-
Hiperparatiroidismo primario.
-
Hiperpartiroidismo secudario.
-
Hiperparatiroidismo terciario.
El hiperparatiroidismo primario y secundario se manifiestan por un trastorno, en mayor o menor grado, del metabolismo del calcio, del fósforo o del tejido óseo, producido por un aumento de la función paratiroidea. El hiperparatiroidismo y el cáncer paratiroideo suponen el 90% de las hipercalcemias.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
Se produce por la hipersecreción primaria de parathormona.
La accesibilidad a las determinaciones bioquímicas han facilitado su hallazgo, resultando por ello estos cuadros cada vez más frecuntes.
Etiología.
En los EEUU se ha comunicado una incidencia del 0´037% de la población. Predominancia del sexo femenino.
Hace años se pensaba que la afectación de una sola glándula era la causa responsable del cuadro.
El adenoma es la causa más frecuente. El 80-85% de los casos se deben a la presencia de un adenoma único. Tan sólo en un 2-3% de los casos es debido a adenomas múltiples. Estos se localizan con mayor frecuencia en las paratiroides inferiores, siendo en un 6-10% de localización ectópica no encontrándose en torno al lecho tiroideo. Su peso puede oscilar entre 0,5 y 5 gr, aunque pueden llegar a los 20 gr. A mayor tamaño, mayores repercusiones clínicas.
En menor proporción, 12-15% de los casos, todas las glándulas son hiperfuncionantes debido a una hiperplasia de las cc principales por un proceso hereditario que puede presentarse aislado, en estos casos (infantiles) lo más frecuentemente es que se presente formando parte de una neoplasia endocrina múltiple (MEN).
Más raramente, puede ser debido a un cáncer (1%).
Clínica.
Las circunstancias de su descubrimiento suelen ser fortuitas al realizar una determinación sistémica de la calcemia, cuando es aconsejable realizar un estudio para establecer un diagnóstico definitivo sobre la causa de la misma en paciente con cólicos nefríticos por cálculos, cólicos biliares, etc . El aumento de la incidencia de esta patología puede ser debido al incremento de las determinaciones bioquímicas rutinarias.
Es más frecuente en la mujer (3/1) entre 30-50 años. El 80% de los pacientes están asintomáticos en el momento del diagnóstico o presenta manifestaciones muy leves. Su incidencia se cifra en 0,2% de la población general.
El cuadro clínico viene determinado por las consecuencias de la hipercalcemia y es por tanto multiorgánico, si bien no se sabe a ciencia cierta si es debido a la hipercalcemia sólo, o además, a la acción de la PTH; es posible que ambos factores estén implicados. Los síntomas de una hipercalcemia son: astenia, adelgazamiento con anorexia, inestabilidad en el humor, constipación intestinal y dolores epigástricos.
Las crisis de hipercalcemia se manifiestan por astenia rápidamente creciente, anorexia, nauseas, vómitos, dolores abdominales, hipertensión arterial, trastornos del comportamiento, a veces convulsiones, delirio y después coma con deshidratación. Esta crisis es la manifestación más grave, que impone un tratamiento de urgencia y que puede complicarse con insuficiencia renal aguda y trastornos del ritmo cardíaco.
Un posible hiperparatiroidismo debe de ser investigado ante ciertas manifestaciones patológicas, tales como:
§ En ciertas manifestaciones ósteo-articulares como dolores óseos, fracturas espontáneas, tumefacciones óseas que afectan a las mandíbulas. La presentación clásica de osteitis fibrosa quística es hoy inferior al 5%. La lesión ósea más frecuente es la osteopenia difusa o vertebral, similar a la que se produce en la osteoporosis. En las radiografías, la transparencia del esqueleto está aumentada con disminución del espesor de las corticales y lagunas a lo largo de las metáfisis. Las imágenes suelen ser típicas a nivel de los dedos con erosión de las falanges medias y erosiones con destrucción del abultamiento de las falanges terminales; similares imágenes pueden verse en las mandíbulas, hombro, clavícula, sacro y pubis. En el cráneo los cambios erosivos confieren el aspecto moteado típico. El TAC y la densitometría permiten comprobar tempranamente la osteopenia progresiva. La condrocalcinosis se revela por artralgias o ataques de pseudogota; hay mayor prevalencia de la gota úrica pudiendo coexistir condrocalcinosis y gota.
