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Constitución.
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Paquete vásculo nervioso del cuello.
También conocida como región carotídea. Está situada en la parte ántero-lateral del cuello, por detrás y por fuera de las regiones parotídeas, suprahiohidea e infrahioidea y por delante la región supraclavicular. Corresponde al músculo ECM, y sus límites superficiales están representados por los bordes y por las extremidades de este músculo. Profundamente, la región se extiende hasta la aponeurosis prevertebral y los músculos prevertebrales. Su forma es cuadrilátera; su límite anterior está señalado por la elevación del borde anterior del ECM. La parte inferior de la región presenta una depresión correspondiente al espacio comprendido entre el haz esternal y los haces claviculares del ECM; por el fondo de la depresión pasa la carótida primitiva.
CONSTITUCIÓN.
La piel de esta zona es fina y movible por abajo, gruesa y adherente en la parte superior.
Debajo está la capa subcutánea cuyas características son diferentes por arriba y por abajo. En los tres cuartos inferiores de la región, la capa subcutánea se compone, de fuera a dentro por:
- Un panículo adiposo y de una fascia superficialis que se desdobla para envolver al cutáneo.
- Una lámina de tejido celular laxo subcutáneo, delgada, subyacente a la fascia superficialis, que contiene la vena yugular externa y las ramificaciones del plexo cervical superficial, cuando este vaso y estos nervios han atravesado la aponeurosis para convertirse en supraaponeuróticos.
En la parte superior de la región, la piel está reforzada por una capa subcutánea formada por trabéculas fibrosas que unen íntimamente la piel a la aponeurosis del ECM y limitan unas areolas ocupadas de tejido celular-adiposo. En este tejido, que es muy denso, asciende la rama mastoidea del plexo cervical cuando ya se ha hecho supraaponeurótica.
Bajo la fascia se encuentra un primer plano aponeurótico que es la aponeurosis cervical superficial, la cual se desdobla para envolver el ECM. La hoja profunda de esta vaina es delgada y celulosa; la hoja superficial es fibrosa y mucho más resistente que la hoja profunda; es muy gruesa por arriba, donde se confunde con el tejido subcutáneo. La vena yugular externa, acompañada o no por un colector linfático y por ganglios de la cadena yugular externa, desciende en un desdoblamiento de esta hoja aponeurótica hasta una distancia variable por encima de la clavícula, donde se convierte en supraaponeurótica. Igualmente, las ramas mastoidea, auricular y transversa del plexo cervical superficial contornean el borde posterior del ECM y caminan después, en una longitud variable, en desdoblamientos de la aponeurosis antes de hacerse superficiales. La vaina del ECM está unida por abajo a la aponeurosis media, a los lados del espacio supraesternal.
El ECM se extiende desde el esternón y la clavícula a la apófisis mastoides y a la parte adyacente de la línea curva superior del occipital. Es un músculo cuadrilátero, alargado, aplanado y de una anchura casi igual en toda su extensión cuando está en su vaina; esto es debido a que la vaina se mantiene extendida; por delante, por la cintilla maxilar que la une al ángulo de la mandíbula y por su conexiones con la aponeurosis media, y por detrás, por su continuidad con la vaina del trapecio.
El haz esternal del ECM, es distinto por abajo de los haces claviculares, de los cuales está separado por un estrecho intersticio celuloso; este intersticio se estrecha de abajo a arriba y termina a uno o dos traveses de dedo, poco más o menos, por encima de la clavícula.
Por debajo del ECM y de su vaina aponeurótica se encuentra una capa célulo-adiposa y ganglionar; esta capa está desdoblada en la parte inferior de la región por un plano aponeurótico que forman los músculos infrahioideos y la aponeurosis media.- Plano músculo-aponeurótico infrahioideo. El músculo omohioideo cruza oblicuamente la parte inferior de la región, de arriba abajo y dentro a fuera, y su tendón intermedio está enfrente del paquete vásculo-nervioso. El espacio triangular que separa el omohioideo del estenocleidohioideo, situado por dentro de él, se ensancha de arriba abajo y está ocupado por la aponeurosis media.
