- Vasos subclavios.
- Paquete vásculo-nervioso del cuello.
- Carótida interna.
A lo largo del cuello discurren grandes arteria y venas que realizan no sólo la vascularización de las estructuras cervicales, sino también la del cerebro. La irrigación cerebral supone un gran volumen de sangre que se vehicula por los dos grandes troncos carotídeos por delante y por las arterias vertebrales por detrás. El tronco carotídeo derecho nace del tronco braquiocefálico y el izquierdo del cayado de la aorta. Estas arterias llamadas carótidas primitivas se bifurcan a la altura del cuerno posterior del hueso hioides en sus dos ramas principales: la carótida interna que no da ninguna rama en su recorrido por el cuello llevando la totalidad de su sangre al cerebro, y la carótida externa que da ramas para la irrigación de los distintos órganos del cuello.
VASOS SUBCLAVIOS.
L a arteria y la vena subclavias se describen generalmente con la región supraclavicular del cuello. Sin embargo, toda la porción denominada intra o preescalénica de estos vasos, excepción hecha de la porción vertical intratorácica de la arteria subclavia izquierda, pertenece a la región esternocleidomastoidea.
La arteria subclavia derecha tiene su origen a 3 cm aproximadamente por detrás de la articulación esterno-costo-clavicular y penetra enseguida en la región esterno-cleido-mastoidea.
La subclavia izquierda entra en la región esterno-cleido-mastoidea un poco más hacia fuera que la subclavia derecha. Es también más profunda que la subclavia derecha, y se encuentra a su entrada en la región, a 4´5 mm por detrás de la clavícula.
La porción interescalénica de las arterias subclavias se dirige hacia arriba, hacia fuera y ligeramente hacia delante y describe una curva convexa hacia arriba, un poco más elevada y un poco más anterior en lado derecho que en el izquierdo. En este trayecto la arteria descansa por su concavidad sobre la fascia endotorácica y sobre la cúpula pleural por delante de su vértice, que se eleva por detrás de la arteria a 8 mm por encima del tronco arterial y excava una impresión que forma una escotadura en la extremidad superior del borde anterior del pulmón.
La porción interescalénica de la arteria está rodeada por un plexo nervioso que procede del ganglio cervical inferior y del asa de Vieussens.
La vena subclavia está por delante de la arteria y se une a la vena yugular interna para formar el tronco braquiocefálico.
La confluencia de las venas yugular interna y subclavia, forma el llamado ángulo venoso de Pirogoff, está situada por detrás de la extremidad interna de la clavícula y de la articulación esterno-clavicular. Hacia esta confluencia convergen las venas yugular externa, yugular anterior, yugular posterior y vertebral, que terminan en la vena subclavia, cerca del ángulo venoso, o en el confluente mismo de las venas yugular interna y subclavia.
En este confluente desembocan, además, a la derecha, los troncos colectores linfáticos terminales derechos, o bien la gran vena linfática, cuando existe; y a la izquierda, el conducto torácico.
A la derecha, entre la arteria subclavia por una parte, y la vena subclavia y el origen del tronco braquiocefálico derecho por otra, descienden tres nervios, que son de fuera a dentro el frénico, el asa de Vieussens y el neumogástrico. La cara inferior de la arteria está contorneada por tres asas nerviosas formadas, de dentro a fuera, por el recurrente, el asa e Vieussens y la anastomosis del frénico con el simpático.
En resumen, existen a la derecha, por delante de la arteria subclavia, entre ésta y los tegumentos, cuatro planos superpuestos de atrás a adelante en el siguiente orden:
- Un plano nervioso formado de dentro a fuera por el neumogástrico, la rama anterior del asa de Vieussens y el frénico.
- Un plano venoso, constituido por la vena subclavia y sus colaterales, y por el origen del tronco braquiocefálico.
- Un plano muscular, representado por las inserciones inferiores de los músculos esterno-tiroideo y esterno-cleido-hioideo derechos.
- Un plano ósteo-muscular, formado por la clavícula y el ECM.
A la izquierda, el asa de Vieussens y el frénico tienen relaciones casi idénticas a las que presentan en el lado derecho. Pero el neumogástrico en lugar de cruzar la arteria, desciende hasta la aorta por delante de arteria subclavia, a lo largo de la cara externa de la carótida primitiva izquierda, a la cual cruza oblícuamente de arriba bajo y de atrás a adelante. Además, el recurrente izquierdo nace por debajo de cayado aórtico.
