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Histogénesis y morfogénesis.
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Clasificación.
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Incidencia.
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Factores etiológicos.
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Estadiaje.
Los tumores derivados del tejido salivar comprenden los tumores de las glándulas mayores (parótida, submandibular y sublingual), los de las glándulas menores y los que pueden originarse en tejido salivar ectópico. A estos hay que añadir las excepcionales metástasis hacia estas glándulas En conjunto son entre el 1-5% de todos los tumores de cabeza y cuello.
Constituyen un grupo de neoplasias, clínica y morfológicamente, muy heterogéneo, que pueden presentar retos significativos en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Las características clínicas, las técnicas de imagen y el resto de pruebas complementarias carecen de la precisión necesaria para diferenciar las lesiones benignas de los tumores malignos. Su baja incidencia, alta mortalidad y gran variedad de tipos histológicos hace que los consensos de tratamiento sean muy cambiantes, pues es difícil que una misma institución consiga un número significativo de casos en una década para hacer un concienzudo estudio retrospectivo del que sacar conclusiones.
Los tumores de las glándulas salivares suponen el 1-4% de todos los tumores ORL.. La mayoría entre 75-80% de las neoplasias de las glándulas salivales son benignas, y entre el 14-27% son malignas. Son benignas aproximadamente el 80% de las tumoraciones de la GP y el 50% de las tumoraciones del resto de las glándulas salivares mayores.
Los de las glándulas menores suponen tan sólo el 9% de los tumores salivares y pueden desarrollarse en un área muy amplia que corresponde a su zona anatómica de implantación: mucosa oral, paladar, úvula, piso de la boca, lengua, glándulas de Jun, Ebner y posteriores, área retromolar (glándulas de Carmmalt), área peritonsilar (glándulas de Weber), faringe, laringe y senos paranasales, por tanto, pueden abarcar casi todo el área ORL si bien el asiento más frecuente es el paladar. Excepcionalmente puede haber tejido salivar originario de tumores en partes muy diferentes del cuerpo: CAE, mastoides, ángulo pontocerebeloso, mediastino, vulva, próstata, recto, etc.
La frecuencia de lesiones malignas varía según el lugar de presentación, así son malignos de un 20% a un 305% de los tumores de la parótida, de un 35% a un 40% de los de las submandibulares, el 50% de los tumores del paladar y el 90% de los tumores de la glándula sublingual. Salvo raras excepciones (tumor de Warthin), cualquiera de los tumores de las glándulas salivares mayores pueden formarse en las salivares menores.
HISTOGÉNESIS Y MORFOGÉNESIS.
Algunas consideraciones sobre la histología de las glándulas salivares pueden proporcionar datos de interés para comprender la histogénesis de estos tumores. En los últimos años se ha descubierto que hay tres estructuras histológicas en las glándulas salivares con una especial importancia en la histogénesis tumoral:
Las cc mioepiteliales: son, en importancia, el segundo tipo celular de las glándulas salivares y se ha observado que tienen un papel muy importante en su patología. Son cc de origen mesenquimatoso, situadas en el polo basal de las cc acinares y tubulares, entre éstas y la membrana basal (ver tema “Las glándulas salivares”, capítulo 5). Pueden formar tumores exclusivamente de este tipo celular, o bien formar parte de otros tumores salivares junto a otras estirpes celulares. La ultraestructura de las cc mioepiteliales es muy parecida a la del músculo liso con una estriación longitudinal como él. El componente de cc mioepiteliales neoplásicas de un tumor puede tomar una gran variedad de formas citológicas y rara vez muestra hallazgos estructurales próximos a los de las cc normales.
Los ganglios linfáticos: los ganglios de las glándulas salivares mayores son un poco particulares. Están formados por una interpenetración de tejido linfoide y salivar durante el desarrollo embrionario. No se trata de ectopias sino de formaciones linfo-epiteliales normales. Los ganglios son el origen de oncocitomas y de cistoadenolinfomas. También se les ha considerado como partícipes de lesiones linfoepiteliales benignas, como el G.S.
Las glándulas sebáceas: en el 30% de las parótidas normales y algunas veces en la submaxilar, existen glándulas sebáceas desarrolladas a nivel de los canales excretores interlobulares. Son más frecuentes en adultos jóvenes o en jóvenes del sexo femenino. Para explicar la presencia de estas glándulas se han emitido diversas hipótesis: desembrioplastias, metaplasia, etc. Su frecuencia importante (30%) y la disparidad entre ambos sexos se consideran suficientes argumentos como para considerarlo un fenómeno patológico. Representan como una segunda glándula exocrina y halocrina en el interior de la parótida cuya función es proporcionar cuerpos lipídicos a la saliva. Estas glándulas pueden formar parte de tumores parcial o totalmente, sobre todo de los adenomas sebáceos, los cistoadenomas y los adenomas pleomorfos.
Sobre la histogénesis de los tumores de las glándulas salivares se admiten dos teorías: la multicelular y la bicelular. Según la hipótesis multicelular, las neoplasias oncocíticas derivan de las cc estriadas del conducto y de las cc acinosas, los carcinomas escamosos o mucoepidermoides derivan de las cc de los conductos excretores y los tumores mixtos de las cc de los conductos intercalados y de las cc mioepiteliales.
La hipótesis bicelular, también conocida como teoría de célula de reserva, postula que las cc basales de los conductos excretores y las de los conductos intercanales son cc madre de las que surge la unidad de la glándula salivar madura y los tumores se formarían de estas dos poblaciones de cc madres. Así, de las cc madre de los conductos intercanales nacerían el tumor de Warthin, el mixto, el oncitoma, los carcinomas de cc acinares, el carcinoma quístico adenoideo y el carcinoma oncocítico. De las cc madres del conducto excretor se formarían el carcinoma de cc escamosas y el carcinoma mucoepidermoide.
Morfológicamente se pueden desarrollar tres tipos principales de tumores: los compuestos por cc luminares y acinares más cc mioepiteliales; los compuestos primariamente por cc ductales o cc acinares; y los compuestos casi únicamente por cc mioepiteliales.
CLASIFICACIÓN.
De todas las vísceras y órganos del cuerpo humano quizás las glándulas salivares poseen el grupo histológico más heterogéneo de tumores y la mayor diversidad de hallazgos morfológicos entre sus cc y tejidos, esto es debido a la gran plasticidad del epitelio salivar. Esto ha hecho que constituyan un reto particular para su estudio patológico y que su clasificación sea muy difícil, habiéndose publicado muchas clasificaciones sin haberse llegado a una universal e incluse se siguen incorporando a su clasificación nuevos tipos histológicos.
Estos tumores, tanto benignos como malignos, pueden ser de origen epitelial, mesenquimal y linfoide. A veces es difícil la distinción entre los tumores malignos y benignos, ya que en algunos casos pueden observarse lesiones híbridas. La guía básica principal para establecer la naturaleza maligna de la neoplasia de glándula salivar, es la de demostración de márgenes infiltrantes.
La clasifican más admitida para su estudio es la de la OMS:
- Neoplasias epiteliales.
- Neoplasias no epiteliales.
- Neoplasias secundarias malignas: metástasis.
INCIDENCIA.
Estos tumores son poco comunes, se han comunicado unas cifras de incidencia anual en el mundo occidental de aproximadamente 2.5 a 3 casos/100,000/año y de 5-6 casos por millón de habitantes.
Las neoplasias malignas de las glándulas salivares constituyen menos del 0´3-0.5% de todos los cánceres y aproximadamente 1% a 5% de todos los cánceres de la cabeza y el cuello.
El 80% de las tumoraciones parotídeas y el 50% de las submandibulares son benignas, sin embargo, la mayor parte de las que se producen en la sublingual y en las glándulas menores son malignas.
El 80% de estos tumores se localizan en la GP, el 10-15% en la submaxilar y el 5-10% en la sublingual y glándulas menores.
La mayoría de los pacientes con tumores malignos de las glándulas salivares están entre los 50 ó 70 años de edad, si bien se observan cada vez más en personas aún más ancianas.
Los tumores de glandulas salivares menores son más frecuentes en el sexo femenino. Los niños constituyen el 4-5% de todos los paciente con tumores salivares, siendo el hemangioma el tumor más frecuente.
Los pacientes que han sufrido un cáncer salivar tienen un riesgo ocho veces mayor de padecer un segundo tumor primario de mama. Así mismo se ha observado un incremento del cáncer cutáneo tras cáncer salivar, posiblemente debido a la radioterapia empleada para su tratamiento.
FACTORES ETIOLÓGICOS.
Se puede afirmar que no se conocen factores etiológicos causales de estas tumoraciones tanto malignas como benignas.
La única evidencia demostrada es el haber estado expuesto a radiación ionizante, incluso a dosis bajas. El período de latencia de estos tumores inducidos por radiaciones ionizantes es de 15-20 años. Esta relación esta basada entre otras observaciones, en las de los supervivientes japoneses a la bomba atómica y en los pacientes que durante su niñez han recibido radioterapia para tratamiento de afecciones benignas como el acné o la tenia cápitis.
Hay estudios que demuestran una relación entre el tabaquismo y el tumor de Warthin, relación no demostrados en el resto de los tumores. Tampoco se ha evidenciado su relación con el alcohol.
Entre las ocupaciones laborales relacionadas con un aumento en el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer tenemos la manufactura de productos de caucho, minería de asbestos, plomería, y algunos tipos de carpintería/ebanistería.
Se ha investigado mucho sobre la relación etiológica con el virus de Epstein-Barr y la posible autoinmunidad desarrollada. También se han estudiado otros virus, pero no hay conclusiones sobre el papel que los virus pueden jugar en el desarrollo de los tumores salivares. La inflamación crónica de las glándulas (sialitis) tampoco ha podido ser definida con claridad como un factor de riesgo. Los estudios sobre las posibles bases genéticas moleculares de estos tumores comienzan a dar algunos resultados positivos. Lo que si está evidenciado es que los pacientes que presentan en su juventud tumores histológicamente benignos, como por ejemplo adenoma pleomorfo, están en alto riesgo de desarrollar a lo largo de su vida un carcinoma de parótida, ya que estos tumores benignos tienen un potencial de transformación en maligno cifrado en un 3-10%.
