El abordaje del cuello requiere incisiones especiales que permiten no sólo el acceso amplio a los elementos en él situados, sino que dejen una cicatriz funcional y estéticamente aceptable.

    La incisión cutánea del cuello ha de comprender en el corte la piel y el musculocutáneo juntos; en la práctica quirúrgica la fascia superficial del cuello se corresponde con el tejido subcutáneo y se aconseja preservarla al realizar la incisión.

   Existen múltiples tipos de incisiones lo que indica que no hay una que satisfaga todas las necesidades de acceso. Las incisiones de cervicotomía pueden diferenciarse fundamentalmente en dos tipos: transversas y verticales.

                                          

     Incisiones transversas.

   Las transversas pueden ser anteriores, laterales y anterolaterales; altas y bajas; simples y combinadas. Las denominadas combinadas son aquellas que se realizan cuando a la incisión simple se le agrega un trazo oblicuo o vertical, o cuando en su ejecución el trazo cutáneo es transversal y los planos profundos se abren verticalmente. Las cervicotomías más estéticas son las transversales ya que son las que mejor siguen las líneas de Langer y muchas de ellas puede hacérselas coincidir con un pliegue cutáneo natural, dejando luego una cicatriz oculta.

                                        

    Incisiones de cervicotomía transversas anteriores.

   -    A nivel tiroideo. Esta se realiza para operaciones de la glándula tiroides. Se denomina incisión en corbata o de Kocher. Se utiliza también para la cirugía de las paratiroides y procesos cervicales pretraqueales. Se realiza en uno de los pliegues del cuello a la mitad de distancia entre el manubrio y el borde superior del cartílago tiroides. En otras ocasiones se elige la zona en que hace mayor prominencia la lesión a extirpar, o la zona en que la piel se muestra más alterada. Lateralmente ha de alcanzar los bordes anteriores del ECM. La sección de la piel, celular y músculo cutáneo del cuello deja expuesta la aponeurosis cervical, delante de la cual se movilizan los colgajos superior e inferior. En esta incisión se combina una cervicotomía transversa con una separación longitudinal de los músculos. Sin embargo, en los casos de sección muscular se cortan también transversalmente, a diferente nivel que la piel y lo más alto posible para conservar la inervación que les llega por el asa del hipogloso.

   -    Incisiones para fístulas y quistes tiroglosos. En estos casos el tratamiento radical incluye, la extirpación del quiste, su trayecto, la parte central del hueso hioides y el trayecto superior que llega al foramen caecum en la base de la lengua. La incisión transversal se emplaza entre el hueso hioides y el cartílago tiroides. Cuando existe orificio fistuloso, éste se reseca mediante incisión losángica transversal.

   -    Incisión para tratamiento quirúrgico de procesos infecciosos gloso-suprahioideos. Se pueden realizar dos incisiones bilaterales, una a cada lado, sin llegar a la línea media, o bien una continua, curva en herradura, emplazada en la región suprahioidea , paralela al borde inferior de la mandíbula, seccionando desde la piel al milohioideo inclusive, hasta encontrar la colección entre el músculo y la mucosa bucal, pudiendo llegar hasta el espacio perifaríngeo. La contra-apertura se hará en el lado opuesto.    Cuando se precisa realizar una incisión continua se denomina incisión en herradura muy indicada en la angina de Ludwig, ésta puede prolongarse lateralmente cuando se ha de actuar sobre la mandíbula. -    Incisión semicircular para flemones del milohioideo. Es similar la anterior, continua y un poco más baja.

   -    Cervicotomía transversal anterolateral para operaciones de divertículos de esófago.

                                           

    Incisiones de cervicotomía transversales laterales.

   -    Incisión para acceso al bulbo carotídeo y sus ramas de bifurcación. Se emplea una incisión transversal de 4 a 6 cm a la altura del hueso hioides, situada en sus dos tercios anteriores por delante del ECM y un tercio por detrás de él.-    Incisión subparotídea de E. Finochietto. Esta vía es prácticamente para osteitis, flemones y fracturas de la rama ascendente y horizontal de la mandíbula, o afectaciones de la cola o polo inferior de la glándula parótida. La incisión ha de tener unos 5 a 7 cm de concavidad superior y a unos 15mm de gonión. Cortados los planos superficiales, se ligan y seccionan las venas de la región y se sigue disecando hasta visualizar el músculo masetero. De aquí en adelante se diseca y reclina hacia arriba el borde inferior de la glándula parótida, o se desinserta el músculo a nivel del borde inferior mandibular, según sea necesario explorar la cara superficial del masetero o la rama ascendente mandibular.

