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Carcinoma mucoepidermoide.
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Carcinoma quístico adenoide.
Tienen en general una forma de presentación clínica muy similar a los benignos, tratándose de una masa indolora de crecimiento lento. La aparición de otros síntomas indica evolución del proceso: afectación facial, masa fija o metástasis.
En cuanto a su localización el pronóstico es más favorable en los casos localizados en el paladar, menos en los localizados en la parótida y aún menos en la submandibular.
Constituyen el 10-15% de todos los tumores de glándulas. salivares mientras que las metástasis suponen un 3%. Edad: 50-60 años. El 2% de los casos se presenta en niños menores de 10 años, siendo el tumor maligno de las glándulas salivares más frecuente en la infancia..
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE.
El carcinoma mucoepidermoide es un tumor epitelial maligno que se compone de diversos tipos de cc mucosas, epidermoides (escamosas), intermedias, columnares, y claras, si bien los dos primeros tipos son los principales de ahí que en 1945 recibiera este tumor su nombre. Con frecuencia muestra un marcado crecimiento quístico.
Es la neoplasia maligna más común que se observa en la parótida y la segunda de la submaxilar y menores, representando del 29% al 34% de los tumores malignos que se originan tanto en las glándulas salivares mayores como menores. En dos grandes series retrospectivas, de un 84% a un 93% de los casos se originaron en la glándula parótida. Con relación a los tumores malignos de las glándulas salivales menores, el carcinoma mucoepidermoide muestra una fuerte predilección por las situadas en el labio inferior. Raras veces el carcinoma mucoepidermoide podría originarse en la mandíbula. Este tipo de tumor se le conoce como carcinoma mucoepidermoide central. La predilección de mandibular a maxilar está en el orden de 3:1.
Su aparición más frecuente es en la edad de los 47 años, con un rango entre 8 y 92 años de edad. Ligero predominio de mujeres.
En cuanto a los factores etiológicos, el haber estado expuesto a radiación ionizante parece aumentar de manera substancial el desarrollo de neoplasias de las glándulas mayores, esta relación se ha observado particularmente en el carcinoma mucoepidermoide.
Clínica: la mayoría de los pacientes están asintomáticos debutando como masas solitarias indoloras tal y como lo hace el adenoma pleomorfo. Cuando presentan sintomatología puede aparecer dolor, drenaje del oído ipsilateral, disfagia, trismus y PF. La graduación o estadiage microscópico del carcinoma mucoepidermoide es importante para la determinación del pronóstico. El carcinoma mucoepidermoide histológicamente presenta una gran heterogeneidad celular y se clasifica como de grado bajo, grado intermedio y grado alto. En la PAAF es el tipo de tumor con más falsos falsos negativos, sobre todo el de bajo grado, esto es debido a la celularidad tan heterogénia de este tumor: cc epidermoides, cc mucosas y cc intermedias con diferentes grados de atipia.
Bajo Grado de Malignidad – Bien Diferenciados – Grado I: Histológicamente presentan espacios quísticos o glandulares bien formados, sin atipias o con atipias mínimas, no hay pleomorfismo celular y mitosis escasas. Están circunscritos pero no encapsulados y si infiltran es solo localmente. Son raras las metástasis. Histológicamente pueden ser confundidos con lesiones benignas.
Grado Medio de Malignidad – Moderadamente Diferenciados – Grado II: Tienden a producir grupos celulares sólidos, con elevado pleomorfismo y mitosis ocasionales. Presentan mayor número de recidivas, ocasionando excepcionalmente metástasis.
Alto Grado de Malignidad – Mal Diferenciados – Grado III: Mayor grado de pleomorfismo y anaplasia. Las formaciones glandulares o quísticas se observan en algunos casos. Mayor tendencia a la recidiva y diseminación metastásica cervical en el 50% de los casos. Su crecimiento es más rápido.
Los parámetros que se puntúan para su clasificación, son los siguientes:
- Componente intracístico (+2).
- Presencia de invasión neural (+2).
- Presencia de necrosis (+3).
- Mitosis (4 o más por cada 10 HPF) (+3).
- Presencia de anaplasia (+4).
Con la suma de la puntuación total la valoración es la siguiente: de 0 a 4 para el grado bajo, de 5 a 6 para el grado intermedio, y de 7 a 14 para el grado alto.
En una revisión retrospectiva de 243 casos de carcinoma mucoepidermoide de glándula salivar mayor, se mostró una correlación estadísticamente significativa entre este sistema de clasificación basado en el puntaje y los resultados de los tumores de las parótidas pero no para los tumores submandibulares. Otro estudio retrospectivo que utilizó este sistema de gradación retrospectiva, indicó que el grado del tumor tenía buena correlación con el pronóstico del carcinoma mucoepidermoide tanto de glándula salivar mayor (exceptuando los tumores submandibulares) como menor.
