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Generalidades.
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Configuración exterior de la laringe.
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Estructura de las paredes laríngeas.
GENERALIDADES. La laringe constituye una parte del conducto respiratorio aéreo muy diferenciada. Está situada en la parte superior del aparato respiratorio, por encima del árbol traqueal, permitiendo el paso del aire inspirado y espirado. Su diferenciación está condicionada por ser un órgano constituido para la fonación. Interviene en tres funciones: fonación, respiración y deglución.
Es un órgano móvil a forma de tubo o trompeta fibroelástica que ocupa la parte media de la vaina visceral del cuello por detrás de los músculos infrahioides que la cubren longitudinalmente. Su constitución interna está adherida a un esqueleto cartilaginoso externo compuesto de piezas articuladas entre ellas mediante membranas fibrosas y ligamentos. En su interior, como elemento más noble, posee dos repliegues membranosos que son las cuerdas vocales. Estas son capaces de vibrar al paso del aire produciendo el sonido laríngeo. La voz es el resultado de la modulación del sonido laríngeo fundamental, que es realizada por las cavidades resonadoras supraglóticas y por los movimientos de la lengua y de los labios. Es decir, el sonido laríngeo fundamental sólo es percibido como voz cuando es modificado por los cambios de posición, forma y tonicidad de la lengua, velo del paladar, mejillas, labios y paredes de la cavidad buco-faríngea. Además, las fosas nasales y las cavidades neumáticas anexas a ella son estructuras que colavoran en la generación de la voz al actuar como caja de resonancia que modifica y amplifica el sonido laríngeo.
Situación.
Es un órgano impar, medio y simétrico, situado en la parte anterior del cuello, en la línea media corporal, anterior a la hipofaringe y a la entrada del esófago.
Está situada en la región media del cuello, por debajo del hueso hioides y de la base de la lengua, estructuras a las que está unida. Situada por encima de la tráquea, por delante de la hipofaringe y por detrás de las aponeurosis y músculos infrahioideos del cuello que se insertan en su esqueleto cartilaginoso.
Es un órgano relativamente superficial y fácilmente palpable.
Su situación con relación a la columna vertebral varía con la edad y el sexo. En el hombre adulto se corresponde con la 3ª, 4ª, 5ª y 6ª vértebra cervical. Si se establece como límite superior de la laringe un plano horizontal que pase por el borde superior del CT, este se corresponde con el tercio inferior de la 4ª vértebra cervical. El límite inferior es un plano horizontal que pasa por el borde inferior del CC y se corresponde con el borde inferior de la 6ª vértebra cervical.
En la mujer la laringe se encuentra discretamente más elevada, como unos 6 a 10 mm de media.
Como se expuso en los temas 01.2ª.07 y 70.1ª.01, al tratar la embriología de la laringe y de la tráquea respectivamente, en el niño la laringe está situada en un plano más elevado que en el adulto y a los 6 años comienza a descender hasta la 5ª vértebra cervical.
Dirección.
El eje mayor de la laringe no es puramente vertical. Es ligeramente oblicuo de arriba abajo y de delante a atrás. Se puede afirmar que es una continuación hacia arriba en la dirección del eje traqueal cervical.
Volumen y dimensiones. Son diferentes según el sexo y la edad, presentando además grandes diferencias individuales que se traducen en las características físicas de la voz y el canto.
▪ Edad. En el capítulo 01.2ª.07 hemos tratado sobre el cambio morfológico que experimenta la laringe desde el nacimiento hasta los 23 años de edad.
▪ Sexo: en el hombre la voz es más grave que en la mujer. En el hombre la laringe está más desarrollada y sus dimensiones son mayores en todos los sentidos.
▪ Variaciones individuales. El volumen y las dimensiones de la laringe son independientes del tamaño y longitud del cuello. La altura y el resto de las cualidades físicas del sonido laríngeo y de la voz cantada están en relación directa al volumen de la laringe. Así, las voces de tono agudo, soprano, son propias de laringes pequeñas, mientras que las de tono grave, bajo, son propias de las laringes de grandes dimensiones.
Dimensiones del desfiladero laríngeo:
- Nacimiento: 4-5 mm; a los 6 meses, 6mm; a los 18 meses 7 mm; a los 4 años 8 mm; a los 7 años 9mm; 14 años 10 mm.
- Mujer adulta 11-12 mm. Hombre adulto 12-13 mm.
Dimensiones promedio del órgano laríngeo:
- En el hombre adulto 5 cm de altura, 4 cm de ancho en sentido transversal y 3´5 cm en sentido antero-posterior. Su circunferencia o perímetro externo mide 13´5 cm.
