- Gran vaciamiento submaxilar y submental.
- Vaciamiento profiláctico.
- Vaciamiento de necesidad.
- Vaciamiento en la tuberculosis.
GRAN VACIAMIENTO SUBMAXILAR Y SUBMENTAL.
Suele indicarse después de la radioterapia de un cáncer local y en tumores del suelo anterior de la boca, o bien tumores propiamente de la glándula con adenopatias satélites.
Comprende la ablación de los ganglios subdigástricos cuya afectación histológica será la que indique la extensión del vaciamiento que puede extenderse hasta el cuello para vaciar la región de los grandes vasos.
VACIAMIENTO PROFILÁCTICO.
El término de vaciamiento profiláctico ha caído ya en desuso desde el advenimiento de las técnicas de imagen que permiten determinar si hay adenopatias o no.
Se trata de la técnica anterior teniendo en cuenta estos detalles:
- Incisión: será más larga. Se sitúa en el mismo nivel sobre la misma línea descrita para la submadibulectomía, pero es más larga, yendo desde la punta de la mastoides hasta la punta del mentón. En casos de vaciamientos bilaterales puede hacerse simétrica en ambos lados.
- La disección implica el vaciamiento de todo el tejido celular y de lños siguientes grupos ganglionares:
▪ Grupo ganglionar de la región genihioidea y del vientre anterior del digástrico.
▪ Ganglios que acompañan a la arteria submental.
▪ Grupos ganglionares que hay bajo el reborde de la mandíbula en contacto con los vasos faciales.
▪ Grupo de ganglios subdigástricos entre los que el más relevante es el ganglio de Kuttner.
Cada cirujano tiene su técnica, hay quien prefiere quitar primero la glándula y luego realizar los vaciamientos ganglionares. Igualmente, unos lo hace de adelante hacia atrás y otros a la inversa.
VACIAMIENTO DE NECESIDAD.
Se plantea en los procesos tumorales de la submaxilar con grandes adenopatias asociadas y adheridas. En estos caso puede ser necesaria el sacrificio de parte de la piel, del ramo comisural del facial, limpieza del periostio de la rama horizontal de la mandíbula, sacrificio del nervio lingual o del hipogloso y parte de la musculatura que rodea la fosa submandibular.
VACIAMIENTO POR TUBERCULOSIS.
La tuberculosis ganglionar es un proceso que puede presentarse a nivel de la celda submaxilar deformando mucho los planos quirúrgicos. La formación de un absceso frío profundo o superficial, con una falsa cápsula mal delimitada, infiltración dérmica e incluso fistulización externa, hacen que esta cirugía pueda ser particularmente difícil cuando debe de realizarse con un criterio conservador. Es más frecuente la localización cervical pero últimamente se han descrito casos en ambas localizaciones en pacientes con HIV.
Es raro que la afectación de los ganglios submaxilares se presente como un proceso aislado y el tratamiento quirúrgico comprende siempre la exploración y disección del espacio yugular subdigástrico.
La cirugía en la tuberculosis se indica para los casos resistentes al tratamiento médico y cuando se decide su realización debe de ser precedida de un tratamiento médico durante las dos o tres semanas anteriores.
La incisión debe de ser siempre muy baja incluso en caso de lesiones cutáneas altas.
La disección se hace previa formación de un gran colgajo dérmico. Puede no ser necesaria la exéresis de la glándula.
La conservación del ramo mentoniano del NF puede ser muy difícil en los casos de absceso frío subcutáneo con afectación del la piel. El aislamiento del filete nervioso es muchas veces imposible debiendo cuidar mucho la zona de su posible trayecto efectuando u na limpieza prudene e incompleta. Se ha de realizar una búsqueda y exéresis ganglionar uno a uno: la cadena submental , triangulo interdigástrico, polo inferior de la glándula a nivel del pedículo venoso.
Los abscesos fríos, que frecuentemente son múltiples, se han de limpiar con prudencia teniendo en cuenta que pueden estar encerrando en su interior un ganglio.
Con la piel, aunque presente fistulización, se ha de ser muy conservador pues nunca es tuberculosa a pesar de que tenga un aspecto inflamatorio. Toma un aspecto normal en seguida una vez que se hayan extirpado los ganglio y se haya hecho una buena limpieza delos abscesos.
Tras la operación se ha de seguir un tratamiento médico antituberculoso durante seis meses.
La cicatrización gracias al tratamiento médico antituberculoso suele ser bastante satisfactoria.
