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Constitución.
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Triángulos de esta región.
La región supraclavicular, o triángulo supraclavicular, o hueco supraclavicular, está situada en las partes laterales del cuello, por encima de la clavícula, por detrás de la región esterno-cleido-mastoidea y por delante de la región de la nuca.
Sus límites son: por delante el borde posterior del ECM, por detrás, el borde anterior del trapecio, por debajo la clavícula.
Tiene forma triangular. La base o lado inferior es la clavícula, el vértice superior está formado por la unión del ECM y el trapecio. Por eso se llama también triángulo. Está ocupado en toda su extensión por una depresión cuya profundidad es muy variable, según los individuos, que aumenta normalmente de arriba abajo.
CONSTITUCIÓN.
Planos superficiales o supraaponeuróticos.
La piel de esta región es movible y fina encontrándose debajo:
- Un panículo adiposo de espesor variable.
- Una fascia superficiales que limita profundamente el panículo adiposo y que se desdobla en la parte inferior de la región para envolver al cutáneo.
- Un tejido celular subcutáneo, laminoso, laxo, infiltrado de grasa.
Estas diferentes capas están atravesadas, de la profundidad hacia la superficie, un poco por encima de la clavícula, por las ramas supraclaviculares el plexo cervical superficial.
Se encuentra también en este tejido subcutáneo la vena yugular externa, que penetra en el tejido subcutáneo de la región cerca de su ángulo ántero-inferior, y se introduce poco después en la profundidad a través de la aponeurosis.
Aponeurosis cervical superficial.
La aponeurosis cervical superficial, subyacente al tejido celular subcutáneo, es generalmente delgada en toda la extensión de la región. Se fija por abajo al borde anterior de la clavícula y se continua: por delante, con la vaina del ECM; por detrás, con la del trapecio. La aponeurosis superficial está atravesada en el ángulo anterior de la región por la vena yugular externa. Un espesamiento aponeurótico, el repliegue de Dittel, forma algunas veces un reborde por delante del orificio yugular.
Aponeurosis media y músculo omohioideo.
Por detrás de la aponeurosis superficial, pero solamente en la parte inferior de la región, se encuentra un plano músculo-aponeurótico constituido por el vientre posterior del omohioideo y por la aponeurosis cervical media. En este plano se forma el triángulo omo-clavicular.
El vientre posterior del omohioideo, dirigido oblicuamente hacia arriba, hacia delante y hacia dentro, aparece detrás de la clavícula, cerca del ángulo póstero-inferior de la región y desaparece por detrás del ECM a alguna distancia por encima de la clavícula. La aponeurosis cervical media envaina el omohioideo y se inserta por debajo en el borde posterior de la clavícula. Es travesada por la vena yugular externa y por la yugular anterior cuando ésta desemboca directamente en la subclavia.
Capa célulo-adiposa y ganglionar subaponeurótica.
Las dos caras, anterior y posterior, del plano músculo-aponeurótico omo-clavicular están recubiertas por una capa célulo-adiposa mucho más gruesa por detrás de este plano que por delante de él. Esta capa se prolonga hacia arriba en el triángulo omo-trapecial, formando una lámina única, que está en continuidad hacia dentro con la capa célulo-adiposa y ganglionar de la región esternocleidomastoidea. Por otra parte, se extiende hacia fuera por debajo del trapecio y se continúa con el tejido célulo-adiposo, que contiene, entre este músculo y la fosa supraespinosa, la masa ganglionar subtrapeciana cervical. La capa célulo-adiposa subaponeurótica de la región supraclavicular tiene el mismo aspecto y la misma textura que la de la región estenocleidomastoidea y contiene, como ella, numerosos ganglios linfáticos que pertenecen a las cadenas del nervio espinal y cervical transversa.
Esta capa célulo-adiposa contiene, además: por arriba, la rama externa del espinal, oblicua hacia abajo, hacia fuera y hacia atrás; por debajo, la arteria cervical transversa superficial, y las arterias escapulares superior y posterior; está también atravesada por la vena yugular externa.
Las arterias escapulares posterior y superior caminan por detrás del plano músculo-aponeurótico omo-clavicular.
La vena yugular externa desciende por esta capa adiposa, oblicuamente hacia abajo y hacia dentro, hacia el ángulo venosos de Pirogoff. Perfora la aponeurosis del triángulo omo-clavicular. Raramente la yugular externa pasa por encima del omohioideo. La arteria cervical transversa superficial pasa, muy a menudo, por detrás del plano omo-clavicular; algunas veces atraviesa la aponeurosis omo-clavicular y cruza después la cara anterior del omohioideo.
La capa célulo-adiposa está atravesada también por las ramas supraclaviculares del plexo cervical superficial; estos ramos nerviosos pasan por delante del plano músculo-aponeurótico omo-clavicular y perforan después la aponeurosis.
