápidamente progresivos. Esta patología requiere la internación del paciente en unidades de cuidado intermedio o intensivo, con la concurrencia de un laringólogo, un pediatra y eventualmente un anestesista. De ser necesaria la permeabilización de la vía aérea, la intubación orotraqueal es lo indicado.
- La edad promedio de aparición de la laringotraqueítis subglótica y la epiglotitis suele estar alrededor de los 3 años de vida.
- En el adulto también pueden observarse, especialmente la forma supraglotica, pero aquí el manejo es diferente debido a la amplitud de la vía aérea, que no hace necesaria la intubación, pero sí el estricto control hasta la resolución del cuadro.
- Diagnóstico.
- El análisis radiológico de la vía aérea superior tiene su utilidad clínica.
- La radiografía de perfil de cuello en extensión, con técnica para partes blandas, es preferible para delinear lesiones de la supraglotis, y la incidencia frontal es mejor para demostrar patologías subglóticas.
- La radioscopia, que es dinámica, permite ver las relaciones de estructuras móviles de la encrucijada aerodigestiva (abscesos retrofaríngeos, cuerpos extraños), y suele utilizarse con medios de contraste baritados.
- La endoscopía representa el examen diagnóstico definitivo de la vía aérea superior. Incluye la rinofibrolaringoscopía, la fibrobroncoscopía, complementándose con la laringoscopia directa diagnóstico-terapéutica, y la traqueobroncoscopía rígida.
- Causas de obstrucción de la vía aérea.
- En niños:
- · Causas agudas:
- - Inflamatorias = laringotraqueítis y epiglotitis.
- - Cuerpos extraños.
- - Traumatismos externos = accidentes, heridas de armas blancas.
- - Traumatismos internos = quemaduras por cáusticos.
- · Causas crónicas:
- ▪ Supraglóticas:
- - Atresia coanal.
- - Hipertrofia amigdaloadenoidea.
- - Estenosis supraglotica.
- - Tumores congénitos.
- ▪ Glóticas:
- - Laringomalacia.
- - Cuerpos extraños.
- - Parálisis recurrencial en adducción.
- - Papilomatosis.
- ▪ Subglóticas:
- - Estenosis congénita (cricoides).
- - Tumores = hemangiomas.
- - Cuerpos extraños.
- ▪ Traqueal:
- - Cuerpos extraños.
- - Estenosis.
- - Tumores.
- - Traqueomalacia - compresiones vasculares.
- En adultos:
- · Causas agudas:
- ▪ Inflamatorias:
- - Laringotraqueítis.
- - Epiglotitis.
- - Angina de Ludwig.
- - Edema angioneurótico.
- ▪ Traumatismos laríngeos
- ▪ Cuerpos extraños
- · Causas crónicas:
- ▪ Tumores: congénitos, inflamatorios, benignos y malignos
- ▪ Enfermedades inflamatorias crónicas específicas: blastomicosis Sudamericana, tuberculosis.
- ▪ Enfermedades inflamatorias crónicas inespecíficas, relacionadas con colagenopatías:
- enfermedad de Wegener, artritis reumatoidea.
- MANEJO DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA.
- ▪ Manejo no quirúrgico.
- Incluye la administración de oxígeno, aunque en ocasiones se debe tener en cuenta que obstrucciones respiratorias crónicas mantienen una hipoxia que estimula los centros del tronco cerebral que mantiene al paciente ventilando. No obstante, la administración de oxígeno no debe escatimarse. Una combinación de 80% de helio y 20% de oxígeno, de menor densidad, hacen posible llevar el oxígeno al organismo atravesando con mayor facilidad la región obstruida.
- La aplicación de epinefrina al 1/1000 aerosolizada puede ser útil en la obstrucción aguda debida a edema de la mucosa laringotraqueal (falso crup, epiglotitis). Su efecto es de corta duración y puede haber reacciones de rebote si persiste su utilización.
- El uso de corticosteroides en el curso de una obstrucción de la vía aérea ha sido controvertido en el pasado. En los últimos años, su uso clínico, tanto de corticoides sistémicos como tópicos (spray, perbucales, y nebulizables), ha crecido enormemente dada su efectividad como antiedematoso.
- Se menciona el uso de los "tubos de Mayo" y de la punción transcutánea de la tráquea para administrar oxígeno a presión positiva, sólo en casos de emergencia y nunca como sustituto de la intubación o la traqueotomía.
- ▪ Manejo quirúrgico.
- Ante la insuficiencia ventilatoria, la causa, el grado de obstrucción y la presentación clínica, determinarán la necesidad de una traqueotomía.
- En los traumatismos directos de cuello con dificultad respiratoria progresiva, la intubación esta contraindicada por la posibilidad de una disyunción laringotraqueal. Sin embargo, lo más frecuente es que estos pacientes presenten síntomas obstructivos moderados.
- Respiración ruidosa, dolor, disnea y disfagia (si el esófago cervical está comprometido), son síntomas que aparecen en el traumatismo de cuello. La palpación del mismo puede demostrar crepitación, edema y/o inestabilidad de los cartílagos laríngeos.
- Una traqueotomía temporaria es el procedimiento más seguro si se sospecha una separación laringotraqueal. La corrección quirúrgica de esta situación debería realizarse a continuación, debido a que la fibrosis y estenosis son las secuelas de un diagnóstico y tratamiento tardíos.