54.02 ANATOMÍA DE LA LARINGE: CARTÍLAGOS.

 
  • Cartílago epiglótico o epiglotis.
  • Cartílago tiroides.
  • Cartílago cricoides.
  • Cartílagos aritenoides.
  • Cartílagos accesorios.
  • Hueso hioides.
  • Osificación de los cartílagos laríngeos.
 
   En la laringe desde el punto de vista embriológico, anatómico y quirúrgico se han de distinguir dos partes:
   -   El tubo laríngeo fibroelástico, que comunica la faringe con la tráquea, que está recubierto de mucosa como todas las cavidades huecas del cuerpo. Tiene un papel de esfínter gracias a los CA y sus músculos y está sustentado sobre el CC.
   -   Externamente, el tubo fibroelástico, está rodeada de partes duras que constituyen el esqueleto cartilaginoso o aparato tiro-hioideo. Este armazón está constituido por once cartílagos, cuatro pares y tres impares, que vienen a ser su esqueleto unidos por articulaciones y partes blandas compuestas por membranas, músculos y ligamentos, que unen entre sí los cartílagos y los dan movimiento. Todas estas estructuras permiten la sujeción y movilidad de la laringe. 
    El interior del tubo laríngeo presenta engrosamientos de su masa fibroelástica que determinan una serie de relieves característicos, siendo los más importantes: el ligamento tiro-aritenoideo superior que forma la banda ventricular, el ligamento tiro-aritenoideo inferior que forma la CV y el denominado cono elástico que es la parte que delimita la subglotis. Estos elementos son bilaterales, están recubiertos de una capa muscular, músculos tiro-aritenoideo e inter-aritenoideo, y forman un anillo completo rodeando el tubo fibroelástico. Esta disposición de la musculatura intrínseca de la laringe, permite a la glotis funcionar como un micrófono, función que es fundamental.
    Las dimensiones del desfiladero o tubo laríngeo varían con la edad:
   -   Al nacimiento 4-5 mm; a los 6 meses, 6 mm; a los 18 meses, 7 mm; a los 4 años, 8 mm; a los 7 años, 9 mm; 14 años, 10 mm.
   -   Mujer adulta 11-12 mm. Hombre adulto 12-13 mm.
 