- En la mujer adulta las dimensiones son menores que en el hombre. El diámetro transverso es muy similar, por el contrario, el diámetro antero-posteriores es el que más varia, lo que explica el porqué las CV son más cortas en la mujer que en el hombre.
CONFIGURACIÓN EXTERIOR DE LA LARINGE. Vista en su conjunto, la laringe tiene el aspecto de un tronco piramidal con una gran base superior y otra más pequeña inferior. Se pueden distinguir en este tronco cuatro caras: anterior, posterior, dos caras laterales; adenas una gran base superior o aditus laríngeo y otra base inferior más pqueña que se continua con la tráquea.
Cara anterior.
En la cara anterior de la laringe pueden considerarse, de abajo a arriba, tres partes bien diferenciadas y que según su situación se denominan inferior, media y superior.
▪ Parte inferior o cricoidea. Es convexa en sentido transversal y está formada por el arco anterior del CC y por el espacio crico-tiroideo. El espacio crico-tiroideo situado entre CC y CT, mide unos 10 mm, esta situado en la línea media, disminuyendo progresivamente su altura hacia los lados. Este espacio está ocupado por la membrana crico-tiroidea que se encuentra recubierta por los músculos cricotiroideos a cada lado y sus fascias internas.
▪ Parte media o tiroidea. Se corresponde con el CT. Tiene forma de saliente angular hacia delante, cuyo relieve subcutáneo es más o menos acentuado y se manifiesta como la nuez de Adan o tubérculo tiroideo. En la cara anterior del CT, a cada lado del vértice saliente del tubérculo tiroideo, están las inserciones de los músculos esterno-tiroideo y tiro-hioideo.
▪ Parte superior o epiglótica. Se corresponde con la epiglotis y su cartílago. La epiglotis está situada en la parte superior del vestíbulo laríngeo. La dirección de la epiglotis no es vertical perfecta sino un poco oblicua, unas veces hacia arriba y hacia atrás y en otros casos hacia abajo y hacia adelante.
La cara anterior de la epiglotis puede dividirse en dos segmentos:
- Uno superior libre, en el que el cartílago epiglótico está recubierto por mucosa, es casi vertical y que es la parte de la epiglotis visualizable a la exploración, que se muestra por encima del borde superior del CT. Esta parte, externamente, está tapada o recubierta por la membrana tiro-hioidea, que va desde el borde superior del CT al hueso hioides y a la base de la lengua.
- Otro inferior, no visible, que se esconde un poco por detrás del CT. No es tan vertical como la superior, más bien oblicua, que corresponde al espacio hio-tiro-epiglótico, o espacio pre-epiglótico; este espacio al corte tiene forma triangular con vértice inferior. Por delante está limitado por la membrana tiro-hiodea y la cara posterior del CT, por arriba, por la membrana hioi-epiglótica y por detrás por el cartílago epiglótico. Está lleno de tejido celular graso.
La cara anterior del cartílago epiglótico, libre en su parte superior, se fija hacia abajo al hueso hioides por la membrana hio-epiglótica y a la base de la lengua por los repliegues gloso-epiglóticos medial y laterales. Está recubierta por una mucosa poco adherida al cartílago que se deja distender fácilmente por el edema y es con frecuencia el asentamiento de quistes mucoides, a veces voluminosos y de evolución lenta.
Cara posterior. Esta cara está relacionada a los lados con la hipofaringe o faringolaringe, estando recubierta en toda su extensión por la mucosa faríngea.
En el hombre tiene una altura de unos 7 cm y en la mujer unos 5´5 cm, medida desde el borde superior de la epiglotis que se corresponde con el nivel del borde inferior de la 3ª vértebra cervical, hasta el orificio superior del esófago. El límite inferior se corresponde con el borde inferior del CC. Lateralmente, está limitada por los pliegues que forma la mucosa faríngea con los bordes posteriores del CT y por encima de ellos por las extremidades posteriores de los cuernos mayores del hueso hioides.
Se pueden distinguir en esta cara tres partes, una medial y dos laterales.
▪ Parte medial.
De arriba abajo comprende: la epiglotis, el orificio superior de la laringe y el barril o cilindro laríngeo.