Los marcadores de formación ósea (fosfatasa alcalina ósea y osteocalcina) al igual que los de reabsorción (hidroxiprolina) contribuyen al diagnóstico precoz.
§ Signos renales-urinarios como poliuria por defecto de la concentración de la orina, con polidipsia, cólicos nefríticos que revelan una litiasis renal bilateral y recidivante, a veces con nefrocalcinosis, insuficiencia renal crónica favorecida por la sobreinfecciones. El factor determinante para la nefrolitiasis es la hipercalcemia. Antes se observaban más alteraciones renales que actualmente.
§ Signos digestivos como úlcera gastroduodenal rebelde al tratamiento habitual; a veces, un síndrome de Zollinger-Ellison que asocia úlceras múltiples con un tumor pancreático; pancreatitis aguda o crónica con calcificaciones visibles radiológicamente; litiasis de vesícula biliar; hipertensión arterial de mecanismo mal precisado.
§ Manifestaciones neuromusculares: debilidad de los músculos proximales, cansancio y atrofia muscular.
§ Cardiovasculares: hipertensión arterial y alteraciones del ECG (QT corto, T ancha y ST prolongado).
§ Síntomas psiquiátricos poco específicos: irritabilidad, labilidad emocional, confusión, depresión y fallos de memoria.
Exploración y pruebas complementarias.
El examen clínico es muy pobre. Excepcionalmente se puede palpar una tumoración cervical en el 4% de los casos. Son los síntomas lo que hacer evocar el diagnóstico y aconsejan determinar la calcemia.
Calcemia: su determinación es el elemento fundamental del diagnóstico y se aconseja repetirla varias veces hasta comprobar su existencia, ya que puede ser constante o intermitente por circunstancias como la deshidratación o determinados fármacos pueden causar un aumento transitorio de la misma. La hipercalcemia se sitúa entre 110 y 130 mg/dl pero las cifras pueden ser más elevadas. Junto al calcio se ha determinar la albúmina pues si esta es menor de cuatro habrá que corregir convenientemente la cifra del calcio. Como se ha expuesto, la etiología más frecuente de las hipercalcemias es el hiperparatiroidismo primario. Los valores sumamente altos suelen asociarse a los infrecuentes carcinomas paratiroideos, ello es debido a que el tumor produce una proteína parecida a la hormona paratiroidea que ha sido detectada en el suero y que se denomina proteína relacionada con la hormona paratiroidea. Se aconseja investigar esta proteína en los pacientes con una aparición reciente de hipercalcemia y valores normales de PTH, no obstante el hiperparatiroidismo normocalcémico es una posibilidad rara, si no existe insuficiencia renal, ni deficiencia de vitamina D. A pesar de ello pueden darse situaciones confusas de hiperparatiroidismo con calcemia en ayunas normal, en estos casos puede ser útil comprobar la hipercalcemia postabsortiva, o realizar una prueba de provocación con benzotiacidas.
La fosforemía generalmente esta disminuida. La hipofosfatemia es un dato diagnóstico menos específico que la hipercalcemia.
En el hiperparatiroidismo es frecuente la hipercalciuria, pero menos que en otros estados de hipercalcemia. La calciuria está elevada siendo superior a 200 mg/24 h, si bien sus valores oscilan en función del aporte de calcio, así cuando es bajo, la calciuria se sitúa entre 50 y 150 mh/24 h; al aumentar el aporte, los valores de calciuria oscilan entre 100 y 300 mg/24h. La determinación de la calciuria se realiza cuando las cifras de calcio y PTH en suero están elevadas. Esta determinación es necesaria para descartar una HHF antes de la exploración quirúrgica, así como para decidir cuando intervenir a un paciente con hiperparatiroidismo primario asintomático.
La fosfaturia está elevada, siendo superior a 800 mg/24 h.
El aclaramiento de fósforo unido a la creatinina está elevado, siendo superior a 12 ml/mn.