Plano muscular profundo.
La capa célulo-adiposa que se acaba de describir cubre los músculos escalenos y la aponeurosis cervical profunda que los reviste.
El nervio frénico desciende en un desdoblamiento de la hoja aponeurótica que cubre el escaleno anterior. Camina primeramente por la cara anterior del músculo y después por su cara interna, donde está cruzado, a la izquierda, por el cayado del conducto torácico. Hemos señalado ya, anteriormente, la línea que indica sobre los tegumentos del cuello la situación y trayecto de este nervio.
El escaleno anterior, medio y posterior están por arriba más o menos confundidos entre ellos cerca de sus inserciones en las apófisis transversas de las vértebras cervicales.
El escaleno posterior y el medio siguen unidos hasta la primera costilla, en la cual se fija el escaleno medio; el escaleno posterior desciende hasta la segunda costilla.
A alguna distancia por debajo de sus orígenes, el escaleno anterior se separa del escaleno medio. El espacio que separa estos dos músculos aumenta progresivamente de arriba abajo y sus inserciones en la primera costilla están separadas por toda la anchura del canal que la arteria subclavia forma sobre la cara superior de este hueso.
El espacio triangular de base inferior que separa el escaleno anterior del escaleno medio está atravesado por la arteria subclavia y por el plexo braquial.
El nervio del subclavio desciende inmediatamente por delante del plexo, siguiendo el borde externo del escaleno anterior.
Estos vasos y nervios están cubiertos en el espacio interescalénico por una lámina fibrosa delgada, pero resistente, que está cubierta en continuidad con el revestimiento aponeurótico de los escalenos.
La arteria subclavia pertenece a esta región por sus porciones interescalénica y extraescalénica. Ya hemos visto que su segmento pre o interescalénico debe ser unido a la región esternocleidomastoidea.
En su trayecto interescalénico, la arteria subclavia descansa sobre el canal excavado en la cara superior de la primera costilla, por fuera y por detrás del tubérculo de Lisfranc. La distancia comprendida entre el borde posterior de la clavícula y el canal arterial de la primera costilla es de tres cm aproximadamente cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo.
Los troncos del plexo braquial están por detrás y por encima de la arteria, en el espacio de los escalenos. Pero a media que el plexo se aproxima al vértice del hueco de la axila disminuye de altura y tiende a situarse detrás de la arteria. Al legar a la axila está formado por los tres troncos secundarios que afectan las relaciones que hemos indicado al describir la región axilar.
La arteria supraescapular, que procede del tronco tirobicervicoescapular, cruza la porción ántero-interna del escaleno anterior, un poco por encima de la primera costilla, y corre por detrás del omohioideo hasta el ligamento coracoideo, donde la arteria desaparece, pasando por encima de este ligamento.
La arteria escapular posterior nace de la porción interescalénica de la arteria y sale del intervalo que separa los escalenos, dirigiéndose hacia arriba y hacia fuera. En este trayecto pasa a través del plexo braquial, entre el sexto y séptimo nervios cervicales, y después cruza sucesivamente la cara ántero-externa del escaleno medio, aproximadamente a un cm por encima de la primera costilla, la cara externa del escaleno posterior y la cara profunda del angular, en donde da su rama subtrapeciana. Así, de esta manera, llega a colocarse por debajo del romboideo.
La vena subclavia descansa, como la arteria, sobre la primera costilla, por detrás de la clavícula y del subclavio, por delante y por dentro de la arteria, de la cual está separada por el escaleno anterior. Los dos vasos entran en contacto un poco antes de introduce irse en la axila.
La vena se adhiere normalmente a la aponeurosis del músculo subclavio; además, está unida a la aponeurosis cervical media por una expansión de esta aponeurosis.
TRIÁNGULOS DE ESTA REGIÓN.
Triángulo omo-clavicular o subclavio.
Situado en plano de la aponeurosis cervical media y del músculo omohioideo. Está limitado por arriba por el vientre posterior del omohioideo, por abajo por la clavícula y por dentro por el borde posterior del ECM. El contenido de este triángulo son ramas del plexo braquial, arteria y vena subclavia y músculo escaleno.
Triángulo omo-trapecial u occipital.
Se da el nombre al espacio triangular situado por encima del vientre posterior del omohioideo, y limitado por abajo por este músculo, por delante por el ECM y por detrás por el borde anterior del trapecio. En el interior del triángulo se encuentra el nervio espinal, el plexo cervical superficial y la arteria occipital.
Ángulo costo-escalénico.
Está formado por el canal escavado en la primera costilla por fuera y por detrás del tubérculo de Lisfranc y el borde posterior del escaleno anterior.
El punto de Erb es el lugar donde aparece el nervio auricular mayor en el cuello. Desde el punto de Erb hacia abajo se forma el triángulo supraclavicular, que tiene como límites:
