-
Aponeurosis cervical superficial.
-
Aponeurosis cervical media.
-
Aponeurosis cervical profunda o prevertebral.
-
Vaina vascular.
-
Vaina visceral del cuello.
-
Compartimentos anatómicos del cuello.
Los diferentes elementos musculares, vásculo-nerviosos y viscerales, que constituyen el cuello están envueltos por membranas conjuntivas denominadas fascias y vainas. Su función radica principalmente, en la compartímentalización de las diferentes regiones anatómicas y la contención de los músculos en contracción. El estudio de las aponeurosis faringo-cervicales ha permitido comprender la evolucion de los abscesos cervicales.
Es difícil encontrar en la literatura anatómica dos descripciones de las aponeurosis cervicales que se parezcan del todo. Se admiten, tres aponeurosis cervicales y dos vainas, carotídea y visceral:
APONEUROSIS CERVICAL SUPERFICIAL. La aponeurosis o fascia cervical superficial, también conocida como fascia colli, forma una cubierta fibrosa continua, situada por debajo del músculo cutáneo, envuelve al cuello y a la nuca en forma de manguito.
Anatómicamente es una prolongación de la aponeurosis epicraneana que discurre entre la dermis cutánea y la lámina superficial de la fascia cervical profunda.
Se puede describir su recorrido partiendo de la línea media anterior, donde se entrecruza con la del lado opuesto, formando la línea blanca cervical. Desde este punto se dirige hacia fuera, encontrando inmediatamente el borde anterior del ECM. Al llegar al ECM se desdobla en dos hojas, una que pasa por delante de este músculo y la otra por detrás. Una vez envainado el ECM ambas hojas llegan hasta el borde posterior del músculo donde se reúnen de nuevo las dos hojas desdobladas después de haber formado una vaina completa, la del ECM. Después atraviesa de adelante hacia atrás el triángulo supraclavicular hasta alcanzar el músculo trapecio envainándolo.
Superiormente se inserta en la línea curva occipital superior, en la apófisis mastoides, en el CAE, en la aponeurosis masetérica y en el reborde inferior mandibular. Por abajo llega hasta el reborde superior clavicular, borde anterior del manubrio esternal y borde posterior del omoplato.
En la región infrahioidea está atravesada por la vena yugular anterior que circula durante un cierto trayecto en un desdoblamiento de esta lámina aponeurótica, haciéndose luego la vena subaponeurótica.
En la región suprahioidea llega hasta el hueso hioides con el que mantiene unas relaciones un poco diferentes en la parte media y en las partes laterales. En la parte media la aponeurosis se adhiere al hueso hioides, a lo largo de su borde inferior, cubre enseguida la región suprahioidea media donde está reforzada, en la proximidad del hueso hioides, por expansiones del tendón intermedio del digástrico. A los lados, la aponeurosis superficial encuentra el borde inferior de la glándula submaxilar que sobresale hacía abajo del asta mayor del hueso hioides, a este nivel, la aponeurosis se desdobla en dos hojas, una superficial o directa que pasa sobre la glándula, en íntimo contacto con ella y termina en el borde inferior del maxilar; y otra profunda o refleja, que se va a insertar en el borde externo del asta mayor del hioides, bien directamente o después de haber contorneado el tendón intermedio del digástrico al cual proporciona una corredera fibrosa. Esta corredera fibrosa se une por su segmento profundo a la hojilla fibro-celulosa que reviste los músculos subyacentes que son el milo-hioideo y el hio-gloso.
Por encima y detrás de la glándula submaxilar, la aponeurosis cubre la glándula parótida y se une por delante de esta glándula a la aponeurosis masetérica.
A cada lado de las regiones infra y suprahioideas, la aponeurosis cervical superficial se desdobla para envainar el músculo ECM. La hoja profunda de esta vaina es delgada, celulosa, mucho menos resistente que la hoja superficial. Esta última es más fuere, más gruesa, en la parte superior del músculo que en la inferior, sobresaliendo en la parte superior por encima del cutáneo. Además, en la vecindad de las inserciones superiores del músculo está íntimamente unida a la dermis por trabéculas fibrosas que atraviesan el tejido subcutáneo.
