Para poder programar el tratamiento es necesario tener una aproximación diagnóstica lo más fiable posible.
Los tumores benignos son en principio susceptibles de tratamiento quirúrgico.
Cuando el tumor se encuentra en una glándula salivar mayor; la GP es la de evolución más favorable, luego la glándula submandibular y los tumores primarios menos favorables son los sublinguales y los de glándulas salivales menores. El pronóstico es peor cuanto mayor es su tamaño y más alto es el grado histológico de anaplasia.
El pronóstico depende de los siguientes factores:
- Glándula en la que surge.
- Histología.
- Grado de malignidad.
- Extensión del tumor primario (estadio).
- Si el tumor implica al nervio facial, está fijado en la piel, o estructuras profundas, o se ha diseminado a los ganglios linfáticos o sitios distales.
- Adenopatias cervicales.
El estadio clínico y particularmente el tamaño del tumor, es el factor determinante en los resultados del cáncer de la glándula salivar, y es más importante que el grado histológico.
Otro factor a tener en cuenta es la posible infiltración perineural, particularmente en el carcinoma quístico adenoide de alto grado, y esta circunstancia debe ser específicamente identificada y tratada.
La radioterapia postoperatoria ha demostrado resultados positivos en tumores de alto grado de malignidad histológica, tamaño grande y afectación del nervio facial. Esta puede aumentar las probabilidades de control local y aumentar la supervivencia del paciente cuando no se pueden lograr márgenes adecuados.
La radioterapia con haz de neutrones rápidos o esquemas de haz de fotones hiperfraccionados acelerados ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de tumores no operables, no resecables o recurrentes, el problema es que se trata de un tratamiento muy caro y no siempre disponible; en los Estados Unidos existen pocas instalaciones en donde se realice la radioterapia con haz de neutrones rápidos. La radioterapia con haz de fotones hiperfraccionada acelerada también ha producido tasas elevadas de control regional local a largo plazo. Existen pruebas crecientes de que la radioterapia postoperatoria aumenta la eficacia de la resección quirúrgica, en particular para las neoplasias de grado alto, o cuando los márgenes están cerca o implicados.
Las dosis de radioterapia dependen un poco de la clínica e histología del tumor, normalmente se aplican de 50 a 70 Gy en fraccionamientos diarios de 1´8 a 2´0 Gy en un periodo de 5 a 8 semanas. Cuando el caso lo requiera puede estar indicada la administración mediante braquiterapia. Cuando en la cirugía se ha realizado un injerto nervioso del NF, esto no es contraindicación para una radioterapia postquirúrgica. Se han finalizado ensayos clínicos en los Estados Unidos e Inglaterra que indican que la radiación con haz de neutrones rápidos aumenta la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general de los pacientes con tumores que no se pueden resecar o de aquellos con neoplasias recidivantes.
Una de las secuelas más importantes de la radioterapia de los turmores de las glándulas salivares y, en general, de todos los tumores de cabeza y cuello es la xerostomía. Esta depende de la reducción de la cantidad de saliva producida y de su mayor consistencia, pero sobre todo es una expresion personal y subjetiva de como se siente la boca. El paciente puede experimentar molestias en cuanto al sabor, dificultad para masticar, tragar y hablar, y siempre produce una reducción importante en la calidad de vida. Se ha utilizado una gama amplia de fármacos que funcionan de diferentes maneras para tratar y prevenir los problemas con las glándulas salivales causados por la radioterapia. Lamentablemente, en la actualidad no hay evidencia suficiente para mostrar qué fármacos o qué tipo de fármacos son más efectivos; incluso la amifostina, uno de los más utilizados, no ha demostrado su eficacia, siendo además su precio alto y produce varios efectos secundarios indeseables.
En los tumores no resecables o recurrentes puede ensayarse la respuesta a la quimioterapia. El uso de quimioterapia para tumores malignos de la glándula salivar continua en evaluación clínica.