De los segmentos llamados pre e interescalénico de la arteria subclavia se desprenden todas sus colaterales, menos la escapular posterior.
De estas colaterales, solamente tres ascienden a la región ECM, que son la vertebral, la tiroidea inferior y la cervical ascendente.
La arteria vertebral se dirige verticalmente hacia arriba, por detrás del paquete vásculonervioso del cuello, por delante del ganglio cervical inferior, de la depresión suprarretro-pleural, en la cual está situado dicho ganglio, y de la aponeurosis prevertebral y se introduce en el agujero transversario de la sexta cervical. Franquea de abajo a arriba los agujeros transversarios de las seis primeras cervicales y cruza la cara anterior de los nervios raquídeos correspondientes. La vena vertebral desciende primero por el lado externo de la arteria y luego por delante de ella. El nervio vertebral asciende por la parte externa de su cara posterior.
La arteria tiroidea inferior asciende por detrás del paquete vasculonervioso del cuello y un poco por fuera de la arteria vertebral. Cruza la cara posterior del paquete vasculonervioso, un poco por debajo del tubérculo anterior de la sexta cervical. El tubérculo anterior de la sexta cervical, el más saliente, está a 6 cm por encima de la clavícula y a la altura del arco anterior del cricoides.
La arteria cervical ascendente sube aplicada a la aponeurosis cervical profunda, por detrás de la vaina vascular, por fuera de la arteria tiroidea, y por dentro del nervio frénico englobado en la vaina del escaleno anterior.
El cayado del conducto torácico se eleva, más o menos, según los sujetos, por encima de la arteria subclavia izquierda; pero está siempre en el trígono de la arteria vertebral, limitado por el esófago por dentro, el escaleno anterior por fuera y la primera costilla por debajo. En este trígono, el conducto pasa por detrás y por fuera del paquete vásculo-nervioso del cuello, por delante y por dentro de la arteria y de las venas vertebrales, así como del nervio frénico, que se encuentra englobado en un desdoblamiento de la aponeurosis del escaleno anterior. El cayado del conducto torácico puede, además, cruzar un ganglio inferior de la cadena yugular, pasando por dentro o por fuera de él; esta contigüidad explica por qué el conducto torácico puede ser lesionado en el curso de un vaciamiento cervical.
PAQUETE VASCULO NERVIOSO DEL CUELLO.
El eje central vascular del cuello lo constituye el paquete vásculo nervioso compuesto por la carótida por dentro, la vena yugular interna por fuera y el neumogástrico por detrás.
La carótida primitiva ocupa la parte interna del paquete vásculo-nervioso. Asciende primero oblicua hacia arriba y hacia fuera; después verticalmente por delante de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, de las cuales está separada por los músculos prevertebrales y por la aponeurosis prevertebral. La arteria se proyecta sobre las vértebras inmediatamente por dentro de los tubérculos anteriores de las apófisis traversas. Se relaciona, por dentro, con la tráquea, al esófago y a la laringe; por delante con los lóbulos laterales del cuerpo tiroides y con los planos músculo-aponeuróticos ECM e infrahioideo. La carótida primitiva está cruzada por delante, a nivel o muy cerca de su terminación, por el tronco tirolinguofacial, y más abajo, por la vena tiroidea media.
La bifurcación de la carótida primitiva en carótida externa e interna, se verifica ordinariamente a un centímetro por encima del borde superior del cartílago tiroides.
Las carótidas, externa e interna, están situadas una delante de la otra; la corótida externa está en principio por delante y un poco por dentro de la carótida interna. A 1 ó 2 cm por encima de su origen, la carótida externa, hasta entonces vertical, se dirige hacia arriba hacia fuera y cruza a la interna, pasando por delante de ella. En el ángulo abierto hacia dentro formado por el origen de sus dos ramas de bifurcación, se ve la glándula intercarotídea.
Lo mismo que la carótida primitiva, la carótida externa e interna ascienden por delante de las apófisis transversas de las vértebras, de los músculos prevertebrales y de la aponeurosis prevertebral, por fuera de la faringe y por detrás del ECM y de su vaina. El ECM, cuando se mantiene extendido en su vaina, cubre todo el paquete vásculo-nervioso del cuello.