- Capa célulo-adiposa y ganglionar subesterno-mastoidea. Esta lámina célulo-adiposa es delgada por arriba, donde forra el revestimiento aponeurótico del esplenio y del angular, se infiltra de grasa más abajo. Contiene en toda su extensión numerosos ganglios laterales profundos del cuello. En la parte inferior de la región, la capa célulo-adiposa y ganglionar se desdobla en dos láminas secundarias que cubren las caras anterior y posterior del plano músculo-aponeurótico infrahioideo, pero los ganglios laterales profundos del cuello permanecen en la capa posterior subyacente a este plano músculo-aponeurótico, que es mucho más grueso que el anterior. Por delante de la aponeurosis media, cerca de la terminación de la vena yugular anterior, únicamente se encuentran uno o dos pequeños ganglios inconstantes, que corresponden al segmento transversal de la vía yugular anterior.
La capa célulo-adiposa y ganglionar, subesterno-mastoidea está fuertemente unida a la aponeurosis media a lo largo del omohioideo. Además, la expansión de la aponeurosis media, que siguiendo el borde anterior del trapecio une la vaina del omohioideo a la aponeurosis superficial, se confunde con esta capa célulo-adiposa.
Los ganglios laterales profundos del cuello, situados en la región estenocleidomastoidea, forman parte de tres cadenas: de la yugular interna, del nervio espinal y de la cervical transversa.
La cadena yugular interna, con sus ganglios externo y sus ganglios anteriores subdigástricos y suprahioideos, se encuentra enteramente en esta región. Entre los ganglios subdigástricos se distingue ordinariamente un elemento ganglionar voluminoso, el ganglio principal de Kuttner.
La cadena del nervio espinal solamente corresponde a esta región por su porción superior, y la cadena cervical transversa por su extremidad interna.
La capa célulo-adiposa subesternomastoidea está atravesada por la rama externa del espinal y por numerosas ramas de los plexos cervicales superficial y profundo.
La rama externa del espinal se introduce en el ECM, atraviesa el haz cleído-mastoideo de este músculo y, más o menos recubierta por los ganglios de la cadena que la acompañan, pasa después a la región supraclavicular.
Las ramas transversa, auricular y mastoidea del plexo cervical superficial atraviesan de dentro a fuera la capa célulo-adiposa submuscular y alcanzan los planos superficiales. Sin embargo, la rama supraclavicular sigue en este plano célulo-adiposo hasta la región supraclavicular.
Entre las ramas profundas del plexo cervical, una de ellas penetra en el ECM y se anastomosa con el espinal. La rama descendente se dirige hacia la vaina vascular.
PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO DEL CUELLO. En la parte interna de esta región la capa célulo-adiposa y ganglionar subesternomastoidea cubre el paquete vasculonervioso del cuello y a la vaina vascular que lo rodea.
El eje central vascular del cuello lo constituye el paquete vásculo nervioso compuesto por la carótida por dentro, la vena yugular interna por fuera y el neumogástrico por detrás.
La carótida primitiva ocupa la parte interna del paquete vásculo-nervioso. Asciende primero oblicua hacia arriba y hacia fuera; después verticalmente por delante de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, de las cuales está separada por los músculos prevertebrales y la aponeurosis prevertebral. La arteria se proyecta sobre las vértebras inmediatamente por dentro de los tubérculos anteriores de estas apófisis. Corresponde, por dentro, a la tráquea, al esófago y a la laringe; por delante a los lóbulos laterales del cuerpo tiroides y a los planos músculo-aponeuróticos esternocleidomastoideo e infrahioideo. La carótida primitiva está cruzada por delante, a nivel o muy cerca de su terminación, por el tronco tirolinguofacial, y más abajo, por la vena tiroidea media.
El nivel cervical al que se realiza la bifurcación de la carótida primitiva en carótida externa e interna, ordinariamente, es a un centímetro por encima del borde superior del cartílago tiroides.