Donde los criterios están en debate, es en lo referente a la actitud a tomar ante las adenopatias cervicales. Se calcula que pueden aparecer metástasis cervicales en el 16% de los tumores malignos de la GP y en el 8% del resto de las glándulas mayores. La aparición de estas metástasis es un signo demostrado de peor pronóstico, incluso se ha comunicado un 50% de disminución de supervivencia con respecto a los casos en que no aparecen.
En caso de adenopatias se acepta el tratamiento quirúrgico de vaciamiento cervical que normalmente ha de ser unilateral, ya que los casos de adenopatias contralaterales son excepcionales. Se aconseja siempre radioterapia postquirúrgica.
En los casos de No cave tomar tres opciones, siendo las tres aceptadas: vigilancia, disección selectiva del cuello, radioterapia. Hay recomendaciones en la literatura para las tres posturas. En esta situación, la razón para realizar disección quirúrgica o radioterapia, es decir, algún tipo de tratamiento, es la posibilidad de existencia de micrometástasis ocultas, las cuales pueden existir en el 12-48% de los casos. Se aconseja en los casos No realzar tratamiento cervical (disección o radiación), cuando el tipo de tumor indica un alto riesgo de metástasis. La capacidad e incidencia que cada tipo de tumor de las glándulas salivares tienen a producir mestástasis cervicales, ya se ha expuesto en los capítulos anteriores. ¿Que factores pueden considerarse como predectivos de la existencia de adenopatias cervicales metastásicas ocultas? La histología tumoral, el grado patológico de anaplasia, el grado de estadio, localización del tumor, extensión extraglandular, dolor y afectación del NF.
Estadio I.
- Bajo grado.
Los tumores en estadio I y de bajo grado, están limitados a la glándula en la que se originan y generalmente son curables con cirugía sola.
La radioterapia puede emplearse en este estadio para tumores en los cuales la resección implica un déficit cosmético o funcional significativo, o como un adyuvante a la cirugía cuando se encuentran presentes márgenes positivos. La terapia con haz de neutrones es eficaz en el tratamiento de tumores malignos de la glándula salivar que tienen un mal pronóstico.
- Alto grado.
Los tumores en estadio I de alto grado están limitados a la glándula en la que se originaron, como los de bajo grado, y pueden ser curados con cirugía sola.
Se aconseja radioterapia postoperatoria adyuvante cuando existen márgenes positivos en la pieza quirúrgica o invasión perineural, con ello se puede mejorar el control local y un aumento en la tasa de supervivencia en los tumores de alto grado.
Estadio II.
- Bajo grado.
Los tumores de grado bajo en estadio II pueden curarse con cirugía sola.
La radioterapia como tratamiento primario puede emplearse para tumores en los que la resección implica un déficit cosmético o funcional significativo o como adyuvante a la cirugía cuando se encuentran presentes márgenes positivos. La terapia con haz de neutrones también puede ser eficaz en el tratamiento de tumores que se han diseminado a los ganglios linfáticos.
La administración de quimioterapia debe ser considerada en circunstancias especiales, cuando se rehúsa radioterapia o cirugía.
- Alto grado.
Los tumores en estadio II de grado alto se limitan a la glándula en que se originaron y pueden ser curados con cirugía radical sola, aunque puede emplearse radioterapia adyuvante, especialmente si existen márgenes positivos o invasión perineural. La radioterapia primaria puede administrarse en el caso de tumores que son inoperables, recidivantes o que no se pueden resecar. Se ha demostrado que la irradiación con haz de neutrones rápidos y los esquemas con haz de fotones hiperfraccionados acelerados son más eficaces que la terapia convencional con rayos X en el tratamiento de tumores de la glándula salivar malignos, inoperables, recidivantes o que no se pueden resecar, aumentando la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general en esta situación clínica.
Estadio III.
- Bajo grado.
Estos casos pueden ser tratados con cirugía sola.