Esta hoja superficial contiene en un desdoblamiento la vena yugular externa, así como las ramas auricular y transversa del plexo cervical superficial, en una extensión más o menos grande de su trayecto.
Del borde anterior de la vaina del ECM se desprende, enfrente del borde inferior de la mandíbula, una lámina fibrosa que se dirige hacia delante y se fija en el ángulo del maxilar inferior, es la cintilla maxilar, también denominada cintilla submaxilar de Charpy. Esta cintilla contribuye en gran parte a separar una de otra las celdas parotídea y submaxilar.
Detrás del ECM, la aponeurosis, muy delgada, cubre el triángulo supraclavicular y se continúa por la región posterior del cuello envainando al trapecio. Algunas veces presenta, en el ángulo ántero-inferior del espacio subclavicular, un engrosamiento fibroso, el repliegue falciforme, cuyo borde externo limita por dentro el orificio por el cual la vena yugular atraviesa la aponeurosis.
Esta aponeurosis así constituida atraviesa de delante atrás el triángulo supraclavicular y llega al músculo trapecio. De su cara profunda, a lo largo del borde anterior del trapecio, se separa una expandión fibrosa profunda que se une por dentro a la aponeurosis de los escalenos. En el triángulo supraclavicular se divide en dos para recubrir la cara superficial y profunda del trapecio, y ambas hojas van finalmente a fijarse a las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y dorsales.
Así limitada, presenta dos superficies: una exterior y otra interior; dos circunferencias: una superior y otra inferior. Envaina a los músculos ECM y trapecio. Por sus láminas profundas participa en la constitución de las celdas submandibular y parotídea, además de delimitar el espacio supraesternal.
APONEUROSIS CERVICAL MEDIA.
La aponeurosis cervical media, o pretraqueal, está situada entre la superficial y la profunda.
Se extiende en sentido vertical desde el hueso hioides al esternón, la clavícula y el omóplato; en sentido transversal discurre entre los dos músculos omohioideos. Así limitada presenta dos caras: anterior y posterior; y tres bordes: dos laterales y uno inferior.
Está formada por dos hojas, superficial y profunda.
La lamina superficial llena el espacio comprendido entre el omohioideo de un lado y el omohioideo del lado opuesto, envolviendo los músculos omo-hioideos y esterno-cleido-hioideos. Por arriba se inserta en el hueso hioides y por abajo en el borde posterior del la horquilla esternal y de la clavícula. Se adhiere en la línea media a la fascia superficial.
En los intervalos de los dos músculos que envuelve, y más particularmente en el intervalo comprendido entre el vientre posterior del omo-hioideo y la clavícula, está reforzada por elementos fibroso, que tienen una significación particular. Estos elementos sobreañadidos proceden de la transformación fibrosa de la parte media de un músculo cleido-hioideo por fuera y esterno-cleido-hioideo por dentro. Lateralmente, la lámina superficial de la aponeurosis media, más o menos confundida con el tejido célulo-fibroso que envuelve los ganglios linfáticos laterales profundos del cuello, se prolonga, por fuera del omo-hioideo, hasta la aponeurosis cervical superficial y se une a ella delante del trapecio.
La lámina profunda es delgada y celulosa y envuelve los músculos profundos infarahioideso: esterno-tiroideos y tiro-hioideos. Por fuera de estos músculos se une a la lámina superficial de la aponeurosis media. La cara profunda de esta aponeurosis entra en relación lateralmente con el paquete vasculonervioso del cuello.
La lámina superficial de esta aponeurosis está unida en la línea media, por delante, a la aponeurosis cervical superficial, desde el hueso hioides hasta el nivel de la extremidad inferior de la laringe o hasta el istmo del cuerpo tiroides. Más abajo, las aponeurosis se separan y van a insertarse, una en el borde anterior y otra en el borde posterior de la horquilla esternal. El espacio comprendido entre estas dos láminas aponeuróticas, encima del esternón, se denomina espacio supraesternal.
