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Epitelio.
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Membrana basal.
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Corion.
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Glándulas.
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Cartílagos.
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Melanocitos.
El revestimiento endolaríngeo es doble y está formado por la mucosa y una membrana elástica.
La mucosa tapiza en toda su extensión toda la superficie de la laringe, continuándose por abajo con la mucosa de la tráquea y por arriba con la mucosa de la faringe y de la base de la lengua. Es delgada, lisa, sonrosada y permanece continuamente húmeda mediante la secreción de las glándulas que posee dispersas por el corion.
El epitelio laríngeo está íntimamente adherido a la cara posterior del cartílago epiglótico, a los ligamentos vocales y a los ligamentos ariteno-epiglóticos, en el resto de las diferentes zonas de la laringe su adherencia es menor.
EPITELIO.
La mucosa de la laringe dispone de dos tipos de epitelio distribuidos en su superficie:
▪ Epitelio pavimentoso estratificado de tipo mucoso (escamoso).
Es un epitelio de revestimiento no queratinizante formado por varias capas.
Es un epitelio epidermoide de transición como el que tapiza la boca, la hipofaringe, el esófago y otras zonas de transición con la epidermis. Se califica de mucosa dermo-papilar que se diferencia de la piel, fundamentalmente porque la capa superficial no se queratiniza, no lleva cubierta granulosa ni córnea y sólo en condiciones patológica puede queratinizarse. Está formado por tres capas:
- Capa basal o germinativa. Está constituida por una capa de cc cilíndricas con núcleos ovales que reposan sobre una membrana basal.
- Capa espinosa que puede comprender hasta 8-10 capas o filas de cc con núcleos redondos y fijadas entre sí por filamentos de unión muy sólidos que proporcionan a este epitelio una resistencia muy notable. Esta capa está en relación con las papilas dérmicas que son más o menos numerosas y profundas según las condiciones locales, si bien en las mucosas, las estructuras equivalentes a las papilas dérmicas, se denominan generalmente papilas de tejido conectivo.
- Capa superficial. Está mal delimitada con relación a la capa espinosa. Está formada por varias filas de cc, más o menos aplanadas, de núcleo visible y que se descaman sin experimentar queratinización. Al M/E se constata la existencia de espacios intercelulares, salvo en las filas más en contacto con la basal donde estos espacios están ocupados por prolongaciones celulares. Cada prolongación celular se entrecruza con la de la cc adyacente. Son un tipo de micropuentes. La existencia de estos micropuentes ayuda a la adherencia del moco, a la absorción de agua, y a la tracción durante la vibración de la mucosa.
Bajo la influencia de tóxicos, irritación o inflamación crónica este epitelio puede presentar una cubierta parecida al estrato córneo y prolongaciones epiteliales que se introducen en la dermis de forma que las papilas dérmicas se hacen cada vez más grandes.
A diferencia de la piel normal, las cc epiteliales de la laringe forman metabólicamente una unidad funcional hasta el momento de su descamación.
▪ Epitelio cilíndrico pseudoestratificado, ciliado, de tipo respiratorio. Es el tipo histológico tipico de la mucosa respiratoria normal y recubre la mayor parte de la superficie laríngea y de todas las viás aéreas superiores. Se le denomina psudoestratificado porque los nucleos celulares se disponen a distintos niveles. Todas suscc swe adhieren a la membrana basaql pero no todas alcanzan la asuperficie. Además de su función de recubrimiento, se encarga de la secrección y transporte de moco mediante el movimiento ciliar. Como el anterior está formado por tres capas.
- Capa profunda, basal, o germinativa. Formada por las cc basales que son redondas, cúbicas o piramidales. Poseen un núcleo redondo u oval que ocupa el 60% de la superficie celular. Algunas de estas cc contienen granulaciones de moco inmaduras. Sólo algunas alcanzan la superficie del epitelio.
- Capa media: está compuesta de cc cilíndricas, llamadas cc intermedias, cc de reemplazamiento, o cc cuneiformes. Muchas de ellas tienen prolongaciones múltiples e irregulares que alcanzan hasta la membrana basal en profundidad, o la superficie epitelial externa en dirección contraria.
- Capa superficial. Posee dos tipos de cc ciliadas: las cilíndricas y las caliciformes. Los extremos inferiores de estas cc se dirigen a forma de cuñas, o prolongaciones cuneiformes, hacia la membrana basal. Algunas cc alcanzan la membrana en su totalidad, otras solo la tocan en parte, pasando entre los intersticios de las cc basales y de las intermedias.