Generalmente, no se requiere emplear radioterapia como tratamiento primario, pero puede emplearse para tumores que requieran de una resección amplia implicando un déficit cosmético o funcional significativo, o como un adyuvante a la cirugía cuando existen márgenes positivos.
La presencia de adenopatias cervicales exige el vaciamiento cervical, con o sin radioterapia. La terapia con haz de neutrones rápidos es eficaz en el tratamiento de tumores que se han diseminado a los ganglios linfáticos locales y se han indicado resultados superiores al ser comparados con radioterapia convencional empleando rayos X.
La administración de quimioterapia debe ser considerada en circunstancias especiales, cuando se rehúsa radiación o cirugía o en el caso de tumores recidivantes o que no responden al tratamiento, ahora bien la función de la quimioterapia está siendo evaluada.
- Alto grado.
Cuando el tumor se cicunscribe a la glándula en que se originó puede ser curado por cirugía radical sola.
La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumenta la tasa de supervivencia en aquellos pacientes con tumores de alto grado, márgenes quirúrgicos positivos o invasión perineural. Se ha reportado que la radioterapia con haz de neutrones rápidos o los esquemas con haz de fotones hiperfraccionados acelerados son más eficaces que la terapia convencional con rayos X en el tratamiento de tumores.
Estadio IV.
La terapia estándar no es curativa en este estadio al ser tumores que ya se han diseminado a sitios distales al tumor.
El primer paso es hacer una evaluación de las posibilidades de resecar quirúrgicamente el tumor, lo cual dependerá del caso concreto.
Se ha informado que la radiación con haz de neutrones rápidos o los esquemas con haz de fotones hiperfraccionados acelerados son más eficaces que la terapia convencional con rayos X en el tratamiento de tumores de la glándula salivar malignos, inoperables, recidivantes o que no se pueden resecar.
Este estadio es idóneo para los ensayos clínicos y así se ha observado que estos pacientes pueden responder bien a las combinaciones agresivas de quimioterapia y radiación. Los pacientes con cualquier lesión metastásica podrían considerarse para ensayos clínicos de quimioterapia en los que se utilice cisplatino, ciclofosfamida y fluorouracilo como agentes únicos o en varias combinaciones. Se han reportado tasas de respuestas modestas.
RECURRENCIAS.
El pronóstico para los casos en que después del tratamiento presenten una recurrencia es malo.
La selección de tratamiento para las recurrencias depende de varios factores, entre los cuales se encuentran el tipo específico de cáncer, el tratamiento previo, el sitio de recidiva, así como también las consideraciones individuales de cada paciente.
Se ha reportado que la radioterapia con haz de neutrones rápidos produce resultados superiores a los que se observan con radioterapia convencional con rayos X y puede ser curativa en casos seleccionados de cáncer de la glándula salivar recidivante.
La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general de los pacientes con tumores de la glándula salivar malignos inoperables, recidivantes o que no se pueden resecar es superior en los pacientes que han sido tratados con radioterapia de haz de neutrones rápidos en comparación con los tratados con la radioterapia convencional que utiliza rayos X.
PROTOCOLO SE SEGUIMIENTO.
La finalidad del seguimiento es sobre todo el control por el riego de recurrencias además de tratar los posibles efectos secundarios que el tratamiento implica: xerostomia, trismus, problemas psicológicos, etc.
▪ Durante el período de radioterapia el paciente puede necesitar ayuda por presentar dificultades para la alimentación y dolor.
▪ Después de la radioterapia el paciente precisa de unos controles por parte del radioterapeuta y en muchos casos por parte del dentista.
▪ Finalizado el tratamiento se puede establecer esta pauta de controles:
1º año: cada 1-3 meses.
2º año: cada 2-4 meses.
3º año: cada 3-6 meses.
4º año: cada 4-6 meses.
5º año, a partir de los cinco años revisiones anuales: se ha de realizar una Rx de tórax y una analítica de enzimas hepáticos.