La epiglotis desde esta cara posterior tiene el aspecto de una lámina, que en reposo es oblicua desde arriba hacia atrás y con su borde libre ligeramente incurvado hacia arriba y hacia delante. Tiene de 10 a 15 mm de altura. Esta cara es totalmente visible, con forma cóncava transversalmente y convexa verticalmente. Vista de arriba hacia abajo, su convexidad vertical presenta un relieve medial, más o menos acentuado, que es el denominado tubérculo epiglótico, o tubérculo de Czermak. Esta cara de la epiglotis se visualiza muy bien a la laringoscopia, pero este tubérculo puede ocultar más o menos la parte anterior de las CV y la comisura anterior en la laringocopia indirecta, y es que hoy con la exploración fibroendoscópica esta dificultad ha sido superada.
El borde libre superior de la epiglotis presenta una pequeña hendidura en su línea media y sus bordes laterales se continúan a cada lado con los repliegues ari-epiglóticos.
El orificio laríngeo superior tiene forma elíptica, siendo su eje mayor el vertical. Su apertura no es horizontal, sino que está orientada oblicuamente de arriba hacia abajo y de delante hacia atrás, de tal forma que mira simultáneamente hacia atrás y hacia arriba. Sus contornos son irregulares, está limitado por delante por el borde libre de la epiglotis; lateralmente por los repliegues ariepiglóticos derecho e izquierdo; por detrás losr dos relieves laterales de los aritenoides y el repliegue interaritenoideo. En su trayecto los repliegues ariepiglóticos presentan dos relieves. Uno es el tubérculo de Morgagni o de Wrisberg (tubérculo cuneiforme) que es el más anterior y superior, y el otro es el tubérculo de Santorini (tubérculo corniculado) que es el más posterior e inferior; cada uno de ellos corresponde a dos pequeños cartílagos que hacen relieve en la mucosa a este nivel.
Entre los dos tubérculos de Santorini y los relieves de los aritenoides, el orifico superior de la laringe se prolonga hacia abajo por una hendidura medial y vertical, llamada hendidura, incisura, o escotadura inter-aritenoidea (rímula o glotis intercartilaginosa); las dimensiones de esta hendidura varían mucho individualmente y cambian según la altura del sonido emitido durante la fonación.
El orificio laringeo en su parte posterior se encuentra lateralmente limitado por los bordes internos de los CA y hacia abajo, en el fondo de la hendidura, por la mucosa que tapiza los ligamentos crico-corniculados (ligamento yugal) y que constituye la comisura interaritenoidea.
Las dimensiones de este orificio varían al igual que las de la laringe, cambian con la emisión de los sonidos, con la deglución y con los movimientos respiratorios. Durante la emisión de sonidos agudos y durante la deglución se retrae. En la emisión de sonidos graves y en la inspiración aumenta de tamaño.
Sus dimensiones medias en el hombre son de 3 a 3´5 cm de altura y 1´5 cm a 2 cm de hancho. En la mujer se reducen estas dimensiones.
El cilindro laríngeo forma un relieve semicilíndrico, subyacente al orificio faríngeo de la laringe. Este relieve se corresponde con la pared anterior de la hipofaringe y lateralmente con los desfiladeros faringolaríngeos o senos piriformes. En la parte más superior del cilindro están las caras posteriores de los CA y el sello del anillo cricoideo, recubiertos por los músculos ari-aritenoideos y crico-aritenoideos posteriores.
El sello del anillo cricoideo hace un relieve en la cavidad faríngea formado una especie de rodete convexo transversalmente que puede percibirse en la laringoscopia, se le denomina rodete cricoideo.
Toda la cara posterior del cilindro laríngeo está recubierta por mucosa hipofaríngea, muy móvil, plisada y con una capa subyacente de tejido conjuntivo laxo, lo que facilita su desplazamiento en el transcurso de la deglución.
Los pliegues de la mucosa son de dos tipos. Unos son temporales, de forma arciforme, que se forman durante el paso del bolo alimenticio o de una sonda esofágica. Otros son permanentes, generalmente transversales y en este grupos se incluye el pliegue crico-faringeo de Betz, o pliegue faríngeo-cricoideo de Ducuing que está situado a nivel de la articulación crico-tiroidea.
En la línea media, inmediatamente debajo de la hendidura interaritenoidea, la parte superior del cilindro laríngeo presenta una pequeño surco de eje transversal, más o menos evidente según los individuos, que se denomina repliegue interaritenoideo. Este repliegue forma el límite inferior de la incisura inter-aritenoidea.
▪ Partes laterales.
Las partes laterales de la cara posterior de la laringe son dos depresiones o desfiladeros verticales, denominados desfiladeros faringo-laríngeos o senos piriformes.