Este espacio está limitado lateralmente por el borde anterior del ECM, a lo largo del cual la aponeurosis media se adhiere a la vaina de este músculo. El espacio presenta a cada lado un divérticulo en fondo de saco, que se introduce de detrás del ECM a lo largo de la clavícula, a una profundidad de uno a tres cm. En este divertículo penetra el segmento horizontal de la vena yugular anterior correspondiente.
Por fuera del ECM, entre la aponeurosis superficial y la aponeurosis media, existe igualmente un espacio supraclavicular. Este espacio está limitado: por abajo por la clavícula, donde se insertan las dos aponeurosis superficial y media; por fuera por la adherencia de la aponeurosis media a la aponeurosis superficial, por delante del trapecio; por dentro, el espacio se prolonga bajo el ECM, hasta el borde interno de este músculo. En la región infrahioidea, a nivel de su línea media, convergen la fascia cervical superficial y ambas láminas de la fascia cervical media, formando la línea blanca del cuello.
APONEUROSIS CERVICAL PROFUNDA O PREVERTEBRAL.
La aponeurosis cervical profunda separa las regiones anterior y posterior del cuello.
Está adherida a la cara profunda de los músculos escalenos, a la musculatura prevertebral, a la que tapiza, y por delante de los cuerpos vertebrales hasta D3. Entre estos dos grupos musculares, la aponeurosis se adhiere a los tubérculos anteriores de las apófisis transversas. La aponeurosis de los escalenos se prolonga por fuera, en una parte de su altura, hasta la cara profunda de la aponeurosis cervical superficial y se funde con ella a nivel del borde anterior del trapecio, remarcando así nítidamente ambos espacios.
En conjunto tiene una forma cuadrilátera y presenta, por consiguiente, dos caras y cuatro bordes.
La porción que se extiende desde los tubérculos anteriores de las vértebras cervicales hasta la aponeurosis superficial, contribuye con la columna vertebral a separar la región anterior o visceral del cuello de su región posterior o muscular. Por tanto, se pueden distinguir en esta aponeurosis dos partes: una media, prevertebral propiamente dicha, y otra lateral o premuscular. Las partes laterales de la porción prevertebral son además zonas conjuntivo-nerviosas, puesto que en su espesor contienen, en cada lado, el simpático cervical, así como ramos comunicantes.
En resumen las aponeurosis del cuello, circunscriben por delante de la columna vertebral, cuatro compartimentos distintos:
- Primer compartimento o subcutáneo: entre la piel y la aponeurosis cervical superficial, el cual contiene al musculocutáneo, la vena yugular externa y los nervios subcutáneos.
- Segundo compartimento: entre aponeurosis superficial y la media, que contiene la vena yugular anterior y los músculos hioideos.
- Tercer compartimento: el mayor y más importante; limitado: por delante, por la aponeurosis cervical media, por detrás, por la aponeurosis cervical prevertebral. Contiene: la glándula tiroides, la laringe, la tráquea, la faringe, el esófago, el sistema simpático, las carótidas, la yugular interna y el nervio neumogástrico, estos tres órganos encerrados en una vaina común. Este compartimento comprende la vaina visceral y la vaina vascular.
- Cuarto compartimento o prevertebral: entre aponeurosis prevertebral y la columna cervical, es ocupado por los tres músculos prevertebrales.
En lo que concierne a las relaciones de estos compartimentos con las diferentes regiones del tórax, vemos que:
El primer compartimento se continúa con el tejido subcutáneo de la cara anterior del pecho.
El segundo compartimento está cerrado por abajo por la horquilla esternal y por la cara superior de la clavícula.
Finalmente los dos restantes compartimentos se abren libremente dentro de la cavidad torácica.
VAINA VASCULAR. Envaina al eje vásculo-nervioso carotídeo constituido por la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna, anteriormente; y por el nervio vago o neumogástrico, posteriormente. Rodea a estos elementos y se fija a las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y dorsales. Está constituida por:
- Una vaina fibrosa común a los tres elementos del paquete, arteria, vena y nervio.
- Una vaina fibro-celulosa particular para cada uno de los elementos contenidos en la vaina fibrosa común.
