También se la ha denominado parotidectomía total verdadera, o no conservadora, aunque se puede practicar con conservación del NF. Puede asociarse a la realización de injertos nerviosos susceptibles de atenuar la PF.
Durante muchos años se practicó de forma sistemática en los tumores malignos, considerándose la única alternativa quirúrgica para los mismos. La cirugía parotídea más difícil es la de los tumores que asientan en el lóbulo profundo, particularmente los que ocupan todo el lóbulo y el nervio los rodea pegado a su superficie.
Esta puede ser:
- Conservadora: exéresis de toda la glándula con conservación del NF.
- Con sacrifico del NF.
Indicaciones.
Tumores del lóbulo profundo de la parótida, tumores del lóbulo superficial que se extienden al profundo, neoplasias malignas de alto grado, lesiones parotídeas que también afectan al espacio parafaríngeo, neoplasias malignas que afectan a la rama mandibular o a fosa infratemporal, enfermedad inflamatoria extensa y adenoma pleomorfo recurrente.
Tiempos quirúrgicos.
La técnica conservadora del nervio se efectúa con los mismos pasos descritos en la parotidectomía superficial, prosiguiéndose con la exéresis del lóbulo profundo y de la prolongación faríngea de la parótida.
Se ha de realizar lo que se ha denominado una parotidectomía extracapsular, si bien la parótida no tiene una cápsula también delimitada como la submaxilar. En la disección se han de tener en cuenta las dos zonas de firme adherencia que tiene la glándula en su borde posterior: al borde anterior del ECM y al ligamento posterior de la articulación témporo-mandibular, que precisan para su disección del bisturí. Además de estos dos puntos JL Faure describe ocho pedículos de amarre de la glándula.
Al tratarse de patología tumoral se ha de realizar una exploración sistemática de la región subdigástrica realizando si es necesario una biopsia intraoperatoria de las adenopatias de esta región, que podría indicar la necesidad de un vaciamiento cervical.
▪ Parotidectomía superficial.
Se realiza primero una parotidectomía superficial dejando bien expuesto el NF para poder seguir sus ramas hasta que sobrepasen la superficie maseterina. Al realizar el colgajo se ha de alcanzar e identificar el borde anterior de la glándula.
Se han de identificar el nervio auricular mayor, la vena yugular externa y el borde anterior del ECM.
El borde anterior del ECM se diseccion y despega de la glándula totalmente. El vientre posterior del digástrico se identifica mediante la retracción de la glándula hacia arriba.
Se han de identificar los puntos de referencia del NF: identificación del puntero tragal, el nervio se encuentra inferiormente en profundidad a 1 cm; sutura tímpanomastoidea cuya linea medialmente conduce al agujero estilomastoideo; vientre posterior del digástrico, el nervio está a la misma profundidad por encima del borde superior del músculo; palpación de la apófisis estiloides, el nervio está situado en el ángulo entre la apófisis y el vientre posterior vientre del músculo digástrico cruzando la apófisis anteriormente..
▪ Tratamiento del nervio facial.
Identificado el tronco y la pata de ganso se va tunelizando el tejido glandular superpuesto a las ramas del nervio. Es importante no perder nunca de vista la dirección del nervio e ir diseccionando el tejido glandular a la vez del nervio. Se va disecando cuidadosamente a lo largo de cada rama a la vez que se va liberando el tejido glandular del lóbulo superficial superpuesto al nervio. Se puede identificar la vena retromandibular cuyo trayecto discurre en gran parte en el parénquima de la glándula siendo casi vertical y descendiendo a lo largo de la rama mandibular, situada por debajo del NF. De esta forma se va extirpando la parte tumoral del lóbulo superficial.
Se ha de tener cuidado de evitar la tracción innecesaria del nervio pues es fundamental para evitar paresias prolongadas del nervio. Se ha de identificar, diseccionar y liberar circunferencialmente el NF del lóbulo profundo subyacente o del tumor para tener acceso al lóbulo profundo. El tumor puede ser liberado entre las ramas o por debajo del nervio. El lóbulo profundo o el tumor están bordeando medialmente la grasa del espacio parafaríngeo y puede ser liberados desde el espacio parafaríngeo por disección roma.
Siempre que sea posible se ha de conservar el NF. Las ramas han de ser disecadas con mucha prudencia, con el mínimo de tracción y teniendo cuidado de no romper la cápsula o pseudocápsula tumoral. Cada rama disecada se va marcando con tubitos blancos de caucho (como los utilizados en cirugía vascular).
La conservación del nervio es fácil cuando posee pocas ramas, pero resulta muy difícil cuando sus ramas son múltiples y unidas entres sí, y sobre todo va a depender mucho del volumen del tumor a extirpar y de su relación con las ramas del facial. Las ramas se disecan del lóbulo profundo quedando sueltas pudiendo elevarse mediante los tractores vasculares que se han ido colocando. En ocasiones solo es necesario sacrificar algunas ramas que están afectadas directamente por masa tumoral. Cuando el tumor se encuentra en agujero estilomastoideo puede ser que sea necesario recurrir a una parotidectomía ampliada con mastoidectomía.