La vena yugular interna está situada por fuera de la arteria carótida primita en la parte inferior del cuello, y de la carótida interna en la parte superior. Sobresale de la cara anterior de la carótida primitiva, sobre todo en la parte inferior de la región. Por detrás, la yugular interna corresponde a los tubérculos anterior de las apófisis transversas cervicales. Por fuera y por delante, se encuentra en íntima relación con los ganglios anteriores y externo de la cadena yugular interna.
El nervio neumogástrico está situado en la vaina visceral, por detrás de los vasos, en el ángulo diedro formado por el adosamiento de la yugular interna a la carótida interna por arriba y a la carótida primitiva por abajo. Un ramo cardíaco superior del neumogástrico desciende por el lado externo de la carótida, aproximándose gradualmente a la cara anterior de este vaso.
Las carótidas, la yugular interna y el neumogástrico están contenidos en la misma vaina vascular, y cada uno de estos elementos está dotado además por una vaina fibrocelular propia que lo separa de los elementos vecinos. En esta misma vaina vascular descienden, además, los ramos vasculares o carotídeos del glosofaríngeo, del neumogástrico y del simpático, que forman alrededor del seno o bulbo carotídeo el plexo intercarotídeo.
La rama descendente del hipogloso desciende por delante del paquete vásculo-nervioso en un desdoblamiento de la vaina vascular, en frente del ángulo de adosamiento de la yugular interna y del a carótida. Esta rama forma el asa del hipogloso, al unirse a la rama descendente del plexo cervical, cruza la cara anterior de la yugular interna, a nivel o un poco por encima del omo-hioideo.
La rama descendente del plexo cervical desciende, adosada primero a la cara externa de la vaina vascular, y después incluida en esta vaina.
Por detrás del paquete vásculo nervioso y de la vaina vascular se encuentran:
- El gran simpático, situado en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral, en frente de la yugular y por fuera del neumogástrico.
- El nervio cardiaco superior del simpático, que desciende por dentro del cordón del simpático, incluido, como este cordón, en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral. El ganglio cervical inferior pertenece a la región esternocleidomastoidea y al tórax. Está situado en la fosita supra-retropleural, por delante del cuello de la primera costilla, por detrás de la arteria vertebral y de la vertiente posterior de la cúpula pleural. En su parte superior, retrovascular, el ganglio puede sobresalir de la arteria vertebral hacia dentro o hacia fuera, pero con más frecuencia hacia fuera.
CAROTIDA INTERNA.
Rama nacida de la bifurcación de la carótida primitiva. A este nivel se encuentran el seno y el bulbo carotídeo (ver tema 75.1ª.04). Nace a nivel del borde superior del cartílago tiroides, nivel de la tercera vértebra cervical y asciende hasta la apófisis clinoides anterior del esfenoides, a nivel de la cual se divide en cuatro ramas terminales: cerebral anterior, cerebral media, coroidea anterior y comunicante posterior. Se distribuye por la parte anterior del cerebro, el ojo y los órganos adjuntos a éste.
Según nace se ensancha un poco formando parte del bulbo carotídeo, luego sus paredes discurren paralelas. En el adulto su volumen es igual o ligeramente superior al de la carótida externa; en los niños y en el feto el volumen de la interna predomina siempre sobre el de la externa. Es admitido que las dos carótidas internas son iguales, aunque, a veces, puede ser un poco más voluminosa la derecha. La izquierda suele ser un poco más voluminosa que la derecha en los zurdos.
En un principio está situada por fuera de la carótida externa, se dirige hacia arriba y un poco hacia dentro, cruzando en ángulo agudo a la carótida externa que tiene una dirección inversa. Alcanza así la celda parotídea por debajo de la glándula haciéndose vertical y asciende a paralela al muro de la faringe hasta alcanzar el orificio inferior del canal carotídeo del temporal. Una vez en el conducto su primer tramo es de dirección vertical girando a horizontal y transversal, o más exactamente oblicua hacia delante y hacia dentro. Sale del canal carotídeo, alcanza las caras laterales de la silla turca y penetra en el seno cavernoso en cual discurre de atrás hacia adelante y de abajo hacia arriba describiendo una doble curva en S itálica cuyas curvaturas se hacen cada vez más acentuadas con la edad de la persona. Llega así a la apófisis clinoides anterior elevándose de nuevo haciéndose su trayecto vertical y perfora la dura madre. Da entonces su única colateral importante, la arteria oftálmica y se divide en sus cuatro ramas terminales.