 
   CARTÍLAGO EPIGLÓTICO.
   Es un cartílago impar, en situación medial, que forma la parte más craneal del esqueleto cartilaginoso de la laringe.
   Situado en la parte ántero-superior de la laringe, por detrás del CT y de la membrana tiro-hioidea, su extremo craneal, o porción libre de la epiglotis, es extralaríngeo y es la parte más ancha del cartílago; su extremo caudal, nás estrecho, es intralaríngeo.
    Tiene el aspecto de una lámina con forma oval, con eje mayor vertical, más largo que ancho, terminando por abajo mediante una lámina o pedículo fibroso afilado llamado cola de la epiglotis o tallo epiglótico  que se inserta firmemente en el ángulo de la cara interna del CT mediante el ligamento tirohioideo.
  Su coloración es amarillenta, su grosor es de unos dos milímetros en su parte media y más delgado en sus bordes. Su porción libre puede adoptar formas muy variadas: omega, abarquillada, etc.
   Es elástico y flexible, muy móvil y deformable (fibrocartílago), siendo menos resistente que los otros cartílagos de la laringe. Está doblemente incurvado, de tal forma que su cara posterior es, de arriba abajo, convexa por arriba cerca de su borde superior y cóncava por abajo; su cara anterior presenta una configuración inversa. Su orientación es oblicua hacia abajo y hacia delante.
   Sus dos caras, anterior y posterior (lingual y laríngea), son irregulares y presentan a cada lado de la línea media numerosas fositas más o menos grandes, que se corresponde con glándulas y están perforadas por agujeritos para vasos y nervios: depresiones glandulares.
   La cara anterior, convexa transversalmente, libre en su mitad superior, está tapizada por mucosa y mira hacia la base de la lengua. La mucosa de la lengua que se continúa para recubrir la cara anterior de la epiglots oculta tres tractos fibroelásticos que forman junto con la mucosa que los recubre tres repliegues que se denominan repliegues gloso-epiglóticos de los que uno es medio y los otros dos laterales. Estos repleigues delimitan las valleculas epiglóticas y se insertan en la cara lingual de la epiglotis como a la mitad de su altura. La mucosa que recubre la cara anterior es poco adherente al cartílago por lo que se edematiza con relativa facilidad. Puede ser el asiento de quistes mucoides voluminosos que durante mucho tiempo pueden permanecer silentes. Esta cara en su mitad inferior guarda relaciones con el hueso hioides, la membrana tiro-hioidea y el CT del que está separado por el espacio hio-tiro-epiglótico.
   Su cara posterior o laríngea mira directamente a la cavidad laríngea y está directamente recubierta por la mucosa de la laríngea. La mucosa de esta cara está muy adherida al cartílago y presenta glándulas mucosas diseminadas por su corion. Estas glándulas pueden ser el origen de quistes yuxta-epiglóticos de retención. El pie de la epiglotis en esta cara presenta en su línea media un saliente triangular denominado rodete o tubérculo epiglótico de Czermak.
   En el pie de la epiglotis, llamado peciolo, el cartílago va perdiendo anchura y su textura cartilaginosa es reemplazada por un fibrocartílago delgado, cada vez más fibroso que se continúa hacia abajo por tejido conjuntivo fibroso que forma el ligamento de inserción de la epiglotis a la línea media del CT denominado ligamento tiroepiglótico (ver capítulo 53.03). El pie de de la epiglotis tiene, por tanto, una constitución fibroligamentosa que permite que este cartílago sea muy móvil. Esta unión que forma el límite inferior del espacio preepiglótico se halla justo por encima de la comisura anterior, siendo una zona de mucha importancia oncológica como se expondrá en los capítulos en que tratamos la oncología de la laringe. La cara inferior del pie epiglótico hace un relieve en la mucosa por encima de la comisura anterior que a veces es relevante y es denominado tubérculo epiglótico. 
   El pie de la epiglotis se prolonga con la extremidad anterior de las bandas ventriculares sin un límite neto.
   El borde superior está libre y es redondeado, incurvado ligeramente hacia delante, tiene una hendidura media más o menos acentuada según los individuos.
   Los bordes laterales del cartílago son convexos e irregulares y de ellos nacen los ligamentos faringoepiglóticos formados por pequeños haces fibroelásticos que alcanzan la dermis de la mucosa lateral de la  farínge y  que junto con el haz epiglótico del músculo estilofaríngeo forman a cada lado los repliegues faringoepiglóticos.
   Los bordes laterales de la epiglotis, inferiormente, se prolongan hacia atrás mediante los repliegues aríteno-epiglóticos, son bilateral y terminan en el borde externo del cartílago aritenoides; constituye el límite lateral del orificio superior de la laringe.
   En relación a las estructuras vecinas, de arriaba a abajo, se pueden considerar en la epiglotis tres porciones:
   - Una zona alta, libre, también conocida como vértice, situada a nivel y por encima del hioides y de la inserción de la membrana hioiepiglótica. También se la conoce como porción suprahioidea.
   - Parte media, ancha, forma la parte central de la pared posterior del espacio preepiglótico. En esta parte cada borde lateral da inserción al fascículo epiglótico del músculo estilo-faríngeo, estando alojado este fascículo en el repliegue faringo-epiglótico.
    - Parte inferior, adelgazada, que se esconde por detrás de la parte alta de la quilla tiroidea y que forma la parte inferior de la cara posteroinferior del espacio preepiglótico. 
    Este cartílago es poco importante para el acto fonador, su función es la de levantarse durante la respiración y bajarse durante la deglución, para permitir que el alimento pase al esófago e impedir que pase a la glotis.
   A diferencia de otros cartílagos de la laringe, este no se osifica con la edad.
 
 
   CARTÍLAGO TIROIDES.
   Debe su nombre a su situación y a su forma, estando situado como un baluarte protector delante y lateralmente de los órganos fundamentales de la fonación. La palabra griega "thyrus" significa escudo.
   Es el más voluminoso de los cartílagos laríngeos. Está situado por encima del arco cricoideo sobre el que reposa y al que está unido por la membrana crico-tiroidea. Situado por debajo del hueso hioides del que se suspende mediante la membrana tiro-hioidea que los une.
   Está constituido por dos láminas cuadradas de cartílago hialino, denominadas placas, láminas laterales o alas, fusionadas por delante en la línea media formando un ángulo diedro o quilla, que se denomina diedro tiroideo, ángulo tiroideo o prominencia laríngea. Este ángulo varía con la edad y el sexo, es más abierto en el niño que en el adulto y más abierto también en la mujer que en el hombre: 80 a 90º en el hombre y 110 a 120º en la mujer. La magnitud del ángulo que forman las dos placas del cartílago determina ciertas propiedades de la voz. Las dos láminas se extienden hacia atrás separándose, estando unidas en sus bordes posteriores por los músculos perifaríngeos. Así se forma un anillo que comprende la hipofaringe y la laringe, formado por los cartílagos tiroides por delante y a los lados, y por los músculos constrictores faríngeos por atrás. 
   Se pueden diferenciar en las láminas dos caras, anterior y posterior, y cuatro bordes, superior, inferior y dos laterales. Los extremos posteriores de las láminas tienen unas prolongaciones superior e inferior llamadas astas o cuernos. 
   
