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Tumores mixtos malignos.
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Carcinomas poco comunes.
En este capítulo se describen el resto de las tumoraciones epiteliales malignas:
Tumor maligno mixto.
a) Carcinoma ex-adenoma pleomórfico.
b) Carcinosarcoma.
c) Tumor mixto metastatizante.
Carcinomas poco comunes.
a) Carcinoma primario de células escamosas.
b) Carcinoma epitelial-mioepitelial.
c) Carcinoma anaplásico de cc pequeñas.
d) Carcinomas no diferenciados:
- Carcinoma microcítico no diferenciado.
- Carcinoma macrocítico no diferenciado.
- Carcinoma linfoepitelial.
e) Carcinoma mioepitelial.
f) Carcinoma adenoescamoso.
TUMORES MIXTOS MALIGNOS.
El término genérico de tumor mixto maligno incluye tres entidades clinicopatológicas: carcinoma ex-adenoma pleomórfico, carcinosarcoma y tumor mixto metastatizante.
El carcinoma ex-adenoma pleomórfico constituye la gran mayoría de los casos, mientras que el carcinosarcoma (tumor maligno mixto verdadero) y el tumor mixto metastatizante son extremadamente raros.
a) Carcinoma ex-adenoma pleomórfico.
También conocido como carcinoma ex-tumor mixto.
Histológicamente muestra una estructura muy parecida al adenoma pleomorfo benigno, al tratarse de una malignización del mismo.
La incidencia comunicada puede variar considerablemente de unos a otros estudios. Se considera que constituye el 8.8% de todos los tumores mixtos y 4.6% de todos los tumores malignos de las glándulas salivares lo que les clasifica como el sexto más común, después del carcinoma mucoepidermoide; adenocarcinoma, NOS; carcinoma de cc acínicas; adenocarcinoma polimorfo de bajo grado; y carcinoma cístico adenoide.
Se presenta principalmente en las glándulas salivares mayores.
Clínicamente aparece como una masa indolora de larga evolución que de repente comienza a crecer de forma exagerada debido a su transformación maligna. Aproximadamente un tercio de los pacientes puede experimentar PF.
Son signos de su malignidad su crecimiento infiltrativo y la producción de metástasis, estas últimas ensombrecen mucho el pronóstico.
Dependiendo de la serie que se cite, el tiempo de supervivencia varía significativamente: 25% a 65% a 5 años, 24% a 50% a 10 años, 10% a 35% a 15 años, y 0% a 38% a 20 años. Además del estadio del tumor, el grado histológico y grado de infiltración constituyen parámetros importantes en la determinación del pronóstico. Tratamiento con radioterapia coadyuvante.
b) Carcinosarcoma.
También conocido como tumor mixto maligno verdadero.
Es una neoplasia maligna de la glándula salivar que contiene ambos componentes, carcinoma y sarcoma. Algunos carcinosarcomas se desarrollan como primitivos, mientras que otros se desarrollan en asociación con tumores benignos mixtos.
Esta neoplasia es rarísima. Solo 11 casos se registraron en M.D. Anderson en el transcurso de 32 años.
La mayoría de los casos publicados se han presentado en las glándulas salivares mayores.
Clínicamente pueden mostrarse por edema, dolor, PF y ulceración.
Es un tumor agresivo y de alto grado.
En la mayor serie presentada (12 casos), el período de supervivencia promedio fue de 3.6 años.
c) Tumor mixto metastatizante.
Es una neoplasia de la glándula salivar, histológicamente benigna, muy poco común y que inexplicablemente hace metástasis. Frecuentemente se presenta un largo intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y las metástasis. Las características histológicas están dentro del espectro de características que tipifican al adenoma pleomórfico.
La mayoría se presenta en la parótida. La neoplasia primaria se presenta típicamente como una masa bien definida sola. Se ha informado de recurrencias que podrían ser múltiples, las cuales se han presentado hasta 26 años después de la escisión de la neoplasia primaria.
CARCINOMAS POCO COMUNES.
a) Carcinoma primario de células escamosas.
También es conocido como carcinoma epidermoide primario.
Es una neoplasia epitelial maligna de las glándulas salivares mayores compuesto de cc escamosas (epidermoides). En las glándulas salivares menores no se puede llegar a diagnosticar este tumor, ya que su distinción del carcinoma de cc escamosas de la mucosa (el cual es más común) no es posible.
Etiológicamente el haber estado previamente expuesto a radiación ionizante parece aumentar el riesgo de desarrollar esta neoplasia. El tiempo promedio entre la irradiación y el diagnóstico de neoplasia es de aproximadamente 15.5 años.