Otro problema que plantean los tumores del lóbulo profundo es que pueden tener una evolución de crecimiento hacia el exterior, quedando por detrás y por fuera del espacio estílelo, empujando la glándula hacia la piel y adelgazándola, pudiendo aparecer como tumores subcutáneos. El tronco del nervio se encuentra entonces rechazado desde su salida y sus ramas son muy vulnerables. A pesar de estas dificultades, el tronco del nervio ha de ser descubierto según la técnica habitual y solo en casos excepcionales es necesario recurrir a la técnica retrógrada. Una vez disecado el nervio y retirada la parte superficial de la glándula la actitud a tomar con la parte profunda varia en función del volumen del tumor y de la disposición de las ramas del nervio.
Para realizar la disección retrograda se busca en la parte anterosuperior a lo largo del borde interior del cigoma por encima de la glándula una de las ramas orbitarias del nervio y que son generalmente de buen calibre para su localización. La disección retrograda del nervio debe de terminar en la bifurcación nerviosa. Algunos autores preconizan hacer la búsqueda primero en la parte inferior en contacto con la vena yugular externa donde la comunicante cruza la cara externa, pero esta rama es muy fina y su situación no es constante.
▪ Disección del lóbulo profundo. Primero se despega la cara profunda de la glándula de la rama de la mandíbula Se ha de ir disecando el lóbulo profundo de la aponeurosis subyacente del masetero y otros músculos, generalmente el lóbulo posee pocas adherencias, excepto con la carótida externa. La referencia en profundidad es la carótida externa, ya que entre ella y el parénquima glandular existe un plano de clivaje. Luego el tumor se libera de en su parte superior e inferior, según la localización y tamaño de la masa. La prolongación parotídea faríngea está rodeada por un tejido celular laxo despegándose con facilidad. La disección se ha de hacer con cuidado y teniendo mucho cuidado de no romper la cápsula o pseudocápsula tumoral. Por la parte inferior se ha de ligar casi siempre la carótida externa por encima del digástrico y a continuación se va subiendo despegando la cara profunda de la glándula por delante de la mandíbula. La dificultad aparece cuando comienza a descubrirse los plexos venosos pericondíleos que es difícil de irlos separando aisladamente. La dificultad hemostática puede ser importante y puede ser necesario ligar la maxilar interna.
▪ Tratamiento de los vasos. No hay una técnica reguladora del tratamiento de los vasos debido a su variable disposición anatómica.
El sistema venoso caudal a la parotida está representado por la vena yugular externa, la comunicante intraparotídea y la vena facial.
En los tumores del lóbulo profundo antes de comenzar la disección del mismo es necesario realizar la ligadura de la carótida externa en muchos casos.
El plexo venoso pericondíleo es difícil de disecar y ligar.
Finalmente se ha de llegar al pedículo de la maxilar interna, zona en la que se ha de realizar una hemostasia muy meticulosa. Se encuentra entre la rama de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular, que transcurre en estrecha proximidad con el músculo pterigoideo externo y se dije hacia la fosa pterigoidea. No obstante los ramos maxilares internos y sus ramas temporales profundas deben conservarse siempre que sea posible, porque proporcionan riego al músculo temporal que se usa a menudo para la rehabilitación dinámica de la parálisis facial. En esta disección del lóbulo profundo puede ser necesario la ligadura de algunos vasos importantes como, además de la maxilar interna, la temporal superficial, la carótida externa, la vena facial posterior y la yugular externa.
La técnica de parotidectomía total con sacrificio del NF es similar, pero con sección de las ramas del NF, lo cual facilita mucho el trabajo.
Cuando se realiza extirpación del NF con inmediata colocación de injerto nervioso es importante de cara a las posibles recidivas que se analicen bien los bordes de la resección nerviosa para comprobar que el borde quirúrgico del nervio está libre de tumor.
Vias de abordaje.
Pero en muchos procesos tumorales avanzados la vía de abordaje para la lobectomía profunda descrita no es posible, por lo que se han descrito otras vías:
- Abordaje transoral de Erlich: ofrece una exposición muy pobre con un elevado riesgo de daño vascular y neural.
- Abordaje submandibular de Morfit: a través de la exposición del espacio parafaríngeo, siguiendo el vientre posterior del digástrico, que puede resecarse, se aborda de un modo limitado el lóbulo profundo de la GP.
- Abordaje por desarticulación mandibular de Martín: tras desarticular el cóndilo, se desplaza la mandíbula hacia delante, exponiéndose el lóbulo.
- Transección mandibular de Conley: se secciona la mandíbula por debajo del ángulo incluyendo el músculo peterigoideo interno, se despega el músculo masetero y el lóbulo lateral parotídeo tras sección de la rama cérvico-facial, la rama ascendente, tras la sección, es basculada hacia arriba exponiendo el lóbulo profundo.
