Hemorragias.
Durante la cirugía es necesario mantener un campo relativamente seco para poder visualizar bien las ramas del NF. Para conseguir una buena hemostasia se pueden utilizar todos los medios al alcance: presión firme, ligadura, bisturí eléctrico bipolar de forma prudente, ligasure y bisturí Harmónico. Hay que tener cuidado en la proximidad del NF para no producir recalentamiento. El Harmonico tiene la ventaja de no producir calor.
Durante la cirugía se aconseja conservar en lo que sea posible la anatomía vascular, ya que los vasos temporales superficiales riegan el colgajo de la aponeurosis temporoparietal que puede usarse para remodelar defectos en el lecho quirúrgico.
Las hemorragias postoperatorias son raras, pudiendo ser debidas a la pérdida de ligaduras vasculares o pequeños vasos retraídos, no cauterizados en el acto operatorio y que sangran luego al subir la TA.
Es anecdótico tener que recurrir a gestos como la ligadura de la carótida externa o a tener que realizar una traquetomía por hematomas parafaríngeos.
Hematoma – seroma. El hematoma se produce por hemostasia inadecuada, o por aspiración ineficaz del drenaje. Si se produce, requiere una revisión exploratoria de la herida para su evacuación, exploración de los posibles puntos hemorrágicos y mantener luego un buen drenaje de Penrose.
La producción de seroma se evita igualmente manteniendo un buen drenaje.
Sialocele.
Es una complicación más frecuente que las anteriores, produciéndose por acumulación de saliva bajo el colgajo cutáneo. Aparece como una masa quística no dolorosa. El problema se resuelve por aspiración repetida.
Infección.
Es rara debida a la rica vascularización de la zona. Casi siempre es secundaria al hematoma. Su prevención se realiza manteniendo un buen drenaje y administración de antibióticos. Su tratamiento requiere antibióticos y la formación de absceso incisión y drenaje.
Depresión cicatricial.
La deformidad estética, en forma de hundimiento de la zona, es menos acusada en la parotidectomía superficial que en la total, en la que es muy evidente cuando se ha extirpado un tumor de gran tamaño.
Con el fin de evitarla se puede utilizar AlloDerm, o colgajos de músculo ECM, para rellenar el lecho parotídeo antes de cerrar la herida, pero estas técnicas no se aconsejan en caso de tumores malignos por la posibilidad de recurrencias tumorales, ya que dificultaría mucho una posterior cirugía de rescate. El AlloDerm previene además el síndrome de Frey.
Necrosis del colgajo.
Para evitar esta complicación el colgajo debe de ser relativamente grueso, lo que ha de ser tenido en cuenta en la disección del mismo, se ha de crear una curva suave en el segmento inframastoideo de la incisión y reducir el traumatismo mecánico y térmico del colgajo, que se ha de conserva húmedo durante la cirugía. Puede exigir la realización posterior de un colgajo rotatorio para suplir la piel necrosada.
Fístula salivar.
Es una complicación quirúrgica rara, que sí es más frecuente en los traumatismos penetrantes por accidente. Se soluciona mediante medidas compresivas y anticolinérgicos.
La complicación contraria que también puede suceder es la retención de líquido cuando la cicatriz se ha formado, lo que puede obligar a una reintervención para la exéresis de los restos glandulares. También se han propuestos las punciones, medidas compresivas y administración de anticolinérgicos.i
Anestesia auricular.
Es la secuela más frecuente. Se puede evitar si se conserva la rama posterior del auricular mayor. Con el tiempo la sensibilidad se recupera.
Neuroapraxia del NF (Parálisis facial transitoria).
La lesión puede ser producida por simple presión, estiramiento o traumatismo térmico sobre el nervio al tener que disecar junto a él. Es más frecuente en las parotidectomia de duración prolongada. Por lo común se recupera en unas semanas o meses.
Es una lesión relativamente frecuente pudiendo producirse en el 10-50% de las parotidectomias.
Parálisis del NF.
La sección del nervio puede ser total o parcial y consciente por parte del cirujano. También puede ser involuntaria de alguna de las ramas dejando una parálisis parcial, posibilidad que se ha de tener en cuenta en todas las parotidectomías. La rama mandibular marginal es la rama nerviosa con más frecuencia afectada.
Ante la sección total se puede plantear la neurorrafia o injerto del nervio en cable y permanete.
Un tema debatido es la utilización de monitoreo de la integridad del nervio durante la intervención mediante registro electromiográfico de la musculatura o electroestimulación de localización. Estas técnicas han sido ya perfectamente establecidas en otología y neurotología pero no así en la cirugía de la parótida. La mayoría de los autores lo proponen como una técnica opcional, recomendándolo tan solo para el tratamiento quirúrgico de recidivas.