   Cara anterior.
   Mira hacia adelante, hacia afuera y un poco hacia abajo. En su línea media presenta un borde anguloso que se corresponde con el ángulo de unión de las dos placas tiroideas. Este relieve es más acusado en su parte superior que en su parte inferior. En su parte superior forma la promienecia de la nuez de Adan o tubérculo tiroideo, que varía mucho según los sujetos: no existe en el joven y es más prominente en el hombre que en la mujer. Externamente, el tubérculo bajo la piel hace más o menos relieve sobresaliendo entre los músculos tiro-hioideos y esterno-tiroideos, es decir, en el ángulo lonsángico intermuscular superior del cuello.
   Esta cara, a cada lado de la línea media, presenta una superficie plana o bien algo excavada en su parte superior, tanto más cuanto más relevante es la nuez. Su superficie es mayor en longitud que en altura. Próxima al borde posterior tiene una cresta lineal y oblicua de arriba a abajo y de atrás hacia adelante, denominada cresta oblicua. La cresta o línea oblicua es más o menos relevante según los individuos y termina por arriba y por abajo en los bordes del cartílago formando los tubérculos superior e inferior.
   La cresta oblicua y sus dos tubérculos marginales dan inserción en su vertiente anterior, procedente de arriba, al músculo tiro-hioideo y en su vertiente posterior, procedente de abajo, al músculo esterno-tiroideo.
   La cresta oblicua divide esta cara antero-externa del CT en dos vertientes desiguales: anterior y posterior. La anterior es ancha, está recubierta en casi su totalidad por el músculo tiro-hioideo. A veces, cerca de la cresta oblicua, siempre más cerca del borde superior que del inferior, hay un orificio vascular llamado agujero tiroideo por el que pasa una arteriola procedente de la arteria laríngea superior, está destinada al músculo tiro-hioideo. El agujero tiroideo está siempre oculto por el borde posterior del músculo esterno-tiroideo. La otra vertiente de esta cara es la posterior, más estrecha, que da inserción al fascículo tiroideo del constrictor inferior de la faringe.
 
   Cara posterior.
   Mira hacia atrás y hacia adentro. En su línea media presenta el ángulo entrante del CT, o diedro tiroideo. Este ángulo es de unos 120ª en la mujer y de unos 90ª en el hombre.  Da inserción al ligamento tiro-epiglótico, a los ligamentos tiro-aritenoideos superior (ventricular) e inferior (vocal) de cada lado y a los músculos tiro-aritenoideos. Los ligamentos vocales se insertan introduciendose directamente en el cartílago hasta contactar con el pericondrio interno, ya que esta zona está desprovista de pericondrio interno, lo que explica la precocidad de la afectación cartilaginosa en los tumores de la comisura anterior, algo que debe tenerse en cuenta a la hora de hacer la elección terapéutica. Este sector del ligamento vocal se conoce como ligamento de Broyles y como se explicará al estudiar la progresión oncológica de los tumores de comisura anterior es un elmento muy importante. En la linea media se puede identificar el llamado proceso vocal del cartílago tiroides, descrito por Gerhardt como un nódulo de color amarillento del tamaño de la cabeza de un alfiler y en el que se insertan los músculos tiroaritenoideos.
   Lateralmente la superficie de esta cara es plana y lisa, está recubierta de mucosa laríngea y corresponde a la cara externa los desfiladeros faringo-laríngeos o senos piriformes.
   Inmediatamente por debajo de la base del cuerno superior y de la escotadura que lo precede, la cara posterior de la placa tiroidea da inserción al fascículo tiroideo del músculo estilo-faríngeo y al fascículo laríngeo del periestafilino, en su cuarto inferior da también inserción al músculo crico-tiroideo.
 

