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Submaxilectomia por vía externa.
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Cirugía endobucal.
Es una cirugía muy anatómica y que suele dejar muy satisfecho al cirujano y al paciente por su cicatriz poco visible. Se trata de una disección de la glándula que únicamente presenta alguna dificultad en su zona más profunda. La disección puede verse dificultada por un proceso inflamatorio de sus paredes o un proceso tumoral, existiendo entonces riego de dañar los elementos nerviosos que la rodean: hipogloso y lingual. Sin duda la secuela más frecuente y desagradable es la lesión de la pequeña rama comisural del facial. Los procesos tumorales pueden incluso exigir una cirugía ampliada a las regiones vecinas.
Se pueden considerar tres técnicas fundamentales:
- Submaxilectomía por vía externa.
- Submaxilectomía por vía endobucal.
- Submaxilectomía ampliada.
SUBMAXILECTOMIA POR VIA EXTERNA.
Esta consiste en la simple exéresis de la glándula.
Indicaciones.
- Litiasis submaxilar.
- Submaxilitis crónica, generalmente secundaria a una litiasis intracanalicular.
- Tumores benignos sin signos de malignidad.
Anestesia.
Se realiza siempre que no haya contraindicación mayor para ello con anestesia general.
Precedida de una buena premedicación neuroleptoanalgésica puede realizarse con anestesia locorregional: anestesia tópica en el suelo de la boca (xilocaína), infiltración por planos por todo el reborde submaxilar.
Posición del enfermo.
Es la que se ha dado en llamar posición de ligadura de carótida externa: cabeza en semiextensión y rotación al lado opuesto con una almohadilla bajo los hombros.
Desinfección del campo operatorio: mejilla, totalidad del mentón, regiones subhioideas, llegando por detrás hasta la punta de la mastoides incluyendo el pabellón auricular.
Incisión.
La incisión se realiza sobre una línea imaginaria arciforme que uniese la punta de la mastoides con la punta del mentón y que por abajo descendiese hasta el nivel de hueso hioides, o tres cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. Es importante la línea sea lo suficientemente baja para no lesionar la rama mandibular del NF; como a dos traveses de dedo por de bajo de la mandíbula. Sobre el trayecto de esta línea se va a realizar la incisión, su extremidad posterior a nivel del ángulo de la mandíbula y se le da una longitud como de cuatro traveses de dedo.
La incisión ha de incluir: piel, tejido celular subcutáneo, y platisma dejando al descubierto la cápsula glandular.
Disección de la glándula.
La aponeurosis superficial se va separando de la glándula y se irán encontrando los diversos pedículos vasculares descritos en la anatomía. Identificada la vena facial en el borde superior de la glándula, a la salida de la celda en la parte posterior de la incisión, para ligarla.
Al despegar la parte superior de la glándula se ha de estar atento a la posible aparición de cualquier elemento nervioso trasversal que puede corresponder a la rama comisural del facial, la cual en algunos casos puede estar muy baja, pudiendo ser confundida con filetes nerviosos destinados a la cara profunda de la piel. El nervio transcurre superficial a la aponeurosis de la glándula y debajo del musculocutáneo del cuello. En este nivel superior cuando la glándula es muy grande o se prologa superiormente, es necesario llegar a realizar su despegamiento hasta mismo borde de la mandíbula. Igualmente en este punto se ha de tener cuidado con los separadores para no lesionar la rama facial por aplastamiento contra el hueso mandibular.
El paquete arteriovenoso facial habitualmente es disecado sin dificultades cuando va a remontar el borde inferior del hueso mandibular y se liga. Es frecuente, junto a este paquete vascular, encontrar ganglios que están en contacto con él. A veces la vena aparece desdoblada.
En la literatura anglosajona para la identificación y preservación de la rama mandibular del NF ha quedado descrita como clásica la maniobra de Hayes Martin: al ir levantado el platisma se ha de identificar la vena facial en la parte superior de la glándula que sobrepasa el borde de la mandíbula. El nervio pude identificarse mediante la disección de la fascia cervical superficial por encima de la vena. La maniobra consiste consiste en ligar las arterias y las venas faciales situadas por debajo de la rama nerviosa y dejar esta a un nivel superior.
La glándula se va entonces levantando de abajo hacia arriba pudiendo traccionar de ella con un fórceps. Se liga y secciona igualmente la vena comunicante y se descubre el vientre posterior del digástrico y el estiohioideo. Finalmente se liga la arteria facial a su entrada en la celda. Una vez ligados los pedículos vasculares la glándula se puede vascular hacia delante.