La carótida interna describe en su trayecto numerosas flexuosidades, además de la curvatura que se produce en trayecto dentro del canal carotídeo y de su doble curvatura en S dentro del seno cavernoso, hace dos o tres curvaturas antes de penetrar en el cráneo y a veces son tan acentuadas que hacer surco o relieve en la pared lateral de la faringe.
División en partes de la carótida interna.
Anatómicamente la arteria carótida interna se ha divido en cuatro segmentos: “cervical”, “petrous”, “cavernoso”, y “cerebral”.
Existe otro sistema de clasificación más reciente, descrito por Bouthillier, que describe siete segmentos anatómicos en la arteria carótida interna. El sistema de Bouthillier es de uso frecuente por los neurocirujanos, los neurorradiólogos y los neurólogos. Este sistema de nomenclatura es clínico, basado en el aspecto angiográfico de la arteria y de sus relaciones anatómicas circundantes.
- Segmento cervical, o C1, es idéntico en ambas nomeclaturas.
- Segmento petroso, o C2.
- Segmento lacerum, o C3. C2 y C3 se corresponden con el segmento petroso de la nomeclatura clásica.
- Segmento cavernoso, o C4, es idéntico al cavernoso de la nomeclatura clásica.- Segmento clinoides, o C5. Este segmento no se identifica en la nomenclatura clásica.
- Segmento oftálmico, o segmento supraclinoideo, o C6.
- Comunicante, o segmento terminal, o C7. C6 y C7 juntos se corresponden con el segmento cerebral o supraclinoideo de la nomenclatura clásica.
Existe una tercera clasificación, aún más antigua basada en los trabajos de Fischer en 1938, que fue de uso general, aunque hoy ya no se utiliza. Está basada en la anatomía embriológica de la arteria carótida.
Segmento cervical.
En el cuello, la carótida interna discurre primero junto a la carótida externa, por debajo del digástrico en la parte superior de la región carotídea. Enseguida se mete bajo el digástrico y el resto de los músculos estíleos ascendiendo por el espacio parotídeo posterior.
Por debajo del digástrico sus relaciones son muy parecidas a las de la carótida externa: casi superficialmente se relaciona por fuera con el borde anterior del ECM, con la aponeurosis superficial, el panículo adiposo y la piel. Por dentro se relaciona con la pared faríngea. Por delante está en contacto con la parte inicial de la carótida externa. Por detrás se relaciona con las apófisis transversas de las vértebras cervicales y el largo del cuello. La yugular interna mira a su pared externa.
Por encima del digástrico y del estilo-hioideo, discurre por el espacio subparotídeo posterior. En este espacio está en relación directa con las diferentes paredes del mismo: con la prolongación faríngea de la parótida y con la pared faríngea. Por el contrario las relaciones de la carótida interna con la amígdala no son inmediatas, la amígdala está colocada mirando no al espacio subparotídeo posterior, sino al espacio subparotídeo anterior y, por termino medio, la separan de la carótida interna unos 2 cm.
La yugular interna, a su salida por el agujero rasgado posterior, está situada primero por detrás de la carótida interna, después, según desciende, se va girando situándose pegada a la cara externa de la arteria.
El nervio espinal, que se dirige hacia abajo y hacia fuera, cruza la cara posterior de la yugular interna no teniendo relaciones inmediatas con esta arteria. El neumogástrico desde su salida del cráneo se coloca en el ángulo diedro abierto hacia atrás, que forman uniéndose hasta pegarse la carótida y la yugular, y desciende paralelo a estos vasos. El glosofaríngeo estás situado primero por detrás de la carótida, cruza más abajo su cara externa y cambia de dirección para dirigirse a las paredes laterales de la faringe y de la base de la lengua. El hipogloso desde el momento que sale por el agujero condíleo anterior se sitúa por detrás y por dentro de la carótida interna, cruza enseguida oblicuamente la cara posterior de los vasos sin estar en contacto inmediato con ellos, se dirige hacia abajo y hacia fuera para contornear la carótida externa.