   Borde superior.
   El borde superior es redondeado y liso, haciendo una curvatura similar a la del hueso hioides. En la línea media presenta una gran escotadura o incisura en forma de V, cuyo ángulo inferior apunta a la nuez y se denomina hendidura tiroidea o incisura tiroidea superior. Esta hendidura es más acentuada en el hombre que en la mujer.
   Un poco por encima y por detrás del tubérculo superior de la cresta oblicua (de la cara anterior), el borde superior hace una  hendidura lateral, limitada por detrás por la base del cuerno superior. Esta hendidura da inserción a los músculos faringo-estafilino y estilo-faríngeo, como ya hemos dicho, además da paso a la arteria laríngea superior que penetra por este espacio en la laringe.
   A lo largo de este borde se inserta la membrana tiro-hioidea.
   El borde superior se prolonga hacia arriba para formar el asta superior del cartilago tiroides. 
 
   Borde inferior.
   El borde inferior es horizontal, irregular, ligeramente sinuoso, más corto y más delgado que el superior, a veces cortante. En la unión de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores presenta un relieve subyacente que es el tubérculo inferior de la cresta oblicua de la cara anterior del cartílago: es el tubérculo marginal del cartílago tiroides, sobre el que se inserta el constrictor  inferior de la faringe.
   En este borde se inserta la membrana crico-tiroidea y en sus partes laterales los músculos crico-tiroideos.
 
   Bordes posteriores.
   Los bordes posteriores son gruesos, redondos, discurren en dirección casi vertical, si bien con una ligera incurvación de concavidad posterior. Cada unos de los dos bordes se prolonga hacia arriba y hacia abajo mediante una prominencia o apófisis cilíndrica llamada cuerno o asta del cartílago tiroides y que son dos superiores o mayores y dos inferiores o menores.
   Los cuernos superiores, o grandes cuernos, son más largos que los inferiores. Miden en torno a 10 a 15 mm. No están situados en el mismo plano que la placa lateral, sino que se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. Su cima es redondeada y está situada en un plano más interno que las extremidades posteriores de los cuernos mayores del hioides. Dan inserción a la parte lateral del ligamento tiro-hioideo.
   Los cuernos inferiores o pequeños cuernos, son muy cortos, no sobrepasan los 6-7 mm de longitud, cilíndricos, ligeramente aplanados transversalmente, incurvados hacia adelante y hacia adentro. En su cima presentan, en su vertiente interna, una pequeña carilla articular que se articula con la cara articular inferior del CC, formando la articulación crico-tiroidea.
   Los bordes posteriores del CT, así como la vertiente posterior de los cuernos, dan inserción a la aponeurosis perifaríngea. Además, el borde posterior y el cuerno inferior de ambas alas tiroideas dan inserción a los haces musculares del músculo constrictor inferior de la faringe que de esta manera cierra el espacio posterior que hay entre las dos láminas tiroideas.
 
 
   CARTÍLAGO CRICOIDES.
   Es impar, situado en la parte inferior de la laringe, siendo el más caudal de los cartílagos de la misma. Constituye la base o pedestal de la laringe, por lo que también se le ha denominado cartílago basal de Ludwig. Es la única porción circular de la arquitectura laríngea.
   Es el cartílago más fuerte y robusto de la laringe formado por cartílago hialino. Es el único con forma anular, tipo anillo de sello, con el sello orientado hacia atrás. Es por tanto más ancho par atrás que por delante. El orificio inferior del anillo es casi circular y mide 18-20 mm de diámetro. El orificio superior es oval, siendo su eje mayor oblicuo de arriba a abajo y de atrás hacia adelante. Su diámetro antero-posterior varía de 20 a 25 mm. La cavidad circular que delimita el CC se va haciendo poco a poco más estrecho de abajo hacia arriba.
   Su borde inferior está unido al primer anillo traqueal mediante la membrana cricotraqueal que es muy similar a la que une los diversos anillos traqueales. A veces, pueden estar los dos cartílagos, CC y primer anillo traqueal, unidos lateralmente.
   Por arriba se articula con el CT y con los CA.
   En el CC se diferencia dos partes: una anterior, arco cricoideo. y otra posterior, lámina o sello cricoideo.