Las carótidas externa e interna están situadas una delante de la otra; la carótida externa está en principio por delante y un poco por dentro de la carótida interna. A 1 ó 2 cm por encima de su origen, la carótida externa, hasta entonces vertical, se dirige hacia arriba hacia fuera y cruza la interna, pasando por delante de ella. En el ángulo abierto hacia dentro, formado por el origen de sus dos ramas de bifurcación, está la glándula intercarotidea.
Lo mismo que la carótida primitiva, la carótida externa e interna ascienden por delante de las apófisis transversas de las vértebras, de los músculos prevertebrales y de la aponeurosis prevertebral, por fuera de la faringe y por detrás del ECM y de su vaina. Richet insiste con razón sobre el hecho de que el ECM, cuando se mantiene extendido en su vaina, cubre todo el paquete vásculo-nervioso del cuello, lo mismo las carótidas interna y externa que la carótida primitiva.
La carótica externa en esta región da numerosas colaterales: ver capitulo 6.
La tiroidea superior nace cerca del origen de la carótida externa: la lingual y la faríngea ascendente se desprenden a 2 cm por encima del origen de la carótida externa y a 1 cm por encima de la tiroidea superior. La facial nace a 5 mm por encima de la lingual, así como la occipital. La auricular posterior tiene su origen a una distancia variable por encima de la occipital.
La cara externa de la carótida externa está cruzada por el hipogloso mayor, por debajo del origen de la arteria occipital; su cara interna está contornea por el nervio laríngeo superior.
Este nervio emerge por dentro de la carótida externa, por debajo de la arteria lingual, en el área del triangulo comprendido entre la carótida externa por fuera, el hipogloso mayor por arriba y el tronco tirolinguofacial por abajo. La vena yugular interna está por fuera de la arteria carótida primita por abajo, y de la carótida interna por arriba. Sobresale de la cara anterior de la carótida primitiva, sobre todo en la parte inferior de la región. Por detrás, la yugular interna corresponde con los tubérculos anterior de las apófisis transversas cervicales. Por fuera y por delante, se encuentra en íntima relación con los ganglios anteriores y externo de la cadena yugular interna.
El nervio neumogástrico está situado en la vaina visceral, por detrás de los vasos, en el ángulo diedro formado por el adosamiento de la yugular interna a la carótida interna por arriba y a la carótida primitiva por abajo. Un ramo cardíaco superior del neumogástrico desciende por el lado externo de la carótida, aproximándose gradualmente a la cara anterior de este vaso.
Las carótidas, la yugular interna y el neumogástrico están contenidos en la misma vaina vascular, y cada uno de estos elementos está rodeado por una vaina fibrocelular propia que lo separa de los elementos vecinos. En esta misma vaina vascular descienden, además, los ramos vasculares o carotídeos del glosofaríngeo, del neumogástrico y del simpático, que forman alrededor del seno o bulbo carotídeo el plexo intercarotídeo.
La rama descendente del hipogloso desciende por delante del paquete vásculo-nervioso en un desdoblamiento de la vaina vascular, en frente del ángulo de adosamiento de la yugular interna y de la carótida. El asa del hipogloso, que esta rama forma uniéndose a la rama descendente del plexo cervical, cruza la cara anterior de la yugular interna a nivel o un poco por encima del omohioideo.
Finalmente, la rama descendente del plexo cervical desciende, adosada primero a la cara externa de la vaina vascular, y después incluida en esta vaina.
Por detrás del paquete vásculo-nervioso y de la vaina vascular se encuentra:
- El gran simpático situado en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral, enfrente de la yugular y por fuera de le neumogástrico.
- El nervio cardiaco superior del simpático, que desciende por dentro del cordón del simpático, incluido, como este cordón, en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral. El ganglio cervical inferior pertenece a la región esternocleidomastoidea como al tórax. Está situado en la fosita suprarretropleural, por delante del cuello de la primera costilla, por detrás de la arteria vertebral y de la vertiente posterior de la cúpula pleural. En su parte superior, retrovascular, el ganglio puede sobresalir de la arteria vertebral hacia dentro o hacia fuera, pero con más frecuencia hacia fuera.