- Transección mandibular de Loré: se secciona la mandíbula por encima del ángulo sin tocar los músculos masetero y pterigoideo interno, y se separa esta rama ascendente elevándola con el lóbulo superficial tras sección de la rama cérvico-facial. Esta segunda variedad da menos campo que la anterior.Modificación de la técnica de Trotter: se aborda la zona de vía cervical transfaríngea, con mandibulectomía en línea media y progresión por el suelo de la boca.
- Además de estas vías diseñadas para la solución de problemas parotídeos, se ha de conocer que la celda parotídea puede ser el acceso a la llamada VIA TRANSPAROTIDEA, que junto con la transmaxilar permiten el abordaje de tumores voluminosos de la región profunda parafaríngea o de la base del cráneo infratemporal.
Vía transparotídea.
Se utiliza fundamentalmente en dos situaciones:
- En los tumores e la rama ascendente de la mandíbula. Esta vía fue descrita por P. André para el abordaje de estos tumores. Esta vía para estos tumores permite acceder al tumor con una simple parotidectomía superficial exofacial, preservar el nervio, hacer una cicatriz estética y evitar el riego de fístulas iatrógenas.
- En los tumores de la fosa subtemporal. Esta vía puede ser utilizada para el abordaje de tumores profundos del espacio subparotídeo posterior, de la fosa temporal y de la base del cráneo. No es que la vía pueda utilizarse para todos los tumores pero si que permite un acceso satisfactorio para tumores glómicos, meningiomas de la base, colesteatomas primitivos, condromas.
Exige la disección y transposición del NF para realizar un amplio vaciamiento, la sección el cóndilo del temporal y de parte de la rama ascendente de la mandíbula y en algunos caso la sección del cigoma.
Se puede realizar una incisión en Y de parotidectomía y que puede incluso prolongarse hacia delante hasta el ángulo frontocigomático, hacia atrás en dirección al occipital y hacia abajo por el borde anterior del externo. La sección del cartílago del CAE permite desplazar el PA con el colgajo posterior.
Luego, dependiendo del caso, se realiza una mastoidectomía con disección del NF hasta su segunda rodilla o bien una parotidectomía exofacial con liberación del nervio y sus ramas hasta el borde anterior del masetero. El nervio se desplaza entonces hacia arriba con lo que queda libre una vía hacha sobre sus estructuras adyacentes.
Esta vía puede además ser ampliada de varias formas:
- Sección temporal o resección parcial de la rama ascendente de la mandíbula.
- Sección de la apófisis trasversa del atlas.
- Sección el vientre posterior del digástrico, de la estiloides con sus músculos y ligamentos.Tras la exéresis tumoral la gran cavidad creada puede rellenarse en gran parte con una buen colgajo muscular del músculo temporal.
PAROTIDECTOMIA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR.
La técnica consiste en una parotidectomía total con vaciamiento radical del cuello. Se realiza también con vaciamiento funcional. Normalmente se trata de casos programados al estar diagnosticados previamente de metástasis cervicales en los tumores malignos de GP.
Basándose en la existencia de metástasis cervicales ocultas, es una asunto controvertido si se ha de tratar el cuello sistemáticamente en los tumores malignos con capacidad metastatizante una vez confirmada intraoperatoriamente la naturaleza del tumor. La evidencia estadística es que la presencia de metástasis ocultas afecta sólo al 12% de los tumores malignos y dada la multitud de tipos histológicos de los mismos y la escasez de datos es muy difícil sacar conclusiones al respecto. Por otra parte en un 5% de los casos aparecen metástasis cervicales sin que en esos casos haya recurrencia tumoral glandular.
La mayor parte de las guias recomiendan realizarlo sistematicamente en tumores malignos de tamaño superior a 4 cm y timores histológicamente de alto grado.
Se realiza una incisión prolongada hasta la clavícula y se comienza una disección de vaciamiento cervical adenopático yugulo-carotídeo de abajo arriba en monobloque.
PAROTIDECTOMIA AMPLIADA.
Se trata de una parotidectomía total con resección de estructuras anatómicas de vecindad invadidas por el tumor. Se acompaña de vaciamiento ganglionar cervical y en ocasiones, por la magnitud de las resecciones, de cierre plástico de la zona.
Una de las posibles ampliaciones consiste en una mastoidectomía más o menos amplia con denudación del NF hasta la segunda rodilla, o incluso más arriba, cuando el tumor afecta al agujero estilomastoideo. Otra ampliación es la exéresis del vientre anterior del EMC, del vientre posterior del digástrico y de la apófisis estiloides con sus músculos y ligamentos.
PAROTIDECTOMIA SECUNDARIA.
Se denomina así a la cirugía de las recidivas.
Plantea grandes dificultades técnicas dependiendo de la intervención realizada anteriormente y del tipo histológico de tumor.
Es necesario la utilización de lupas y estimulador del facial; en muchos casos se ha de estar preparado para un injerto del NF.