En el epitelio respiratorio humano hay, junto a las cc ciliadas, otras cc que son una forma de transición entre éstas y las cc caliciformes, y que juegan un importante papel en la mecánica ciliar a través de su secreción según las necesidades. El moco de las cc caliciformes tiene un aspecto fácilmente identificable pues cada granulación está rodeada de una membrana. Las granulaciones de moco inmaduro son menos numerosas, están situadas en la base celular, teniendo una apariencia más homogénea que las granulaciones maduras situadas junto a la superficie. Ocupan el 75-95% de la superficie del citoplasma celular. Su núcleo es redondo u oval-alargado según el gran eje de la cc.
Las cc ciliadas se reconocen por su forma cilíndrica, presentando en su parte superior cilios y microvellosidades. Su núcleo es redondo o un poco ovalado, ocupando el 50% de la superficie celular. El corpúsculo basal está rodeado de numerosas mitocondrias. Cada cilio está formado por una doble estructura de filamentos y en una sección trasversal su puede observar que está compuesto de nueve pares de filamentos rodeando a un par único. Los cilios están más en contacto con la capa serosa que tiene un mayor porcentaje de agua que la mucinosa.
Los espacios intercelulares tienen una disposición distinta al del epitelio pavimentoso estratificado.
Distribución del epitelio por regiones.
Epiglotis: la cara lingual, los bordes y la mitad superior de la cara laríngea están recubiertas de epitelio pavimentoso estratificado de tipo mucosa, muy similar al de la cavidad oral y faríngea circundante, posee glándulas salivares modificadas que segregan moco espeso. Este tipo de epitelio recubre todo el margen laríngeo, es decir la zona de transición faringo-laríngea como son los bordes libres de la epiglotis. En la mitad inferior de la cara laríngea el epitelio pavimento se transforma en epitelio cilíndrico.
Repliegues ariepiglóticos: su epitelio es tipo pavimentoso estratificado.
Bandas ventriculares: recubiertas de epitelio cinlíndrico ciliado que se extiende hacia los ventriculos de Morgagni. Es una zona de la mucosa laríngea en la que se produce con frecuencia metaplasia. La submucosa es rica en glándulas seromucosas que abren sus conductos excretores a la luz laríngea.
Cuerdas vocales: están recubiertas de epitelio escamoso estratificado con muy escasa glándulas submucosas. Clásicamente se ha considerado que este epitelio llega hasta el borde interno de la cuerda vocal en toda su extensión desde la comisura anterior hasta la aposfisis vocal del aritenoides. Se extiende unos 5 a 8 mm sobre el borde libre de la cuerda vocal y lateralmente hacia el techo del ventrículo unos 6-8 mm. En el borde libre de la CV el epitelio pavimentoso toma un carácter epidérmico, resaltando sus crestas dermopapilares. Estas crestas solo existen en el borde libre no existiendo en el resto de la superficie cordal.
Pliegue interaritenoideo y mucosa aritenoidea: recubiertas de epitelio cinlíndrico ciliado pseudoestratificado.
Subglotis: su epitelio es de tipo cilíndrico pseudoestratificado ciliado con glándulas submucosas, es decir de tipo respiratorio, similar al de la tráquea y bronquios mayores.
Con respecto a la localización del epitelio pavimento estratificado en la laringe se ha de tener en cuenta que depende de varios factores y su distribución está descrita de diferente forma por diversos autores. Para la gran mayoría se considera que recubre la mitad superior de la cara laríngea de la epiglotis, la cara anterior de los aritenoides y el borde interno de las bandas ventriculares. Las divergencias de criterio al respecto tienen su explicación en la evolución normal del epitelio laríngeo según la edad y las variaciones que experimenta debidas a factores irritativos mecánicos e inflamatorios de la mucosa laríngea, que pueden favorecer la metaplasia del epitelio cilíndrico ciliado hacia epitelio pavimentoso. En condiciones normales, hay islotes de epitelio pavimentoso diseminados por las zonas recubiertas de epitelio cilíndrico ciliado. En las zonas de transición entre ambos epitelios el cambio se realiza mediante una transformación progresiva de cc planas superficiales a cc cilíndricas. Sin embargo, en los islotes pavimentosos que aparecen entre el epitelio cilíndrico, el cambio entre ambos epitelios se realiza en otras áreas diferentes a las de transición.