El despegamiento del plano profundo puede ser sencillo o muy dificultoso como es en el caso de ciertos tumores y procesos inflamatorios que lo hacen más hemorrágico. Así la hemostasia de las venas linguales puede revestir peligro de lesión para el hipogloso. La disección no debe de proseguir mas allá del borde posterior del milohioideo.
Rebatiendo la glándula hacia atrás se va despegando su prolongación externa por fuera del milo-hioideo y del vientre anterior del digástrico. Puede aparecer a este nivel la arteria submental bajo el reborde de la mandíbula pudiendo ser necesario ligarla.
Identificación, disección y sección del Wharton.
Se diseca y despega la prolongación antero-interna que acompaña al conducto de Wharton. Se tracción mediante una pinza compresiva hacia atrás y se coloca un Farabeuf sobre el milo-hioideo, reclinando hacia delante la glándula se puede mostrar la prolongación antero-interna. Cuando hay dificultades para ello se pueden seccionar los fascículos más posterior del músculo.
Entonces se puede ya delimitar el Wharton lo más lejos posible de la carúncula sobre todo en los casos de litiasis canalicular. Para ello es necesario identificar bien el n. lingual siendo necesario a veces seccionar sus anastomosis con el ganglio submaxilar y con el hipogloso. Esta disección del lingual puede ser difícil si hay adherencias inflamatorias pudiendo ser necesario el uso de microscopio lentes de lupa.
El conducto se liga con un hilo no reabsorvible y se secciona quedando totalmente liberada la glándula.
Cierre y drenaje aspirativo.
Se deja un drenaje de Redon colocado en la parte posteroinferior de la cavidad y se cierra esta en dos planos. El plano del platisma se realiza con puntos reabsorvibles y la piel puede cerrarse con puntos de seda o con grapas.
Cuidados postoperatorios.
Se administra una antibioterapia profiláctica. Se ha de vigilar el drenaje y se aconsejaran enjuagues con un desinfectante bucal.
Complicaciones.
Nerviosas. Nervio facial: por sección de la rama submandibular.
Nervio hipogloso: aparece una hemiplejía lingual con fasciculaciones y atrofia del lado correspondiente de la lengua. A la larga es compensado por el paciente el otro lado y suele ser bien soportado.
Nervio lingual: su lesión es menos aparatosa que la del hipogloso pero más desagradable para el enfermo: insensibilidad de la hemilengua, lo que dificulta el control de la movilidad de la misma produciéndose mordiscos, parestesias, dolores y alteraciones del gusto.
Hematomas. Pueden aparecer hematomas cutáneos por el excesivo espacio muerto que queda tras la exéresis, es más raro la formación de auténticos hematomas que exijan evacuación dejando un drenaje. Infección, como en otras cirugías.
Depresión cicatricial: dependiendo del tamaño de la glándula extirpada puede ser más o menos evidente.
CIRUGÍA ENDOBUCAL.
La intervención puede ser realizada con anestesia local. Si se hace con anestesia general es mejor realizar intubación nasal.
Posición del enfermo.
Se puede realizar en dos posiciones.
- Con la cabeza recta y en posición semisentada, el cirujano colocado al lado derecho del paciente.
- En posición de Rose.
Se requiere buena iluminación y un abrebocas de tipo Whitehead. Se rechaza la lengua hacia arriba y hacia el lado opuesto a la lesión, desplazando así la mucosa del suelo de la boca. La técnica va a ser diferente según se trata de una litiasis o de un tumor.
Exéresis de cálculos del Wharton.
Se reserva esta vía para las formas simples sin infección y que no se tratan de recidivas.
Preparado el campo y colocado el abrebocas se coge la papila con una pinza y con un bisturí eléctrico de punta muy fina se circunscribe procurando que por estar muy fuerte se quemen planos profundos. De la misma manera se incide longitudinalmente la mucosa a lo largo del conducto con tijera reclinado hacia los lados los dos colgajos resultantes de la incisión. Manteniendo traccionada levemente la papila se facilita la disección suave del conducto.
Para facilitar la disección del canal se ha propuesto sondarle, pero el sondaje está totalmente proscrito en casos de sialolitiasis pues puede rechazar hacia atrás, en profundidad, el cálculo.
Se realiza una abertura longitudinal en el canal que puede realizarse con el bisturí eléctrico, a lo largo del cálculo extrayéndole sin dificultad. Esta ablación es seguida de una gran salida de saliva más o menos purulenta que se mantenía retenida a presión.
No es necesario aplicar ningún tipo de sutura y la intervención será un éxito siempre que se hayan retirado todos los cálculos sin haberles aplastados durante su extracción.