   Arco cricoideo.
   Comprende la parte anterior y lateral del cartílago. Aumenta su altura y grosor de adelante a atrás. En la línea media sus dimensiones son de 5-7 mm de altura y de 3-4 mm de grosor.
   La superficie exterior del arco es convexa y presenta en su línea media un pequeño relieve denominado tubérculo cricoideo. Por fuera del tubérculo, a cada lado, están las áreas de inserción de los músculos crico-tiroideos. Lateralmente, en su porción posterior donde se continua el arco con el sello, hay una pequeña eminencia que corresponde a la cara o faceta articular inferior, plana, mediante la cual este cartílago se articula con el cuerno inferior del CT.
   La superficie interior del arco es cóncava, lisa y uniforme.
   Su borde inferior es irregular, redondo y en posición anatómica horizontal. En su línea media presenta un relieve más o menos aparente que se corresponde con el límite inferior del tubérculo cricoideo y que se denomina pico del cricoides. Lateralmente a cada lado del pico presenta otro relieve más acentuado que el pico sobre el que se insertan las fibras más inferiores del fascículo cricoideo del músculo constrictor inferior de la faringe. Estos bordes inferiores lateralmente en algunos casos pueden estar unidos al primer anillo traqueal. Entre el pico, en situación medial, y los relieves laterales, este borde inferior hace una hendidura más o menos acentuada. 
   El borde superior, casi horizontal en su parte anterior, toma en sus partes laterales una inclinación oblicuamente hacía arriba y hacia atrás hasta alcanzar la porción o línea posterior correspondiente al sello cricoideo. Es redondeado y mucho más regular que el inferior. Su grosor aumenta de delante hacia atrás. Su parte anterior media da inserción al ligamento o membrana crico-tiroidea y sus partes laterales a los músculos crico-tirodeos laterales y a los fascículos cricoideos de los músculos estilo-faríngeos. En este borde se inserta la membrana fibroelástica de la laringe  o cono elástico. Ya próxima a la lámina cricoidea, cada cara externa del arco presenta una pequeña superficie lisa, pulida de forma elipticas que es la superficie articular, convexa y elíptica, una a cada lado, en ellas se articulan, como hemos dicho, las astas inferiores del CT fomando la articulación cricotiroidea.
   El arco cricoideo, o más exactamente la depresión intercrico-tiroidea subyacente, son referencias importantes en la traqueotomía.

   Lámina o placa cricoidea.
   También denominada engaste cricoideo. Su aspecto es el de una placa hexagonal irregular y dispuesta simétricamente con relación a la línea media en la cara posterior de la laringe.
   Mide unos 20-25 mm de altura, un poco menos en la mujer, y su grosor, en su parte central, es de 5 mm, disminuyendo progresivamente del centro a la periferia.
   En su cara posterior presenta en la línea media un relieve o cresta blanda vertical que se denomina cresta media y sobre la que se inserta el ligamento crico-esofágico, o ligamento suspensorio del esófago de Gilette, formado por una lámina fibroelástica de la que nacen las fibras musculares longitudinales del esófago. A cada lado de la cresta media hay una excavación o fosita, más profunda por arriba que por abajo, insertándose en su mitad inferior los músculos crico-aritenoideos posteriores y más lateralmente recibe fibras del músculo constrictor inferior.
   La cara anterior es cóncava, lisa y uniforme. En su tercio superior está deprimida, formando un desfiladero vertical. Está tapizada por mucosa subglótica.
   El borde inferior es redondeado, presenta una hendidura central con dos surcos laterales. Da inserción a la lámina traqueal.
   El borde superior es más corto que el inferior. Presenta una hendidura media en la que se inserta el ligamento yugal (crico-corniculado) y que se corresponde con el borde inferior del músculo ari-aritenoideo. Por fuera de esta hendidura el borde superior se engruesa notablemente y se hace oblicuo hacia adelante y hacia abajo, presentando a este nivel una cara articular convexa. Esta cara articular tiene forma elíptica, mira hacia arriba, hacia fuera y un poco hacia adelante, es la faceta o superficie articular superior que se articula con la faceta inversamente conformada de la base del CA.
   Entre las facetas articulares superior e inferior, la cara lateral del CC es escotada.
   Este cartílago al formar un anillo completo le hace especialmente susceptible a la isquemia, si se produce edema en la mucosa, el anillo cartilaginoso rígido no puede dilatarse para aliviar la presión. Es dificil la resección de este cartílago sin que se altere la función laríngeo por su función de mantenimiento en posición de las diversas estructuras laríngeas y por la proximidad de los nervios recurrentes.
 