En el feto la laringe está recubierta de epitelio cilíndrico ciliado y después de unos días del nacimiento, comienza a aparecer el epitelio pavimentoso estratificado por el borde lingual de la epiglotis y en el borde libre de las CV.
Con la edad el epitelio pavimentoso va ganando en superficie mediante un fenómeno de metaplasia que va apareciendo en el borde libre de la epiglotis, en los repliegues ari-epiglóticos y la cara interna de los aritenoides. Se va extendiendo por las CV, en las que bajo influencias mecánicas directas, se hace cada vez más grueso, tomando un aspecto francamente epidérmico. Luego aparecen islotes pavimentosos en la cara posterior de la epiglotis, en las bandas ventriculares y en los ventrículos de Morgagni. Bajo influencias traumáticas o de inflamaciones crónicas los islotes pavimentosos pueden llegar a confluir, llegando a estar estas regiones recubiertas completamente de epitelio pavimentoso. El epitelio metaplásico no llega nunca a presentar características de epidérmico franco como el que recubre las CV, presenta más bien unas características intermedias: ausencia de granos de aleidina, escaso desarrollo de los filamentos de unión con la cubierta malpigiana, persistencia de núcleos en la cubierta de descamación y una débil queratinización.
Algunos autores han observado que el grosor del epitelio laríngeo disminuye con la edad, siendo de 51 μ en personas jóvenes y de 29 en las personas de edad, por tanto se puede decir que a lo largo de la vida va perdiendo el 50% de sus cc. No obstante, la frecuencia de las mitosis aumenta notablemente con la edad. Todos estos fenómenos que va experimentando con la edad el epitelio laríngeo, metaplasia, disminución del número de cc, aumento de la frecuencia de las mitosis, han sido interpretados como una puerta abierta a su degeneración maligna.
MEMBRANA BASAL. Bajo el epitelio se encuentra la membrana basal, que separa el epitelio del corion (lámina propia). Su función es hacer de soporte al epitelio y la fijación del epitelio al corion.
La membrana basal es muy delgada a nivel de los ventrículos, realizando engrosamientos en determinadas zonas para constituirse en ligamentos.
A nivel del vestíbulo laríngeo forma a cada lado el ligamento ari-epiglótico, la membrana cuadrangular, y en el borde libre de las bandas ventriculares forma el ligamento tiro-aritenoideo superior.
En la región gloto-subglótica, la membrana se denomina cono elástico. La parte superior del cono está formada por el borde libre de las CV, formando los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores. Por debajo constituye una parte de la membrana crico-tiroidea, tapiza la cara interna del anillo cricoideo y se continua hacia abajo con la membrana fibroelástica de la tráquea.
Tanto la membrana basal como la lámina propia son los espacios donde se desarrollan la mayor parte de las lesiones cordales benignas subepiteliales.
Con el microscopio óptico la membrana basal se consideraba como una estructura homogénea. Con la aparición del M/E se descubrió su verdadera estructura y se la comenzó a identificar como "zona de la membrana basal". La membrana basal de la mucosa laríngea está formada por cuatro áreas al igual que la de otras mucosas del cuerpo:
- Membrana de las cc basales epiteliales. En realidad es parte del epitelio.
- Lámina lúcida, lámina clara o rara interna.
- Lámina densa o rara externa. Es la parte más gruesa.
- Sublámina densa o fibrorreticular. Esta formada por fibrillas reticulares que son sintetizadas por cc conjuntivas subyacentes.
Esta estructura de la membrana basal tan particular permite explicar las capacidades biomecánicas naturales de las CV. El ligamento vocal se forma por un engrosamiento de la capa intermedia y de la capa profunda.
Las fibras colágenas laxas de la cubierta superficial de la lamina basal tienen de 0´05 a 0´07 µ de diámetro. Las fibras elásticas de la capa intermedia son las más gruesas con un diámetro de 0´5 a 1´5 µ, estando la mayor parte ramificadas y anastomosadas.
En la capa profunda las fibras colágenas son menos laxas, a veces trenzadas, discurren paralelas al borde libre de la cuerda.
CORION.