Se informa que la frecuencia de este tumor ha variado de 0.9% a 4.7%. de todos los tumores malignos de glándulas salivares.
La edad promedio 64 años.
Es nueve veces más frecuente en la parótida que en la submaxilar.
Mucho más frecuente en el sexo masculino.
La mayoría de los casos se presentan como una masa asintomática en la región parótida, si bien tambien puede ser dolorosa y asociar PF.
El pronóstico de esta neoplasia es malo.
El diagnóstico requiere la exclusión de enfermedad primaria localizada en cualquier otro sitio de la cabeza o el cuello; de hecho, la mayoría de los carcinomas de células escamosas de las glándulas salivales mayores representan enfermedad metastásica.
En un análisis retrospectivo de 50 casos durante 30 años de carcinoma de cc escamosas de las glándulas salivares, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fueron de un 24% y 18%, respectivamente.
b) Carcinoma epitelial-mioepitelial.
Es también conocido como adenomioepitelioma, adenoma de cc claras, adenoma sólido tubular, tumor monomórfico de cc claras, adenoma rico en glicógeno, adenocarcinoma rico en glicógeno, carcinoma de cc claras y carcinoma del conducto salival.
Es una neoplasia poco común, de bajo grado, cuya localización más frecuente y casi exclusiva es es la GP, el resto de localizaciones en otras partes del cuerpo es casi anecdótica.
Constituye aproximadamente el 1% de todas las neoplasias epiteliales de las glándulas salivares.
Edad promedio de aparición alrededor de 60 años y alrededor de 60% de los pacientes son mujeres.
Clínicamente un bultoma es el único síntoma, pero ocasionalmente se asocia dolor o paresia facial.
Su diagnóstico es histológico con inmunohistoquimia adyuvante. Esta compuesto de túbulos con dos tipos de cc: cc epiteliales recubriendo el lumen de los túbulos y cc mioepiteliales que rodean los túbulos. Las cc mioepiteliales de la capa externa en la inmunohistoquimia son positivas para la calponina, la proteína p63, la proteína fibrilar glial ácida, la proteína S-100 y la SMA. Las cc epiteliales de la capa interna son positivas para la citoqueratina-7 y el antígeno de membrana epitelial.
Puede ofrecer problemas diferenciales con el adenoma pleomórfico, el carcinoma mioepitelial y el carcinoma quístico adenoide.
Tiene tendencia a las recurrencias y a hacer metástasis en los ganglios linfáticos periparatiroideos y cervicales que ocasionalmente son mortales. Por eso el protocolo de tratamiento consiste en una amplia excisión quirúrgica con márgenes claros y seguros. Generalmente requiere de una radioterpaia postoperatoria para reducir la posible recidiva local.
Alta tasa de recidivas 37%, produce metástasis ganglionares en el 17% y a distancia en otros órganos en el 9%. Se han desrito aparición de metastasis en las cercanias de los nervios faciales, pulmones y riñones.
c) Carcinoma anaplástico de células pequeñas (Anaplastic small cell carcinoma).
Fue descrito por primera vez en 1972. Subsiguientemente estudios histoquímicos y de microscopio electrónico han sustentado la naturaleza neuroendocrina de este tumor. Microscópicamente está compuesto por cc tumorales con núcleo oval hipercromático, escasa entidad de citoplasma y están organizadas en capas, tiras y nidos. La tasa mitótica es alta.
Se forma con mayor frecuencia en las glándulas salivales menores y tienen mejor tasa de supervivencia en comparación con el carcinoma microcítico de pulmón. La forma no diferenciada de esta neoplasia es el carcinoma microcítico no diferenciado.
d) Carcinomas no diferenciados.
Constituyen un grupo de neoplasias epiteliales malignas poco comunes que carecen de características morfológicas específicas, vistas en un microscopio de luz, de otros tipos de carcinomas de las glándulas salivares. Estos carcinomas son histológicamente similares a los carcinomas no diferenciados que surgen en otros órganos y tejidos. Presentan diagnóstico deferencial frente al carcinoma metastásico.
Carcinoma microcítico no diferenciado (Small cell undifferentiated carcinoma). También conocido como carcinoma de cc de avena. Es un tumor primario maligno poco común que con el microscopio de luz convencional, está compuesto de cc no diferenciadas y, con estudios ultraestructurales o inmunohistoquímicos, no muestran diferenciación neuroendocrina. Es la contrapartida no diferenciada del carcinoma anaplástico microcítico.