Los senos comienzan a formarse a nivel de los repliegues faringo-laríngeos, siendo anchos y profundos en su parte superior. De arriaba abajo, progresivamente, disminuye su profundidad hasta confundirse con la pared lateral de la faringe. Cada uno de ellos está limitado: por dentro, por el borde lateral de la epiglotis, la cara externa del repliegue ari-epiglótico y la cara lateral del cilindro laríngeo; por fuera, por el surco del tubérculo posterior del cuerno mayor del hueso hioides y por la cara interna de la membrana tiro-hioidea y la cara interna del CT.
La mucosa que tapiza estos desfiladeros se continua hacia arriba y hacia fuera con la mucosa faríngea y hacia abajo con la mucosa esofágica. En la parte superior de los senos, un poco por debajo de los repliegues faringo-epiglóticos, esta mucosa hace un repliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro: es el repliegue de Hyrtl que da paso al nervio laríngeo superior.
Los senos piriformes son el paso a los alimentos líquidos y semilíquidos en la deglución y de aquí el nombre que también se les ha dado de canales alimenticios.
Caras laterales. Están orientadas mirando hacia delante y hacia fuera. De abajo hacia arriba se pueden considerar en ellas:
▪ La cara lateral del CC.
▪ El músculo esterno-tiroideo recubriendo la membrana y el espacio crico-tiroideo.
▪ La cara lateral del CT, sobre la que se insertan a nivel de una línea oblicua los músculos esterno-tiroideo y tiro-hioideo.
▪ Subyacente a la membrana tiro-hioidea y perforándola está el nervio laríngeo superior y el repliegue faringo-epiglótico.
Bases.
▪ La base inferior es pequeña y está formada por un orificio redondo, un poco aplanado en la parte posterior, formada por el borde inferior del CC: orificio inferior o traqueal de la laringe. Se continua con el orificio superior de la tráquea.
▪ La base superior es más grande y se corresponde con el aditus laríngeo. Se considera el límite craneal de la laringe y está situada por debajo y por detrás de la base de la lengua. La apertura del aditus está orientada hacia atrás y es oblicua en dirección craneocaudal. Esto significa que la laringe es más larga en su cara anterior que en la posterior. De adelante a atrás, es decir del cuerpo del hueso hioideo a la parte posterior del orificio faríngeo de la laringe presenta:
- La membrana tiro-epiglótica, que separa la base de la lengua de la laringe y es el límite superior del espacio pre-epiglótico.
- La epiglotis y el orificio superior de la laringe.
El aditus está delimitado por delante por el borde libre de la epiglotis, a cada lado por los repliegues ariteno-epiglóticos y por su parte posterior por la escotadura interaritenoidea.
La epiglotis está unida a la base de la lengua mediante tres repliegues mucosos, que son los repliegues gloso-epiglóticos, uno central y dos laterales. A derecha e izquierda del repliegue gloso-epiglótico medio o central y entre la base de la lengua y la epiglotis hay dos depresiones denominadas fositas gloso-epiglóticas o valléculas.
ESTRUCTURA DE LAS PAREDES LARÍNGEAS.
Desde un punto de vista puramente didáctico las paredes laríngeas están compuestas por tres capas concéntricas:
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Capa externa o esquelética. Está representada por los cartílagos hialinos, CT, CA, CC y el hueso hioides. Constituye el soporte estructural en el que se insertan los elementos ligamentarios y musculares tanto extrínsecos como intrínsecos.
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Capa intermedia o fibroelástica. Está constituida por una condensación de tejido fibroelástico. A nivel de la supraglotis estaría representada por la membrana cuadrangular y a nivel glótico-subhglótico por el cono elástico. La epiglotis de características elásticas, se podría considerar, de forma arbritaria, como un componente de esta capa a nivel supraglótico. Esta capa ofrece soporte estructural a la capa interna. Esta capa tiene una solución de continuidad a nivel de las aperturas de los ventrículos laríngeos.
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Capa interna o epitelial. Está constituida por el revestimiento epitelial de la laringe que en función de su localización cambia de tipo histológico.
Situados entre estas capas concéntricas existen una serie de espacios que en base a su situación se clasifican en superficiales y profundos.
Situados entre estas capas concéntricas existen una serie de espacios que en base a su situación se clasifican en superficiales y profundos. Los superficiales se encuentran situados entre la capa fibroelástica y epitelial y son cuatro: espacio supraglótico, espacio de Reinke (capítulo 10), espacio subglótico y espacio cricoideo.
Los espacios profundos están situados entre las capas esquelética y fibroelástica y son tres: espacios paraglóticos bilaterales y el espacio pre-epiglótico.
A lo largo de este tema se irán describiendo estos espacios, su situación y relaciones.