Sin embargo una modificación a esta clasificación tumoral puso más énfasis en las características de la invasión tumoral, por lo que, a pesar de que la gradación del tumor podría resultar útil, el estadio parece ser un mejor indicador del pronóstico, siendo además este el criterio seguido por la mayoría.
Citogenéticamente estos tumores se caracterizan mediante desplazamiento (t11;19)(q14-21;p12-13), la cual es ocasionalmente la única alteración genética. Este desplazamiento ha mostrado crear un producto de fusión novedosa, MECT1-MAML2, el cual interrumpe el dispositivo que señala el trayecto. Estos dispositivos juegan un papel primordial en el desarrollo normal de muchos tejidos y tipos celulares, a través de diversos efectos en la supervivencia de la diferenciación celular, proliferación o ambas, y podrían estar implicados en una amplia variedad de neoplasias humanas.
La metástasis linfática (60%) es más frecuente que la hemática (33%), pudiendo ser regionales, cutáneas, óseas, pulmonares y cerebrales. Los de bajo grado que interesan a glándulas. mayores presentan adenopatías en un 5%, por contra en glándulas. salivares menores descienden a un 2,5%. Sin embargo, en los tumores de alto grado esta tendencia se invierte (80% si está en glándulas menores, 55% en glándulas.mayores.
Tratamiento: quirúrgico con amplia excisión y radioterapia postoperatoria para algunos casos.
Ante un compromiso histológico de los bordes de la lesión, un estado general del paciente que contraindique la cirugía, tumores de alto grado con afectación linfática o como alternativa al sacrificio del nervio facial, estaría indicada la radioterapia. La supervivencia dependerá de múltiples factores, sobre todo del tipo histológico, la localización del tumor, la invasión local y la presencia o no de metástasis.
En las recidivas el tratamiento consistiría en una parotidectomía total con sacrificio del NF y resección de los ganglios cervicales.
Tasa de supervivencia a los 5 años 80%.
Por etapas la supervivencia es a los cinco años del 100% para el estadio I, del 65% para el estadio II y del 10% para el estadio III.
CARCINOMA QUISTICO ADENOIDE.
Los primero en describir este tumor epitelial maligno en las glándulas salivares fueron Robin et al. en 1853 denominándolo tumeurs heteroadeniques y el término de adenoide quístico fue acuñado por Ewing en 1928 y posteriormente Foote y Frazell al realizar su clasificación en 1953, mantienen este nombre. Billroth en el año 1859 lo denominó cilindroma por su histopatología característica.
El carcinoma quístico adenoide (antiguamente conocido como cilindroma) constituye aproximadamente el 1% de los tumores de cabeza y cuello, entre el 7.5-10% de todos los cánceres de glándulas salivares y el 3´1% de los carcinomas de parótida. Algunas revisiones han comunicado una incidencia, o relativa frecuencia, que alcanza aproximadamente 20%. Es el segundo tumor maligno más frecuente en la parótida y el primero en la submaxilar y en las glándulas salivares menores. En una revisión de los archivos de casos, la AFIP encontró que el carcinoma quístico adenoide es el quinto más común entre los tumores epiteliales malignos de las glándulas salivares después del carcinoma mucoepidermoide; adenocarcinoma, carcinoma de cc acínicas y el adenocarcinoma polimorfo de grado bajo. Sin embargo, otros informes de series dan cuenta de que el carcinoma quístico adenoide es el segundo tumor maligno más común de las glándulas salivares mayores y menores. En la parótida supone el 2-6% de los tumores.
En la submaxilar supone el 15-30% de todos los tumores.
En la sublingual y glándulas salivares menores supone entre el 30-60%, considerándose el tumor maligno más frecuente en estas glándulas. Puede presentarse en labios, mejillas, paladar blando y duro, úvula, suelo de boca, lengua, área retromolar, área peritonsilar, rinofaringe, laringe, glándula lacrimal, tráquea, bronquios, senos paranasales y piel.
No tiene predominio de sexo ni de raza, si bien algún autor ha encontrado un predominio en el sexo femenino. La edad promedio de presentación tiene una incidencia pico entre los 40-60 años, es raro por debajo de los 20 años de edad.
Se trata de una neoplasia de crecimiento lento pero muy agresivo y destructivo, con tendencia la invasión del perineuro de los nervios vecinos, lo que puede estar relacionado con la aparición de dolor y sus recidivas en extirpaciones completas aparentemente. De aquí que tiene una marcada capacidad de recurrencia local y desarrollo de metástasis a distancia.
Morfológicamente, la Organización Mundial de la Salud (Clasificación Histológica de Tumores) define 3 patrones de crecimiento: cribiforme (clásico), tubular y sólido (basaloide). Los tumores son clasificados acorde al patrón predominante. Según la clasificación histológica, los tumores sólidos son los de mayor grado histológico de malignidad, por lo que son los de peor pronóstico, mayor número de recidivas, metástasis a distancia precoces y con mayor mortalidad. Por el contrario, los tubulares son los de mejor pronóstico y con menos recidivas. Se ha informado tasas de recurrencia para el patrón sólido de hasta 100% en comparación con 50% a 80% de las variantes tubular y cribiforme. Otros autores sostienen que esta clasificación carece de valor.