Representa 1.8% de todos los cánceres malignos de las glándulas salivares mayores: Edad promedio de aparición 56 años.
Clínicamente, la mitad de los casos se presentan como una masa parotídea asintomática con duración de tres meses o menos. Esta es una neoplasia de alto grado. En un análisis retrospectivo de 12 casos, el tamaño tumoral (>4 cm.) fue el factor más importante en predecir la conducta tumoral. En otra serie retrospectiva pequeña, las tasas estimadas de supervivencia a 2 y 5 años fueron de 70% y 46% respectivamente.
Carcinoma macrocítico no diferenciado (Large cell undifferentiated carcinoma).
Es un tumor en el que las características de diferenciación acinar, tubular, epidermoide o mioepitelial están ausentes bajo microscopio de luz, aunque ocasionalmente, se encuentran estructuras de forma tubular precariamente formadas.
Constituye aproximadamente un 1% de todos las neoplasias epiteliales de las glándulas salivales, y la mayoría se presenta en la glándula parótida.
Edad pico de aparición, séptima y octava década de vida.
Clínicamente se manifiesta por una tumefacción parótida de rápido crecimiento.
Su graduación histológica es de alto grado y hace metástasis con frecuencia por lo que tiene un pronóstico malo. Las neoplasias de 4 cm. o más, podrían tener un resultado particularmente malo.
Carcinoma linfoepitelial (CLE). Lymphoepithelial carcinoma.
También conocido como carcinoma no diferenciado con estroma linfoide y lesiones de carcinoma ex-linfoepitelial. Su frecuencia es inferior al 3% de los tumores de glándulas salivares.
Es un tumor no diferenciado relacionado con estroma linfoide denso.
Entre las poblaciones eskimales e inuit existen una incidencia excepcionalmente alta de este tumor.
Su etiopatogenía sigue siendo un enigma, si bien en la literatura internacional ha sido ampliamente relacionada con la infección del virus Epstein-Barr.
Más del 80% de los casos se presenta en la glándula parótida si bien han sido comunicado casos en otras localizaciones: paladar blando, laringe, traquea, pulmón, tiroides, estómago y piel.
Clínicamente además de la presencia de masa parótida o submandibular, el dolor es un síntoma frecuente y se observa parálisis facial hasta en un 20% de los pacientes. Plantean diagnóstico diferencial con linfoepiteliomas benignos, cánceres anaplásicos. linfomas malignos y muy especialmente con metástasis parotídeas de un carcinoma indiferenciado de rinofaringe. Esto último ha hecho que algunos autores aconsejen realizar siempre en estos tumores biopsia ciega de cavum.
Mas del 40% de los pacientes presentan metástasis a los ganglios linfáticos cervicales durante la presentación inicial, un 20% desarrollan recurrencia local o metástasis a los ganglios linfáticos y otro 20% desarrollan metástasis distante dentro de tres años después de la terapia.
El tratamiento es la cirugía radical con vaciamiento ganglionar y radioterapia externa postquirúrgica. Para algunos autores cuando el tumor es superior a cuatro cm se debe asociar quimioterapia por el pronóstico tan malo que tiene este tumor cuando alcanza ya estas dimensiones. Por encima de los cuatro cm debido a recidivas y metástasis la supervivencia es de dos años.
e) Carcinoma mioepitelial.
Neoplasia maligna poco común, en el cual las cc tumorales manifiestan diferenciación mioepitelial casi de manera exclusiva. Esta neoplasia corresponde a la forma maligna del mioepitelioma benigno.
Hasta la fecha la serie más grande consta de 25 casos.
Aproximadamente dos tercios de los tumores se presentan en la parótida y la edad promedio de los pacientes es de 55 años.
En la mayoría de los pacientes se manifiesta por una masa indolora.
Histológicamente fluctúa entre intermedio y alto grado, si bien el grado histológico no parece correlacionarse bien con la conducta clínica; hay casos con apariencia de grado histológico bajo que podrían comportarse de manera agresiva.
f) Carcinoma adenoescamoso.
Neoplasia maligna muy poco común, que surge simultáneamente de la superficie del epitelio de la mucosa y el epitelio tubular de la glándula salival. Muestra características histopatológicas tanto del carcinoma de cc escamosas como del adenocarcinoma. Hay muy pocos informes sobre este tumor.
Además de la sialomegalia, produce cambios visibles en la mucosa, incluso eritema, ulceración e induración. Con frecuencia la ulceración va acompañada de dolor.
Los escasos informes al respecto del tumor informan que esta neoplasia es altamente agresiva y de mal pronóstico.