   -    Incisión submandibular para hemimandibulectomía por tumor. La incisión se realiza siguiendo una línea curva a 2 cm por debajo de la mandíbula, que va desde la punta de la apófisis mastoides hasta el mentón, según la extensión del tumor o proceso del que se trate a resecar. No se ha de seccionar la piel que cubre el mentón ni mucho meno la del labio inferior. Una vez incididos los planos superficiales no se reclina el colgajo hasta no haber sobrepasado la cara profunda del musculocutáneo para evitar la lesión de la rama mandibular del facial. En caso de tumoraciones muy extensas en la rama ascendente, que hacen necesaria la desarticulación, el abordaje se amplia con un trazado suplementario en la cara, preauricular o subauricular que servirá para levantar la parótida y ampliar el acceso al maxilar inferior.

   -    Incisiones escalonadas. Se realizan para el abordaje de fístulas laterales del cuello. Se situarán a la altura del orificio superficial, el cual será extirpado con un losange de la piel. También se utilizan en la tortículis muscular congénita, en que se extirpa el ECM conservando el nervio espinal, recordando el trayecto del nervio espinal con línea de Yoel-Saporta para evitar su lesión.

   -     Incisión para submaxilectomía, se realiza por debajo del borde inferior de la rama horizontal del maxilar inferior, respetando el triángulo peligroso de Finocchieto-Yoel. Ver capítulo 84.2ª.04.

                                               

     Incisiones verticales.

   Las verticales se realizan sobre todo en las regiones laterales del cuello, están indicadas cuando es necesario exponer ampliamente la zona del paquete vasculonervioso del cuello o cuando complementan las incisiones trasversales, como las que se realizan para la exploración intratorácica en los bocios cervicotorácicos, etc.    Cuando la incisión cutánea tenga bifurcaciones se ha de evitar que coincidan con las carótidas.

                                                     

    Elección de la incisión.

   La elección de una u otra incisión viene determinada por una serie de consideraciones:

   -    Necesidades de exposición: ha de permitir tener un campo amplio.-    Según la cirugía a realzar sea uni o bilateral.

   -    Viabilidad de los colgajos permitiendo una correcta vascularización de los mismos.-    Protección de las arterias carótidas. Cuando la incisión cutánea tenga bifurcaciones se ha de evitar que coincidan con las carótidas pues al final de la intervención se ha de procurar la mayor protección posible de la mismas.

   -    Cicatrices y sitios de biopsia previa.

   -    Ubicación de la lesión primitiva.-    Procedimientos de reconstrucción primaria y secundaria.

   -    Radioterapia preoperatoria.

   -    Dentro de lo agresiva que pueda ser la cirugía cervical a realizar se ha de procurar que la incisión tenga unos resultados estéticos lo más aceptables posibles.

   -    Los colgajos cervicales con base posterior tiene peor irrigación sanguínea que los de base interna y superior. La mejor irrigación usualmente la tiene el colgajo de base superior.

   -    La incisión ha de tener en cuanta la necesidad de una eventual traquetomía.

                                           

     Incisiones cervicales clásicas .

   Describimos una serie de incisiones cervicales que han quedado como clásicas resaltando la utilidad de cada una de ellas.

 

    Incisión de Lahey. (1940)

   Lahey que fue el primero en utilizarla y posteriormente fue comunicada por Eckert y Byars en 1952 y por Grandon y Brintnall en 1960.    Ofrece buena protección para la carótida y también es aceptable estéticamente. Su inconveniente principal es la limitada exposición que brinda. Así no sirve para la cirugía del cáncer oral  pero sirve perfectamente para la disección bilateral de cuello y es útil para la tiroidectomía y laringuectomía con disección cervical.

   Permite la realización de una extensión inferior posterior. La parte vertical de la incisión frecuentemente cura dejando una gruesa cicatriz, a veces queloidea. No obstante si se hace bien posteriormente no resulta demasiado visible.

                                                            

    Incisión de Hayes Martin. (1951)

   También conocida como incisión en doble capa, incisión en forma de H de Martin, o incisión del doble Y.

   Se forman dos colgajos. Un colgajo anterosuperior, dejando el plano venoso (yugular externa, yugular anterior) y el plano nervioso (rama del plexo cervical superficial) sobre la pieza operatoria; la disección alcanza por delante la línea blanca. Otro colgajo posteroinferior, sabiendo que el XI es muy superficial en la parte más alta del triángulo omotrapecial. De este modo, los límites del campo quirúrgico, que comprende cuatro ángulos y cuatro bordes: ángulo posterosuperior: el apex mastoideo; ángulo posteroinferior: el medio del borde superior de la clavícula; ángulo anterosuperior: la sínfisis mentoniana; ángulo anteroinferior: el borde interno del origen del fascículo esternal del músculo esternocleidomastoideo; borde superior: el reborde inferior de la mandíbula; borde inferior: la cara superior de la clavícula; borde anterior: la línea blanca; borde posterior: el borde anterior del músculo trapecio.