La vaina común se desdobla por delante para envainar la rama descendente del hipogloso y se desdobla también para rodear a la rama descendente del plexo cervical y al asa anastomótica que une aquella con la rama descendente del hipogloso. Su cara superficial está en relación con el plastisma, los nervios subcutáneos, las venas superficiales y la vena yugular externa. Su cara profunda recubre los músculos, las aponeurosis subyacentes y las estructuras de la unión carotídea.
Por arriba se inserta en la protuberancia occipital externa, en la aponeurosis mastoidea, en el cartílago del CAE, en la aponeurosis maseterina y en el ángulo mandibular. Por debajo se inserta en el borde de la quilla esternal, en la cara anterior del manubrio, en la cara superior de la clavícula y en el borde posterior de la espina del omóplato.
La existencia de vainas particulares para cada uno de los elementos del paquete vásculo-nervioso permite reconocer en un corte, en el interior de la vaina común, finos tabiques que separan unos de otros la arteria, la vena y el nervio.
VAINA VISCERAL DEL CUELLO.
Recubre a las vísceras cervicales: faringe, laringe, tráquea, esófago, tiroides y paratiroides.
Envuelve el esófago y la tráquea. Se continúa por arriba en el espacio máxilo-faríngeo, sobre las paredes de la faringe y se prolonga por abajo en el mediastino. En la faringe, la vaina visceral cubre los músculos constrictores y toma el nombre de aponeurosis parafaríngea.
Esta vaina se desdobla al alcanzar la cara posterior del cuerpo del tiroides, en dos hojas. Una profunda o interna, continúa la vaina visceral sobre la tráquea y la laringe y forma la hora profunda de la vaina tiroidea. La otra, externa, tapiza de dentro a fuera la cara posterior del lóbulo lateral correspondiente de la glándula tiroides y se une con el límite externo de esta cara a la hoja profunda de la aponeurosis media, que completa por delante la vaina del cuerpo tiroides.
De la parte anterior de la vaina visceral del cuello, a lo largo del borde inferior del cuerpo tiroides, se desprende una expansión que acompaña a las gruesas venas tiroideas inferiores, rodea el tronco venoso braquiocefálico izquierdo y se prolonga hasta el pericardio. Esta expansión recibe el nombre de lámina tiro-pericárdica o cérvico-pericárdica.
La lámina cérvico-pericárdica y la porción contigua del pericardio limitan junto con la hoja profunda de la aponeurosis media y el ligamento esterno-pericárdico superior, un espacio ocupado por el timo y sus vestigios: es la celda del timo.
La vaina visceral está unida en cada lado a la aponeurosis prevertebral y a los tubérculos anteriores de las apófisis transversas, por expansiones laterales de dirección ántero-posterior, llamados tabiques sagitales. Los tabiques sagitales forman las paredes laterales de un espacio retrovisceral limitado por delante por la parte posterior de la vaina visceral y por detrás por la aponeurosis prevertebral.
CONMPARTIMENTOS ANATÓMICOS DEL CUELLO.
Las fascias del cuello, circunscriben por delante de la columna vertebral, cuatro compartimentos distintos:
-
Primer compartimento o subcutáneo: está situado entre la piel y la aponeurosis cervical superficial, el cual contiene al musculocutáneo, la vena yugular externa y los nervios subcutáneos.
-
Segundo compartimento: entre aponeurosis superficial y la media, que contiene la vena yugular anterior y los músculos hioideos.
-
Tercer compartimento: el mayor y más importante; limitado: por delante, por la aponeurosis cervical media, por detrás, por la aponeurosis cervical prevertebral. Contiene: la glándula tiroides, la laringe, la tráquea, la faringe, el esófago, el sistema simpático, las carótidas, la yugular interna y el nervio neumogástrico, estos tres órganos encerrados en una vaina común. Este compartimento comprende la vaina visceral y la vaina vascular.
-
Cuarto compartimento o prevertebral: entre aponeurosis prevertebral y la columna cervical, es ocupado por los tres músculos prevertebrales.