Dolor.
Es una secuela que aparece en menos del 5% de las parotidectomias. Puede ser importante e invalidante, manifestándose de forma espontánea o a la masticación. Puede plantear la necesidad de una reintervención para extirpar un neuroma de amputación, pero generalmente cede con tratamiento y a largo plazo desaparece.
Síndrome de Frey. Es también conocido como síndrome del nervio aurículo-temporal de Leriche y aphidrosis fronto-temporal de Moyse, síndrome de Baillerger o síndrome de Dupuy. Además de la quirúrgica puede producirse por otras causas: herpes zoster trigeminal, parotiditis, fracturas condíleas, traumatismos obstétricos por fórceps, cirugía del meningioma de ángulo pontocerebeloso e idiopático. Debe su nombre a Lucie Frey, autora de la primera descripción del mismo en 1923.
Consiste en la aparición, en la región parotídea ipsilateral a la causa productora, de eritema cutáneo, sensación de calor, y en algunas ocasiones de traspiración profunda después de la estimulación salivar (durante la comida) e incluso por estímulos táctiles. Aunque es frecuente solo un 15% de los pacientes son sintomáticos. Es tardía pudiendo comenzar unas semanas o meses tras la parotidectomía y puede desaparecer igualmente de forma espontánea después de un tiempo. El síndrome es consecuencia de un daño en en el nervio auriculotemporal y la ulterior reinervación de las glándulas sudoríparas por fibras salivales parasimpáticas- Puede parecer secundario a un traumatismo, lesión quirúrgica o infección supurada de la glándula parótida, o bien aparece de forma idiopática en la infancia, que se supone congénita, sin un evento previo que justifique la secuela, sibien se ha propuesto el uso de fórceps durante el parto.
La hipótesis fisiopatológica más aceptada es la de una reinervación cruzada anómala de las fibras parasimpátivcas del IX par, que llegan a las glándulas sudoríparas de dicha zona. En personas sanas la inervación de estas glándulas es simpática, pero si las fibras parasimpáticas que pasan por el nervio aurículo-temporal al lesionarse y posteriormente regenerarse, alcanzan dichas glándulas y los vasos de la piel se produce el síndrome.
Se calcula que aparece en un 20% de las parotidectomías de niños y en un 65% de las de adulto.
Es importante hacer hincapié en la prevención de la aparición del síndrome ya que, una vez instaurado, los tratamientos de que disponemos no nos proporcionan resultados totalmente satisfactorios. Para su prevención se aconseja que la disección se realice con un colgajo cutáneo grueso, si bien en estudios realizados, no se ha visto que el colgajo tenga tal efecto. La disección de un colgajo de sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS). La utilización del colgajo de SMAS como método de prevención del desarrollo del síndrome de Frey se basa en la aceptación como cierta de la hipótesis de la regeneración aberrante de fibras parasimpáticas anteriormente mencionada. El colgajo se interpone entre el tejido celular subcutáneo y el lecho parotídeo y actúa como barrera que dificultaría la progresión de las fibras parasimpáticas aberrantes hasta la piel. Es una técnica que en manos de un cirujano con experiencia puede prolongar el acto quirúrgico discretamente. Hay que recordar que en cirugía tumoral en que el estudio patológico previo es informado de malignidad no es conveniente preservar el SMAS, así como en casos de tumoraciones benignas íntimamente adheridas al plano del SMAS, ya que se asocia a una mayor tasa de recidivas.
Lo que sí se ha comprobado es el efecto preventivo que tiene la utilización de Allo-Derm rellenando el lecho quirúrgico, se trata de una dermis de cadáver preparada, a la que se le han extraído químicamente los componentes antigénicos. También se ha propuesto la realización de un colgajo de ECM.
Para su tratamiento se ha propuesto la sección del nervio aurículo-temporal, la sección del nervio de Jacobson en la caja timpánica, sección del nervio aurículo-temporal, sección cuerda del tímpano e incluso la sección intracraneal del IX, aplicación de desodorante roll-on, glucopirrolato, atropina, crema de escopolamina 3%. El tratamiento más innovador y con mejor resultado es la inyección subcutánea de toxina butolínica, que se fija a los receptores presinápticos de las terminaciones colinérgicas, inhibiendo la liberación de acetil-colina, lo que implica un bloqueo de las placas motoras y una disminución de los receptores colinérgicos. La aplicación de esta técnica se inició en 1995 tras observarse el buen resultado de la misma en la hiperhidrosis axilar y palmar.