Las fosfatasas alcalinas esta elevadas en las formas con signos óseos así como la citremia (por encima de 26 mg/dl) y la hidroxipolinuria. Puede aparecer con frecuencia una acidosis metabólica con hipercloremia.
Determinación de la PTH: es determinante. La tríada analítica clásica diagnóstica del hiperparatiroidismo primario incluye: hipercalcemia, hiper-PTH e hipofosforemia.
También su pueden realizar pruebas de frenaje por perfusión cálcica y una prueba de estimulación por hipocalcemia provocada por medio de EDTA sódico, esta prueba aporta pocos datos útiles debido a su dificultad de interpretación.
La histología ósea tras punción-biopsia de la cresta ilíaca puede aportar en ciertos casos argumentos diagnósticos.
Una vez confirmado el hiperparatiroidismo se ha de buscar una posible causa del mismo para lo que se recurre a las pruebas de imagen. Existen dos opciones que son la gammagrafía con sestamibi marcado con Tc 99m o la ecografía de alta resolución, siendo resolutivas cuando ambas coinciden. Ambas pruebas informan además de posible patología tiroidea asociada. El TAC y la RM no se realizan rutinariamente, sino que se reservan para las recidivas o cuados los dos métodos anteriores no consiguen detectar anomalías.
Formas clínica:
§ Poliadenomatosis endocrina familiar. Se conocen dos tipos de la misma.
Tipo I: asocia adenoma o hiperplasia de las paratiroides, de la hipófisis, de las cc de los islotes de Langerhans y de las suprarrenales.
Tipo II, que asocia adenoma o hiperplasia de las paratiroides con un doble feocromocitoma y un cáncer tiroideo.
§ Hiperplasia paratiroidea familiar o hipercalcemia-hipocalciuria familiar. Estos pacientes muestran una mutación en el sensor del calcio extracelular por lo que aumenta la reabsorción tubular renal del calcio, de modo que la cantidad de calcio en orina es baja, menor de 150 mg/24 h. La forma más exacta para su diagnóstico consiste en calcular la relación entre el aclaramiento del calcio y de creatinina. Identificar a los pacientes con es enfermedad es sumamente importante, ya que son personas que permanecen asintomáticas durante toda su vida y, por tanto, no necesitan intervención quirúrgica alguna.
Diagnóstico.
Por sospecha clínica.
Los datos bioquímicos más importantes son: hipercalcemia y PTH elevada.
Tratamiento quirúrgico.
Las indicaciones quirúrgicas del hiperparatiroidismo primario han sido objeto de debate, hoy en dia se puede considerar el tratamiento quirúrgico satisfactorio hasta en un 95% de los casos.
La exploración quirúrgica se encuentra indicada siempre en el hiperparatiroidismo sintomático y el beneficio de la misma al extirpar el tejido productor del exceso de PTH, supera claramente a los riesgos.
Las divergencias se plantean en cuanto a las indicaciones quirúrgicas del hiperparatiroidismo asintomático. Para ello se han establecido cuales son los factores de riesgo que predicen qué pacientes tienen la probabilidad de evolucionar hacia un proceso sintomático, por lo que se les incluye también en las indicaciones de exploración quirúrgica y vienen a suponer como el 30% de los casos asintomáticos:
§ Una hipercalcemia significativa, mayor de 12 mg/dl.
§ Hipercalciuria superior a 400 mg/día.
§ Insuficiencia renal idiopática.
§ Un episodio de hiperparatiroidismo sintomático agudo. Antecedentes de hipercalcemia grave aguda.
§ Disminución de la densidad del hueso cortical y la osteopenia vertebral. La PTH conserva tanto el hueso esponjoso como el cortical y así en mujeres postmenopáusicas, en seguimientos a largo plazo, se ha observado aumentos de hasta el 20% en la densidad ósea vertebral después de una paratiroidectomía.
§ Paciente menores de 50 años, cuando no hay otros procesos intercurrentes y su esperanza de vida tiene posibilidades de acabar presentando síntomas.
§ La carencia de vitamina D. en pacientes con hipercalcemia. En estas circunstancias el hiperparatiroidismo se agrava por la pérdida del control regulador de la 1-25 (OH) D3. La corrección de esta situación mediante complementos dietéticos de vitamina D en situación de hipercalcemia e hipercalciuria puede resultar difícil, por lo que la paratiroidectomía puede resultar la solución para estos pacientes.