Se ha relacionado una mayor incidencia de estos tumores con una baja ingesta en vitamina A y C, pero esta relación no está avalada por trabajos científicos serios.
ESTADIAJE.
El estadiaje tumoral, junto con el grado histológico de malignidad, son datos fundamentales para la planificación terapéutica. Esta clasificación se aplica a los carcinomas de glándulas salivares mayores. No hay sistematica de clasificación para los tumores originados en las glándulas menores se incluyen en su sitio anatómico de origen.
Clasificación TNM (American Joint Committee on Cancer):
Tumor primario (T): para esta clasificación se tienen en cuenta factores como el tamaño tumoral, su movilidad y la afectación o no del facial.
- TX: El tumor primario no puede ser evaluado.
- T0: No hay evidencia de tumor primario.
- T1: Tumor de 2 cm. o menos en su mayor dimensión, sin extensión extraparenquimal. Por extensión extraparenquimal se entiende evidencia clínica o macroscópica de invasión de piel, tejidos blandos, hueso o nervio.
- T2: Tumor de más de 2 cm. pero no más de 4 cm. en su mayor dimensión, sin extensión extraparenquimal.
- T3: Tumor tiene más de 4 cm. o extensión extraparenquimal. No afectación del VII par.
- T4a: Tumor infiltra la piel, mandíbula, canal del oído, el nervio facial o ambos.
- T4b: Tumor infiltra la base del cráneo o los platos pterigoides o envuelve la arteria carótida o ambos.
Ganglios linfáticos regionales (N):
- NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales.
- N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
- N1: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm. o menos en mayor dimensión.
- N2: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, más de 3 cm. pero no más de 6 cm. en su mayor dimensión o en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples, ninguno más de 6 cm. en su mayor dimensión o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm. en su mayor dimensión.
- N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, más de 3 cm. pero no más de 6 cm. en su mayor dimensión.
- N2b: Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples, ninguno más de 6 cm. en su mayor dimensión.
- N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm. en su mayor dimensión.
- N3: Metástasis en un ganglio linfático más de 6 cm. en su mayor dimensión.
Metástasis a distancia (M):
- MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia.
- M0: No hay metástasis a distancia.
- M1: Presencia de metástasis a distancia.
Agrupación por estadios propuesta por AJCC:
- Estadio I T1, N0, M0
- Estadio II T2, N0, M0
- Estadio III T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0
- Estadio IVa T4a, N0, M0 T4a, N1, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N2, M0
- Estadio IVb T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0
- Estadio IVc Cualquier T, cualquier N, M1
Clasificación según el grado histológico: Dentro del estadiaje es importante conocer, además de la extensión y tamaño tumoral, el grado de diferenciación celular. Este va a depender del estado de diferenciación de la cc madre de origen, de la que deriva el tumor. Al contexto del estadiaje clínico se ha de añadir el grado histológico, ya que su conocimiento es muy útil para predecir la conducta biológica de una neoplasia y para la planificación del tratamiento. El tamaño del tumor puede ser el factor crítico determinante de los resultados del cáncer de la glándula salivar, y puede ser más importante que el grado histológico. Por ejemplo, los carcinomas mucoepidermoides en estadio I, de grado intermedio o alto, pueden ser tratados de manera exitosa, mientras que los carcinomas mucoepidermoides de bajo grado que se presentan en etapa III podrían tener un curso clínico bastante agresivo.
Esta graduación tiene también su importancia a la hora de valorar posibles metástasis ocultas de estos tumores pues la incidencia de mestástasis es mayor en los tumores con más alto grado de anaplasia.
La graduación histológica se utiliza principalmente en los carcinomas mucoepidermoides, adenocarcinomas, los carcinomas quísticos adenoideos y los carcinomas de cc escamosas.
Los tumores de las glándulas salivares, según su grado histológico, se clasifican de la siguiente forma:
§ Bajo grado:
- Carcinoma de cc acínosas.
- Adenocarcinoma de cc basales.
- Carcinoma de cc claras.
- Cistadenocarcinoma.
- Carcinoma epitelial-mioepitelial.
- Adenocarcinoma mucinoso.
- Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.
§ De bajo grado, grado intermedio y alto grado:
- Adenocarcinoma.
- Carcinoma mucoepidermoide.
- Carcinoma de cc escamosas.
§ Grado intermedio y alto grado:
- Carcinoma mioepitelial.
§ Alto grado:
- Carcinoma anaplásico de cc pequeñas.
- Carcinosarcoma.
- Carcinoma de cc grandes no diferenciado.
- Carcinoma de cc pequeñas no diferenciado.
- Carcinoma del conducto salivar.