           
   CARTÍLAGOS ARITENOIDES.
   Son dos pequeños cartílagos hialinos, bilaterales y simétricos, dispuestos a ambos lados de la línea media. Tiene forma de una pequeña pirámide triangular, con su base inferior, tres supeficies y su vértice superior. La base se asienta sobre la superficie superior del borde posterior de la lámina del CC sobre la que se apoyan y con la que se articulan, a ambos lados.
   Miden unos 15 mm de alto. En su mitad inferior se reconocen perfectamente las tres caras de la pirámide, mientras que en su mitad superior son muy delgados casi laminares.
    En cada aritenoides se pueden considerar anatómicamente una base, un vértice superior y tres caras laterales (posterior, interna y antero-externa).
   -  Cara posterior: es escavada y cóncava, da inserción al músculo interaritenoideo.
   -  La cara interna o medial: es triangular, casi vertical y estrecha. Forma la porción cartilaginosa de la glotis. Se retrae progresivamente de abajo a arriba, estrechándose tanto por arriba, que a partir de su mitad superior, más que una auténtica cara, es tan sólo un borde en el que se inserta el ligamento ariteno-epiglótico. Su mitad inferior es plana y lisa y está recubierta de mucosa. Se corresponde con la hendidura interaritenoidea, o glotis intercartilaginosa.
   -  Cara antero-externa: es convexa en su conjunto. Surcada por una cresta cartilaginosa de concavidad interna, que comienza por arriba mediante un pequeño surco cónico, situado en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del borde interno, y que termina formando en el ángulo ántero-inferior la apófisis vocal. A esta cresta se la denomina cresta de Luschka o cresta arcuata. Esta cresta limita, junto con el borde inferior del cartílago, una depresión denominada la fosita hemisférica, en la cual se aloja un conjunto glandular compacto adherido al cartílago.
  Esta cara, por encima de la fosita hemisférica, tiene forma triangular y es ligeramente convexa. Con frecuencia, en su extremo superior presenta una pequeña eminencia redondeada, de forma piramidal triangular, llamada colículus.
   Por debajo de la fosita hemisférica hay una depresión ovalada, de eje mayor oblicuo hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás y que se denomina fosita ovalada o fosa oblonga, a nivel de la cual se fija la capa interna del músculo tiro-aritenoideo o músculo de la cuerda vocal.
   -  La base del cartílago tiene forma triangular. En su vertiente posterior posee una faceta o carilla articular elíptica que se articula con la cara articular superior del cartílago cricoides.
   La base posee dos apófisis.

   La apófisis lateral, muscular, o proceso muscular, es la más voluminosa estando en situación póstero-externa. Esta apófisis muscular presenta un diseño para dar inserción a dos músculos antagonistas, los músculos crico-aritenoideos, lateral y posterior. Tiene un aspecto prismático, irregular, de extremidad suave y redondeada, se incurva hacia abajo y hacia adentro. Su cara inferior está ocupada en gran parte por la faceta articular, es elíptica y se articvula con el CC. Su cara ántero-externa da inserción al músculo crico-aritenoideo lateral o anterior y su cara póstero-interna al músculo crico-aritenoideo posterior.
   La apófisis vocal es de menor tamaño, más larga y afilada, está situada en el tercio ántero-interno de la base del cartílago, siendo una continuación de la cara antero-externa donde se pierde la cresta arcuata. Su cara interna se confunde con la cara interna del CA. Su extremo termina en punta, dando inserción al extremo posterior del ligamento tiro-aritenoideo inferior que discurre por el espesor de la CV, y a los fascículos internos del músculo tiro-aritenoideo. Esta apófisis constituye la parte posterior cartilaginosa de la cuerda vocal y no está recubierta más que de mucosa, lo que explica que fácilmente pueda sufrir traumatismos (ulcera de contacto, granulomas, etc.)
   -  La cima, ápex, o vértice, está ligeramente truncada, incurvada hacia atrás y hacia adentro, tallada a bisel, se articula con el cartílago corniculado de Santorini.
 
 
   CARTÍLAGOS ACCESORIOS.
   Son unos pequeños cartílagos fibroelásticos adjuntos a los aritenoides.
 