Los pacientes con una elevación de la calcemia leve y asintomático pueden mantenerse bajo observación o seguir un tratamiento médico. En esta situación en las mujeres postmenopaúsicas constituyen el grupo que mejor responde a tratamiento farmacológico administrándose estrógenos, por su efecto protector sobre la reabsorción ósea. En estos pacientes, como vigilancia, se aconseja realizar una determinación de calcemia semestral y la excreción del calcio en orina 24 horas, también se deben de hacer determinaciones anuales de la densidad mineral ósea y una Rx de abdomen. En cuanto al régimen de vida se les aconseja:
▪ Evitar la deshidratación y la inmovilización.
▪ No tomar fármacos que agraven la hipercalcemia (diuréticos tiacídicos, litio, etc.).
▪ Actividad física moderada para evitar la reabsorción ósea.
▪ Control adecuado de la tensión arterial.
▪ Mantener una ingesta moderada de calcio (1.000 mg/día). Una dieta baja en calcio puede incrementar la secreción de PTH y, al contrario, una dieta rica en calcio puede exacerbar la hipercalcemia o hipercalciuria. Se debe de restringir la ingesta de calcio en paciente con elevadas concentraciones plasmáticas de calcitrol.
Tratamiento médico.
No se dispone de una terapia médica que pueda sustituir con eficacia a la cirugía, no obstante, existen algunos fármacos que pueden hacer descender la hipercalcemia y prevenir o disminuir la pérdida de masa ósea. Consideramos que el tratamiento médico corresponde al clínico.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO.
El hiperparatiroidismo se considera secundario cuando las glándulas aumentan su secreción en respuesta a un proceso extraglandular. La bajada del calcio plasmático estimula la secreción de PTH. Cuando la hipocalcemia es crónica, produce una hiperplasia reaccional de las paratiroides. En el primario hay secreción excesiva de PTH, que no cesa aunque haya hipercalcemia, en el secundario también hay aumento en la secreción de PTH pero en respuesta a hipocalcemia. Es decir que se trata de una respuesta compensadora, ya que el organismo intenta normalizar la calcemia. Sus causas principales son:
§ Hiperplasia de las paratiroides.
§ Insuficiencia renal. Es la causa más importante. Esta puede estar originada por una osteodistrofia renal que es habitual en la insuficiencia por hiperazotemia. En la Rx, el esqueleto es transparente y las corticales delgadas. El hueso está difuminado, con estrías de Looser-Milkman. Se observan también zonas en las que está aumentada la densidad ósea y reabsorción subperióstica, evocadoras de un hiperfuncionalismo paratiroideo. Se encuentran calcificaciones subcutáneas, vasculares, parenquimatosas, queratoconjuntivales de aspecto paseudogotoso. La determinación de la PTH muestra una elevación de la misma.
§ La osteomalacia y el raquitismos Se deben a carencias por trastornos de la absorción o de la digestión. A una calcemia baja se asocia aquí una fosforemía baja, un aclaramiento del fósforo en el límite superior a la normalidad y una tasa de PTH circulante elevada.
§ Síndrome de absorción intestinal deficiente.
La indicación quirúrgica en estos casos, especialmente ante una insuficiencia renal crónica, se basa en el daño óseo producido por el aumento de la PTH.
HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO.
Corresponde a hiperparatiroidismos secundarios en los que la paratiroides aumentadas de tamaño están en un estado de hiperproducción autónoma, es decir, se hacen autónomas, después de haber desaparecido los estímulos externos a la glándula que produjeron su hipertrofia. Así aparece cuando la hiperplasia paratiroidea compensadora de una hipocalcemia sobrepasa su objetivo, se produce una hiperplasia de cc principales que evoluciona como un hiperparatiroidismo autónomo o terciario. La calcemia asciende y llega a normalizarse o incluso a ser elevada en el curso de la evolución de una insuficiencia renal.
Se trata de formas menos comunes, autónomas de la enfermedad generalmente en pacientes con fracaso funcional tras transplante renal.
El tratamiento es similar al de la hiperplasia primaria, ya descrita.