El ganglio cervical superior está situado por detrás y por dentro de la carótida interna, a la altura de la segunda y tercera vértebra cervical. Su ramo yugular, tronco común de los ramos anatomósicos para el IX y X, y sus ramos comunicantes para los primeros pares craneales cruzan la cara posterior de la arteria. Los ramos faríngeos del ganglio cruzan la cara interna de la carótida, a lo largo de la cual desciende verticalmente el nervio cardíaco superior. El ramo carotídeo se aplica a la arteria y penetra con ella en el canal carotídeo intrapetroso donde se divide en varias ramas formando el plexo carotídeo. La carótida interna en el espacio subparotídeo posterior está además en relación con numerosos ganglios linfáticos.
Porción intrapetrosa.
Penetra y circula por el canal carotídeo del peñasco situado por delante del agujero yugular, lo recorre en toda su longitud y sale por el agujero lácerum. En su recorrido intracanal tiene tres porciones: una vertical o ascendente, una rodilla o curvatura anterior y otra tercera horizontal.
Entre arteria y hueso está el plexo simpático y un plexo venoso.
El conducto carotídeo en su porción vertical se relaciona por delante con la pared posterior de la porción ósea de la trompa de Eustaquio y del conducto del músculo del martillo; éstos cruzan perpendicularmente por detrás del caracol; esta porción del conducto se relaciona por fuera con la pared anterior o tubárica de la caja y con la pared interna o laberíntica.
La porción horizontal del canal se relaciona por abajo con los tractos fibrosos que obturan el agujero rasgado anterior, por arriba con la dura madre y algunas veces con una lámina ósea que se desprende del esfenoides denominada lingula. La cara anterior de la carótida está cruzada a este nivel por el tronco que resulta de la unión del gran nervio petroso superficial con el gran nervio petroso profundo. Este tronco, después de recibir un filete simpático del plexo carotídeo, toma el nombre de nervio vidiano, se oculta bajo la arteria y sale del cráneo por el agujero rasgado anterior.
Porción craneal.
Primero está contenida en el seno cavernoso ocupando la parte media del mismo. La cara superior de esta porción está fijada a la pared dural del seno por sólidas adherencias. En su cara inferior nace el ligamento carotídeo, que va a insertarse en la extremidad posterior del desfiladero carotídeo del cuerpo del esfenoides y sobre la hoja profunda de la cavidad dural del ganglio de Gasser. La cara interna de la arteria está en relación con la porción vascular del cuerpo de la pituitaria. Su cara externa está cruzada de arriba abajo por el nervio MOC, el troclear, el MOCex y el nervio oftálmico. El MOCex circula libre en el interior del seno. Los otros nervios están incluidos en el espesor de la pared externa del seno.
Al salir la arteria del seno se puede identificar un corto segmento de la misma que es el clinoideo, en el que arteria es intradural, entrando en el espacio subaracnoideo.
La arteria cruza la cara externa del nervio óptico, pasando entre éste y el oculomotor, después de haber atravesado la aracnoides que le forma una vaina completa, se divide a nivel de la extremidad interna de la incisura de Sylvio en sus cuatro ramas terminales.
Ramas colaterales de la carótida interna.
En su porción cervical no da ramos colaterales, sólo excepcionalmente puede dar uno faríngeo o uno occipital.
En su porción intrapetrosa da algunas ramas poco importantes que se distribuyen por el periostio del canal y una arteriola un poco más voluminosa, ramo carótido-linfático, que penetra en el canal de este nombre y se ramifica por la mucosa de la pared inferior de la caja del tímpano.
En su segmento intracraneal da:
- Un ramo anastomótico para la arteria vidiana que sale del cráneo junto con el nervio.
- Un ramo para la arteria meníngea media.
- Ramos muy finos para la duramadre, el ganglio de Gasser y los nervios que circulan por el plexo cavernoso.
- La arteria oftálmica que es la única colateral importante.
Variantes de la carótida interna.
Puede estar ausente.
Puede ser muy pequeña, incluso de menor calibre que la vertebral correspondiente. Puede presentar variaciones en su longitud dependiendo de que la bifurcación de la carótida primitiva sea más tardía o más prematura.
Puede proporcionar de forma anómala alguna de las ramas que normalmente da la carótida externa: la faríngea ascendente, la lingual o la transversa de la cara.
Puede dar otras ramas supranumerarias como una rama meníngea accesoria, una rama anastomótica para la arteria basilar, u otra para el seno esfenoidal.
Con respecto a sus ramas terminales existen numerosas variedades de disposición y distribución.