La dermis de la mucosa, por debajo de la membrana basal, está constituida por una delgada cubierta reticular, formada por fibras conjuntivas y finas fibras elásticas. A nivel de las CV, especialmente en la cara inferior, presenta múltiples papilas vasculares. En las bandas y en las cuerdas la dermis posee multitud de folículos cerrados, lo que se ha denominado amígdala laríngea, y que son también muy numerosos a nivel de la región situada inmediatamente bajo las CV. El corion contiene numerosos folículos cerrados, sobre todo en la región de los ventrículos y de la subglotis.
Bajo la cubierta reticular y confundiéndose gradualmente con ella, hay una capa de tejido conjuntivo, más o menos laxa, con grandes redes encerrando en ellas cc adiposas, glándulas y, a veces, fibras musculares. Las fibras elásticas aparecen en forma de fascículos ondulados paralelos a la mucosa. En las CV estos fascículos se hacen muy densos y forman una autentico cordón elástico que es el ligamento tiro-aritenoideo.
Los nervios sensitivos tienen su origen en el corion y en el epitelio tienen sus terminaciones libres y botones gustativos.
Dentro de los elementos del tejido conectivo de la laringe destaca el colágeno que es el que da a la laringe su resistencia y elasticidad, siendo particularmente abundante en la CV y es parte fundamental del cono elástico.
HISTOLOGÍA DE LAS CUERDAS VOCALES.
Anatómicamente, los pliegues vocales se componen de varias capas. Se consideran cinco capas histológicas, descritas Por Hirano en 1975: desde la capa más superficial a la más profunda encontramos: el epitelio, la lámina propia (dividida a su vez en superficial, intermedia y profunda) y el músculo vocal, el tiroaritenoideo. Desde un punto de vista mecánico, estas capas se pueden agrupar en tres secciones: la mucosa (formada por el epitelio y la capa superficial de la lámina propia), el ligamento vocal (compuesto por las capas intermedia y profunda de la lámina propia) y el músculo vocal.
Como veremos las capas de los pliegues vocales tienen una composición histológica diferente al resto de la laringe que las dota de distintas propiedades viscoelásticas. Esta composición es la que dota a las CV de capacidad de vibración. Los cambios en la proporción de su composición debidos, por ejemplo, a la edad, el contenido hormonal o la ingesta de medicación pueden alterar estas proporciones, lo que puede suponer variaciones en la calidad de la voz.
- La mucosa es la estructura exterior o superficial de los pliegues vocales que contituyen su envoltura, cuya integridad se ve comprometida por los altísimos índices de impacto y tracción debido a las vibraciones derivadas del acto fonatorio. En la voz cantada se puede llegar hasta a las 1700 o 1800 Hz (ciclos de vibraciones por segundo).
Esta mucosa esta constituida por una capa de epitelio estratificado escamoso no queratinizado cuya función es la de proteger zonas que se encuentran sometidas a una continua abrasión o impacto como la que reciben los pliegues vocales debido a la vibración fonatoria. Las estratificación asegura la muda y el reemplazo de las capas celulares que componen el epitelio. La falta de queratina supone que ese tipo de epitelio deba estar continuamente humedecido por secreciones corporales para prevenir la sequedad, a diferencia de otros tejidos queratinizados en su superficie como ocurre en la piel, que poseen una alta composición de queratina y en los que las capas superficiales aseguran la retención de la hidratación en las capas internas.
La mucosa es la parte más externa de los pliegues vocales y, por tanto, la que recibe la mayor cantidad de desgaste y tracción derivados de la vibración fonatoria.
- Membrana basal.
La membrana basal da soporte al epitelio y lo une a la capa superficial de la lámina propia o corion conocida como espadio de Reinke. La membrana basal está formada, sobre todo, por fibroblastos que participan en la cicatrización y restauración de las cc epiteliales y colágeno, que es la proteína capaz de formar fibras flexibles pero resistentes a la tracción. La membrana se une a la lámina propia mediante unas fibrillas cuyo número viene determinado genéticamente lo que parece indicar cierta predisposición al desarrollo de patologías vocales.
- Lámina propia superficial o corion.
Como se ha dicho en el capítulo 6, a lo largo de toda la superficie del ligamento vocal hay un espacio virtual celular subepitelial entre este ligamento y la membrana basal de la mucosa que se denomina espacio de Reinke. Se la considera como parte de la lámina propia superficial ya que es la primera capa de las tres que integran la lámina propia a nivel de las CV, pero forma parte de la mucosa vocal mientras que las otras dos forman el ligamento vocal. La inyección de aire o de líquido en esta zona muestra que la mucosa está libre y sin amarres a las estructuras más profundas. Este espacio desplegable dibuja un huso. Los extremos de este huso son la apófisis vocal del aritenoides por detrás y la inserción tiroidea del ligamento por delante.