   -  Dos cartílagos corniculados o de Santorini. Están constituidos por dos pequeños nódulos cartilaginosos fibroelásticos, simétricos, situados reposando inmediatamente por encima del vértice aplanado de los CA, incluidos en el ligamento aritenoepiglótico y cubiertos por su mucosa. Tienen forma cónica, ligeramente aplastados de arriba a abajo, incurvados de atrás hacia dentro.
   Su base reposa sobre la cima truncada del CA correspondiente. Un importante ligamento en forma de Y, situado en posción interaritenoidea y denominado crico-corniculado o ligamento yugal, une ambos cartílagos corniculados entre si. Este ligamento está formado por una banda fibrosa, plana y simetrica  en forma de Y que discurre entre la mucosa laríngea y el músculo ari-aritenoideo. En su parte superior se encuentra insertado en la cima de los cartílagos corniculados y por abajo en medio del borde superior de la lámina cricoidea. La estructura elástica de estos cratílagos facilita la vuelta del ligamento aritenoepiglótico a la posición de reposo después de la adducción.
   Hacen relieve en la mucosa laríngea, en la periferia del orificio faríngeo de la laringe, denominándose a dichos relieves tubérculos de Santorini o tubérculos corniculados.
   En el anciano están casi siempre fusionados al CA, siendo como una prolongación hacia arriba de este cartílago y formando en la línea media un crochet cartilaginoso denominado capitulum caritenoideum.
 
   - Cartílago inter-aritenoideo, o cartílago de Luschka. Pequeño cartílago único, de forma triangular, aplastado de adelante a atrás. Está situado entre los dos aritenoides, inserto en el ligamento crico-corniculado, en el punto de unión de las dos bandas fibrosas provenientes de cada cartílago corniculado. Su presencia no es constante.
 
   - Dos cartílagos sesamoideos, son dos pares de pequeños nódulos ovoides cartilaginosos cuya presencia es inconstante. Por su situación son anteriores y posteriores.
   Los sesamoideos anteriores están situados en la escotadura tiroidea del CT junto al ángulo entrante. Se encuentran en el espesor de los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores.
   Los sesamoideos posteriores son más voluminoso que los anteriores y están situados un poco por encima y por fuera de los cartílagos corniculados. Están insertos por minúsculos ligamentos al borde externo del cartílago aritenoides y al de Santorini.
 
   - Dos cartílagos de Morgagni, o cuneiformes, o cartílagos de Wrisberg. Son dos, uno derecho y otro izquierdo, cilíndricos, situados por delante y por fuera de los CA y de los de Santorini, inmersos en la parte posterior del repliegue ari-epiglótico al que confieren rigidez al estar incluidos en ellos.
   Tienen el aspecto de un pequeño nódulo cartilaginoso, cuneiforme, de unos 8 mm. Su extremidad superior es redondeada, haciendo un relieve bajo la mucosa del repliegue ariteno-epiglótico. Este relieve se denomina tubérculo de Morgagni o tubérculo cuneiforme. Su extremidad inferior, más o menos afilada, se pierde a nivel de la extremidad posterior de la CV.
 
 
   HUESO HIOIDES.
   Este hueso impar, aunque no forma parte de la estructura integral de la laringe, se puede considerar como un elemento más de su esqueleto por su conexión con ella.
   Recordar que el aparato hioideo es muy importante en su estudio embriológico y de anatomia comparada: es la reunión del segundo y tercer arco branquial.
   Situado en la parte central o línea media del cuello, en su cara anterior, con forma de U, convexo hacia delante, cóncavo hacia atrás, encorvado en forma de herradura o de épsilon griega con su extremos mirando hacia atrás, de donde toma su nombre. Está situado a nivel de la 4ª vértebra cervical, por encima de la laringe, cranealmente al CT, estando en relación con la hipofaringe y la base de la lengua y a nivel de la tercera-cuarta vértebra cervical. Está aislado del resto del esqueleto, no articulándose con ningún otro hueso, se sujeta por ligamentos y músculos.
   Se diferencia en él una parte media o cuerpo del que salen hacía atrás dos prolongaciones delgadas a cada lado que son el asta o cuerno mayor y el asta o cuerno menor.
   Estructuralmente está formado por hueso compacto, encontrándose tejido esponjoso sólo en las partes laterales del cuerpo y en las extremidades de las astas mayores.