   Ofrece una exposición excelente y puede combinarse con la resección de cualquier lesión primitiva, con leves modificaciones. Puede prolongarse anteriormente hacia el mentón cuando se precisa un abordaje intraoral. Su inconveniente principal es la trifurcación aguda de los colgajos y la escasa protección a las carótidas si se abre una brecha en el colgajo superior. El borde libre del colgajo posterior puede tener tendencia a necrosarse a causa de su vascularización deficiente y al hecho de que durante la disección del cuello se aplican pinzas hemostáticas en el borde libre que traumatizan ese borde. Al hacer el cierre es de utilidad la resección de 0´5 cm a 1 cm de este borde libre. Desde el punto de vista estético no es una buena incisión. En ocasiones son necesarias zetaplastias múltiples si se precisa reabrir el cuello.

                                                    

    Incisión de Sébileau-Carrega.

   Incisión en Y. Evita una de las contraincisiones del trazado en doble Y de Hayes-Martin. Está especialmente indicada para el acceso a las regiones orofaríngeas y transmandibulares, sin embargo hace más difícil el acceso a la región supraclavicular.

                                                

    Incisión de Slaughter. (1955)   Consiste en una modificación de la incisión de Hayes Martin, ofreciendo como ventaja una suave curvatura de los colgajos superior e inferior, lo que elimina el cierre en trifurcación aguda. Brinda una exposición excelente. Como la incisión de Martin, si se resecan 0´5 a 1 cm de piel a lo largo del borde libe  del colgajo posterior en el momento del cierre, se produce una cicatrización excelente de la herida. Es una incisión muy versátil y aceptable, excepto por la escasa protección que ofrece a la arteria carótida en su parte superior. Por ello tiene grandes inconvenientes en cuellos previamente radiados.    Existe una modificación que consiste en cambiar el trazado vertical haciéndolo en forma de S. La trifurcación superior se aleja de esta manera de la arteria carótida, de tal forma que el trazado vertical cruza la carótida a un nivel más bajo y en un ángulo más recto.

                                              

    Incisión de Schobinger-Yoel. (1957)

   Consiste en levantar un amplio colgajo míocutáneo pediculado anteriormente que brinda una buena exposición y protección para las cararótidas. Consta de 2 trazos que se entrecruzan (Y): uno transversal paralelo a un través de dedo (2 cm) del reborde mandibular desde mentón hasta vértice de la apófisis mastoidea. El otro trazado es vertical en ángulo recto con el transversal para evitar así todo ángulo agudo. Los ángulos agudos producen franjas estrechas de piel que dan una incidencia elevada de necrosis. Este sigue el borde anterior del trapecio hasta un través de dedo de la clavícula donde se torna oblicuo yendo a terminar en la cara superior de la misma.   Ventajas:en caso de dehiscencia (habitualmente del segmento “J”) no deja expuestos los grandes vasos arteriales del cuello y ofrece gran versatilidad para tratar el tumor primario. Aunque pueda parecer que una disección del cuello del lado opuesto, empleando la misma incisión, interferiría con la irrigación sanguínea, no sucede así cuando se difiere por lo menos 1 mes. No obstante, se han comunicado necrosis cutáneas con esta incisión.

   Más tarde Yoel, basandose en el mismo principio, ideó una incisión en forma de “O“, que consta de 3 segmentos y 2 ángulos oblicuos: segmento superior transversal igual a la Schobinger, segmento vertical igual a la Schobinger y segmento oblicuo que cruza clavícula en unión de 1/3 interno y medio avanzando por la pared anterior del tórax en dirección a la línea media entre 5 y 10 cm.   Ventajas: similar a la Schobinger, evitando la necrosis por entrecruzamiento, amplió la base del colgajo de 1:1 a 2:1 (base-altura) mejorando la nutrición y permitiendo mayor movilidad para reparar pérdidas de sustancias de región suprahioidea y cara.    Desventajas:cierto grado de sufrimiento el ángulo superior, que se corrige descendiéndolo y la falta de tratamiento sistemático de los grupos ganglionares occipital y mastoideo así como tratamiento parcial del grupo parotídeo. Se han comunicado necrosis cutáneas.

                                                               

     Incisión de Latysshevsky y Freud. (1960)

   Consiste en realizar un gran colgajo de base superior que puede ser modificado acortándole. Tiene buena irrigación y brinda protección para las arterias carótidas.