El borde superior de este espacio forma una línea cóncava hacia adentro que alcanza el tercio externo del suelo del ventrículo. El borde inferior es una línea cóncava hacia arriba que desciende un poco hacia la subglotis. En realidad los límites del espacio son los mismos que los bordes de las CV en los que se adhiere la mucosa. Pero existe una zona de difusión o de escape por la cual se comunica el espacio de Reinke con la subglotis y que dibuja un triángulo de vértice inferior, estando situada esta en la parte media de le CV ligamentaria, es decir, en la unión del tercio anterior con el medio.
Este espacio es una estructura sumamente elástica compuesta de un poco de tejido celular y, sobre todo, de haces de colágeno muy finos que se adhiere la membrana basal. La membrana basal no se encuentra unida a la lámina propia intermedia. Esto supone que la mucosa se desliza sobre el ligamento de forma independiente en su vibración.
Las características de flexibilidad y resistencia de la mucosa vocal además de la independencia anatómica que tiene con relación al ligamento vocal es lo que respalda la teoría microondulatoria de la mecánica vocal.
Macroscópicamente no existe ningún punto de unión entre la mucosa y el ligamento vocal. Microscópicamente existen algunas fibras elásticas que proceden del cono elástico y que se pierden en la cara interna de la mucosa vocal cerca del borde libre. La existencia de estas microfibras explica porque el edema de Reinke se forma fundamentalmente en la cara superior de la CV.
La envoltura epitelial de la cuerda y el espacio de Reinke constituyen la cubierta del vibrador vocal, siendo la capa que más intensamente vibra al fonar. Cualquier alteración en la cubierta produce disfonia.
GLÁNDULAS.
Las glándulas son anexos del epitelio, estando generalmente repartidas en grupos. La hay serosas puras de tipo acinoso ramificado y mixtas seromucosas de tipo tubo-alveolar. Las cc secretoras serosas ocupan el fondo del saco de las glándulas. El segmento secretor de estas glándulas está incluido en el corion o entre las fibras musculares subyacentes. El canal excretor, formado por cc epiteliales, es sinuoso y a veces dilatado en forma de ampolla. Se diferencian diferentes grupos glandulares localizados en las regiones aritenoideas, bandas ventriculares, ventrículos, CV y subglotis. El grupo del ventrículo es muy difuso. En la CV, en su cara superior, hay dos filas de glándulas; la primera fila se abre más o menos en la unión del epitelio pavimentoso y ciliado, la segunda fila desemboca en pleno epitelio pavimentoso cordal. En la cara inferior de la CV desembocan igualmente dos filas de glándulas, pero no hay glándulas que desemboquen en el borde libre de la cuerda.
CARTÍLAGOS.
Los cartílagos laríngeos tienden a la osificación, especialmente el CT, hasta tal punto que algunos autores lo han denominado hueso tiroides.
La calcificación es mayor en el sexo masculino y obedece a diversas causas que parecen estar en relación con el sistema endocrino y con la edad. Es de tipo endocondral como la de los huesos esqueléticos, pero a diferencia de estos no se acompaña de crecimiento, ya que cuando la calcificación se inicia, la laringe ya ha alcanzado su tamaño definitivo.
El cartílago en la laringe constituye una auténtica barrera a la diseminación tumoral por ser un tejido avascular que se nutre por inhibición. Únicamente se realiza invasión cancerosa del CT cuando éste se encuentra parcial o totalmente osificado, ya que la calcificación trae como consecuencia la vascularización con el fin de nutrir el hueso. La propagación tumoral al cartílago se realiza a través de los vasos.
MALANOCITOS.
Al igual que en el esófago, la cavidad oral o la vagina, también se ha demostrado la presencia de melanocitos en al laringe. Si bien los melanocitos es difícil que se puedan localizar en tejidos intertegumentarios, las teorías que intentan explicar su presencia en sitios no ectodérmicos incluyen la migración de melanoblastos con mesodermo a sitios viscerales, la transformación de los elementos de la cresta neural en melanocitos y cc de nevus, así como la metaplasia de epitelio escamoso y glandular en cc productoras de pigmento.