El patrón cribiforme, o glandular, muestra nidos cc epiteliales que forman patrones cilíndricos. La pequeña luz de estos espacios contiene ácido periódico de Schiff (PAS, por sus siglas en inglés) secreciones mucopolisacáridas positivas. Supone el 50% de los casos.
El patrón tubular revela estructuras tubulares que son alineadas mediante epitelio cuboides estratificado. Es el de mejor pronóstico.
El patrón sólido se suele presentar en el 10% de los casos, es el menos frecuente de los tres, muestra grupos sólidos de cc cuboides y se asocia con mayor frecuencia de mestástasis a distancia y un pero pronóstico. Esta neoplasia se presenta en su forma habitual, como una hinchazón de curso clínico prolongado, al ser un tumor de crecimiento lento y progresivo, en la región preauricular o submandibular. Con frecuencia se presenta dolor y PF (25% de los casos) durante el curso de la enfermedad, signos que probablemente están vinculados con la alta incidencia de infiltración del nervio. Es muy importante tener en cuenta la elevada tendencia de estos tumores a la invasión nerviosa y de espacios perineurales (60% de los casos), pudiendo infiltrar también a nivel vascular y óseo. Pueden incluso afectar a otros pares craneales. Pueden presentar signos de fijación a estructuras adyacentes como el CAE.
La diseminación a distancia (25-70%) es mucho más frecuente que la diseminación como adenopatías cervicales (15%) y puede ocurrir incluso décadas después del tratamiento del tumor primario con un buen control locorregional, lo que se traduce en unas tasas de supervivencia bajas a largo plazo: esta es una característica de este tumor muy a tener en cuenta. Metastatizan a los ganglios cervicales con menor frecuencia de como lo que lo hacen otros carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Por este motivo, algunos autores lo han considerado como un tumor incurable. Suele diseminarse por vía hemática alcanzando preferentemente el pulmón, seguido del hueso e hígado, pudiendo estas metástasis permanecer silentes durante años. Esta característica debe considerarse desde el diagnóstico, solicitando las pruebas de extensión necesarias (TAC-PET), para enfocar un tratamiento correcto. Además es típico de estos carcinomas que muestren sus frecuentes recurrencias y metástasis a distancia hacia su etapa final.
En cuanto al pronóstico se han establecido una serie de parámetros clínico-patológicos entre los que se encuentra:
- El estadio clínico podría ser un mejor indicador pronóstico que el grado histológico, siendo peor el pronóstico cuanto más avanzado sea su estado.
- En un estudio retrospectivo de 92 casos, se determinó que un tumor mayor de 4 cm. estuvo relacionado con un curso clínico desfavorable en todos los casos.
- La presencia de metástasis cervicales cuando se realiza el diagnóstico.
- Márgenes quirúrgicos afectados. Se ha de insistir en este dato debido a la dificultad para determinar la extensión de la resección en este tumor. Además no es fácil para el patólogo valorar los márgenes quirúrgicos debido a la retracción de los bordes, alteraciones de la fijación, etc. Para paliar estos posibles errores se aconseja recurrir a biopsias intraoperatorias.
- La existencia de invasión perineural macroscópica.
- Según la clasificación histológica, los tumores sólidos son los de peor pronóstico y con mayor número de recidivas, mientras que los tubulares son los de mejor pronóstico y con menos recidivas.
Independientemente del grado histológico los carcinomas quísticos adenoides con su inusual lento crecimiento biológico, tienden a tener un curso prolongado y finalmente un resultado precario, se estima que la supervivencia a diez años es menos del 50% en todos los grados. Los pacientes con metástasis a distancia pueden sobrevivir durante periodos prolongados de tiempo.
Resumiendo varias publicaciones se pueden dar como datos de supervivencia:
▪ 77% a los cinco años.
▪ 57% a los diez años.
▪ 20% a los 15-20 años.
Estos datos indican lo importante que el hacer un buen seguimiento de estos tumores que ha de ser prácticamente de por vida.
Tratamiento: cirugía muy radical como tratamiento de primera elección. Para unos la radioterapia debe de ser sistemática en estos tumores, mientras que para otros se puede reservar para tumores irresecables, presencia de enfermedad residual, recidivas inoperables y para aquellos pacientes con invasión perineural. Si que se ha comunicado un aumento de la supervivencia con la combinación de cirugía+radioterapia. No obstante está por determinar cual es el tratamiento óptimo de estos tumores.
Hasta ahora presentan una respuesta limitada a la quimioterapia. Hay estudios esperanzadores mediante tratamiento con Imatinib mesylate, inhibidor de la KIT tirosina kinasa.