                                                 

   Incisión de Mac Fee. (1960)

   Incisión en H.Descrita originalmente en 1960, consiste en realizar 2 incisiones separadas, transversales y paralelas; la superior un través de dedo por debajo de la mandíbula y la inferior un través de dedo por encima de la clavícula. Se levanta un colgajo con doble irrigación anterior y posterior.    Ventajas: menor índice de necrosis, mejores resultados estéticos; gran versatilidad dado que modificando la incisión superior se puede tratar la mayoría de los tumores primarios. También se puede utilizar para vaciamientos cervicales radicales.    Desventajas: mayor laboriosidad, menor visión de los elementos nobles, peor exposición.

                                                              

    Incisión Schweitzer (1965).   Este autor describió un incisión tipo visera para la resección combinada de porciones de la mandíbula con el VCR del cuello, sin dividir el labio inferior. El trazo horizontal superior cruza la línea media hacia la región submandibular del lado opuesto. El resto de la incisión para la disección de cuello puede hacerse a lo largo de una línea casi vertical hacia abajo o por medio de alguna otra modificación. El colgajo superior del cuello se levanta formando una visera. Para facilitar esta movilidad se hace una incisión en el surco gingivovestibular, dejando adherido a la mandíbula 1 a 2 cm de mucosa para facilitar el cierre. El colgajo yugal y todo el mentón se disecan de la mandíbula hasta un punto más allá de la línea media, correspondiente al área del canino. La exposición de la mandíbula y del contenido intraoral anterior es buena. Esta incisión brinda también exposición para una disección del área suprahioidea del cuello del lado opuesto, cuando está indicado por el tumor primitivo intraoral.

                                                                      

    Incisión de Conley (1966).

   Este autor realiza una modificación de la incisión de Schobinger haciendo el trazado horizontal superior continuo con el trazo vertical inferior. Corre oblicuamente a 3 cm por debajo del ángulo de la mandíbula. La corta incisión posterosuperior está en ángulo recto con respecto a la porción larga principal. Las ventajas que presentan son similares a la de Schobinger.

                                                  

    Incisión de Edgerton- Farr (1957-1969).

   Esta incisión del cuello utiliza el concepto de un colgajo cervical levantado y vuelto o colgajo en delantal. Este colgajo de base superior puede utilizarse para cerrar defectos intraorales que involucran el suelo de la boca y la faringe. El colgajo en delantal se denomina de Edgerton y el colgajo en isla cervical se denomina de Farr. Si el defecto del cuello fuese demasiado grande para el cierre primario, puede cubrirse el área con un injerto de piel de espesor parcial o, mejor, con un colgajo deltopectoral. Si aparece una fístula se podrá cerrar en una etapa posterior. La disección del cuello se hace fácilmente a través de una incisión de Farr, mientras que con la incisión de Edgerton usualmente es necesaria una extensión inferior.

                                                 

    Incisión de Loré (1970).

   Es una incisión versátil para cualquier resección mayor de cabeza y cuello con VCR cervical. Ofrece una protección bastante buena para la carótida especialmente en pacientes irradiados. El gran colgajo de base superior por lo general tiene buena irrigación sanguínea.

                                                        

    Incisión de Glück-Tapia.

   Sigue un trazado bilateral, y a veces se asocia una contraincisión vertical para facilitar el acceso a la región supraclavicular. Este tipo de incisión se adapta a los vaciamientos cervicales bilaterales, y constituye entonces una incisión bimastoidea. Es una incisión con descarga al hueso supraclavicular. Se utiliza para vaciamientos cervicales cundo junto al vaciamiento se va a actuar quirúrgicamente sobre la laringe. Es sin duda una de las más utilizadas en la cirugía de la laringe. Cuando se precisa se puede hacer una prolongación posterolateral que permite el acceso a la zona supraclavicular.

                                       

    Incisión de André.

   La incisión de Paul André parte de la punta de la mastoides, desciende verticalmente a lo largo del ECM hasta unos 5 cm por encima de la clavícula y gira hacia delante y hacia abajo para alcanzar la línea media siguiendo un trayecto superior y paralelo a la clavícula para acabar como a 1´5 cm de la clavícula en la linea medial.La movilización del colgajo superior posibilita el trazo de los límites de la exéresis: adelante, la línea blanca del hueso hioides en el hueco supraesternal, hacia arriba, el polo inferior de la parótida y el borde inferior de la mandíbula. También permite descubrir la vena yugular anterior adelante y la vena yugular externa que atraviesa el campo quirúrgico, rodeada por las ramas superficiales del plexo cervical.