   Cuerpo.
   Está formado por una lámina ósea gruesa, ligeramente encorvado de modo que su concavidad mira hacia atrás. Se diferencian en él dos caras, anterior y posterior, dos bordes, superior e inferior y dos extremidades.
   La cara anterior convexa no es lisa pues presenta en el centro una cresta media que va del borde superior al inferior de esta cara. Así mismo presenta otra cresta transversalmente que divide esta cara en una parte superior que mira hacia arriba y hacia adelante y otra parte inferior. Esta cara da inserción a los músculos geniohioideo, geniogloso, hiogloso, milohioideo, digástrico y estilohioideo.
   La cara posterior es cóncava, profunda y de superficie regular. Da inserción al músculo tirohioideo.
   El borde superior, cóncavo hacia atrás, da inserción alo esqueleto fibrosos de la lengua: a la membrana hioglosa, a la tirohioidea y a algunas fibras del músculo geniogloso.
   El borde inferior es más grueso que el superior y da inserción a los músculos infrahioideos: esternocleidohioideo, omohioideo y tirohioideo.
 
   Astas o cuernos mayores.
   Se continúan con el cuerpo y se dirigen hacia atrás, hacia fuera y hacia arriba, presentando una curvatura de concavidad interna. Terminan con un abultamiento: el tubérculo del asta mayor.
   Se diferencian en ellas una cara superior que da inserción a los músculos hiogloso, constrictor medio de la faringe y estilohioideo. Una cara inferior en la que se inserta parte del tirohioideo. Un borde externo convexo que da inserción al mismo músculo. Un borde interno cóncavo en el que se inserta la membrana tirohioidea.
 
   Astas o cuernos menores.
   Son dos pequeños huesecillos ovoideos que se articulan con el cuerpo al mismo nivel que lo hacen las astas mayores a nivel de la unión al cuerpo de estas dos piezas.
   Su extremidad superior o vértice da inserción al ligamento estilohioideo, al músculo lingual inferior, lingual superior y constrictor medio.
 
   Ligamento estilo-hioideo.
   Delgado cordón fibroso que se extiende desde el vértice de la apófisis estiloides hasta el vértice del asta menor del hioides. Pasa por dentro de la carótida externa y del músculo hiogloso.
 
   El hueso hioides con respecto a la laringe cierra por arriba el espacio preepiglótico y da inserción a numerosos músculos formado en su interior un plano muscular que adquiere gran importancia en la cirugia cervical. 
   En el hioides se insertan los siguientes músculos:
   En el cuerpo: en su cara anterior el genihioideo, milohioideo, hiogloso, digástrico y estelohioideo; en su borde superior: hiogloso, geniogloso, genihioideo; en su borde inferior: esternocleidomastoideo, homohioideo, tirohioideo.
   En el asta mayor: digástrico, estilohioideo, tirohoideo, constrictor medio de la faringe.
   En el asta menor: hiogloso, geniogloso, estilohioideo profundo, lingual inferior, lingual superior, constrictor medio de la faringe.
 
   OSIFICACIÓN DE LOS CARTÍLAGOS LARÍNGEOS.
   Los cartílagos tiroides, cricoides y parte de los aritenoides se componen de cartílago hialino y los demás de fibrocartílago elástico.
   El cartílago hialino evoluciona hacia la osificación con la edad. 
   A partir de los 25 años de edad los cartílagos de la laringe son invadidos por un proceso de osificación más acelerado y temprano en los varones que en las mujeres.
   El CT es el primero en hacerlo, comenzando a los 20 años, y luego enseguida, o a veces simultáneamente, lo hacen el cricoides y aritenoides, siendo el último el de Santorini.
   El CT se osifica generalmente a partir de tres centros, dos laterales y uno medio. La osificación comienza siempre próxima al borde inferior de la placa tiroidea lateral, inmediatamente por encima de la base del cuerno inferior, a partir del denominado centro lateral. La osificación tiene más tendencia a producirse en las áreas periarticulares y en las de inserciones musculares. 
   El CC se osifica por medio de dos centros, uno posterior que aparece cerca del borde superior de la placa cricoidea y otro anterior que es de aparición más tardía, situándose en el arco cricoideo.
   A los 65 años la osificación de la laringe está casi terminada, a veces incluso antes de esta edad, si bien la calcificación nunca es total, quedando áreas de cartílago no osificado. En los cartílagos osificados con frecuencia aparecen áreas de tejido adiposo con cc hematopoyéticas.