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Arterias.
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Distribución arterial intralaríngea.
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Vascularización arterial de los elementos constitutivos de la laringe.
ARTERIAS. El sistema arterial de la laringe es tributario de las arterias tiroideas superior media e inferior y está organizado en un pedículo superior y dos pedículos inferiores, es decir, que está irrigada por tres pediculos vasculares a cada lado. Algunos autores soilo reconocen dos pedículos vasculares, el superior y el inferior, no considerando al formado por la arteria laringea ántero-inferior como un pedículo con individualidad propia, incluyéndolo en el inferior. Como veremos al describir la inervación, son pediculos vasculonerviosos.
En la literatura anatómica para referirse a una misma arteria de la laringe podemos encontrar diferentes denominaciones.
Arteria laríngea superior.
Es la arteria principal de la laringe y la de mayor calibre. Habitualmente es rama de la arteria tiroidea superior (70% de los casos), si bien en algunos casos nace directamente de la carótida externa.
En su origen se sitúa generalmente junto a la cara externa de la membrana tiro-hioidea, cerca de su borde posterior, en el punto en el que la arteria tiroidea superior cambia de dirección para hacerse descendente.
Primeramente la arteria está situada sobre la membrana tiro-hioidea y es poco flexuosa. Su recorrido primeramente es casi horizontal, haciéndose luego un poco oblicuo hacia abajo y hacia delante.
Se acompaña del nervio laríngeo superior, estando la arteria en situación subyacente al nervio, que discurre ligeramente superior al plano de la arteria. Con respecto al músculo tiro-hioideo está situada un poco por detrás de su borde posterior y algunas veces bajo el músculo. Antes de abordar la arteria la laringe, a veces, perfora los fascículos más anteriores del constrictor medio de la faringe.
Penetra en la laringe perforando la membrana tiro-hioidea, como a un cm por delante del cuerno tiroideo superior, a través de un orificio diferente al que lo hace el nervio y subyacente al mismo. Si bien en el 95% de los casos lo hace a través la membrana tirohioidea, en un 5% lo hace por el foramen tiroideo de la lámina lateral del CT y excepcionalmente se ha descrito su penetración por la membrana cricotiroidea.
Antes de penetrar en la laringe, durante su trayecto extralaringeo, esta arteria emite una serie de ramos que son un tanto variables en número, trayecto y calibre, y que van destinados a los músculos constrictores inferiores de la faringe, al músculo tirohiodeo y al nervio laríngeo.
En el interior de la laringe da origen a la arteria epiglotica también conocida como rama ascendente de la arteria laringea superior. Esta arteria irriga la epiglotis ipsilateral, los pliegues ario-epiglóticos, faringo-epiglóticos, y las valléculas gloso-epiglóticas, donde se anastomosa con las ramas posteriores de la arteria lingual.
Arteria laríngea ántero-inferior.
También se la denomina arteria laríngea media, arteria laríngea externa y arteria laríngea crico-tiroidea o simplemente rama cricotiroidea.
Tiene su origen en la arteria tiroidea superior, a veces en su rama interna, cerca de su trifurcación. Se sitúa primeramente contra la cara externa del músculo constrictor inferior de la faringe, siendo satélite del nervio laríngeo externo. Desciende oblicuamente hacia abajo y hacia adentro, discurre por fuera del músculo esterno-tiroideo, que la separa del nervio laríngeo externo y de la tiroidea superior. En el lado izquierdo pasa entre la pirámide de Lalouette y el músculo tiro-hioideo. La arteria alcanza el borde inferior del CT a nivel del fascículo interno del músculo crico-tiroideo y después se ramifica en múltiples ramos. Estos ramos terminales se distribuyen unos para el músculo crico-tiroideo y los otros atraviesan la membrana crico-tiroidea, entre los dos músculos crico-tiroideos, para hacerse endolaríngeos y distribuirse por la parte anterior del piso subglótico y por las CV.
Las arterias crico-tiroideas son extratiroideas, es decir, están situadas por fuera de la vaina peri-tiroidea. Según su disposición y topográfica con relación al cuerpo de la GT, pueden presentar dos tipos de distribución o más, no estando bien documentadas sus variaciones anatómicas:
- Cuando el cuerpo tiroideo, y más especialmente el istmo tiroideo, está situado en posición baja dejando los primeros anillos traqueales al descubierto, suele haber un desdoblamiento de la rama interna de arteria tiroidea superior.
Una de sus ramas tiene destino tiroideo y no tiene relación con la laringe, se sitúa en el interior de la vaina; se desliza bajo el músculo esterno-tiroideo y se anastomosa por encima del istmo con su homónima del otro lado, de este modo forma la arcada arterial supra-ístmica.
La otra rama con destino laríngeo está situada por fuera de la vaina, por encima del músculo esterno-tiroideo. A nivel del espacio crico-tiroideo, en el espacio de la V prelaríngea se anastomosa con la del lado opuesto formando la arcada arterial intercrico-tiroidea.
Estas dos arcadas están situadas por detrás de la pirámide de Lalouette.
- Cuando el cuerpo tiroideo está situado en posición más alta, en el istmo tiroideo aflora la arcada del CC. En este caso la rama interna de la arteria tiroidea superior es totalmente extratiroidea y está destinada casi exclusivamente para la laringe. Las dos arcadas arteriales, la supraistmica y la intercrico-tiroidea se confunden entre ellas y los ramos perforantes laríngeos nacen de estas arcadas en el espacio crico-tiroideo.
Los ramos perforante laríngeos son entre tres y cinco y por la localización de su perforación en el espacio crico-tiroideo se dividen en tres grupos:
- Grupo medio. Comprende una sola arteria voluminosa, denominada arteria laríngea antero-inferior media, o arteria perforante intercrico-tiroidea de Brocckaert, que penetra por un orificio del ligamento conoide. Esta participa en la formación de la arcada transversa profunda. En el transcurso de la cirugía del ligamento crico-tiroideo puede originar una hemorragia muy molesta.
- Grupos laterales. Son dos que comprenden una o dos arterias que circulan de delante a atrás, bien entre los ligamentos crico-tiroideos medio y lateral, o bien a través del ligamento crico-tiroideo lateral.
Arteria laríngea póstero-inferior. También denominada arteria laringea posterior y arteria laringe inferior.
Es una colateral de la arteria tiroidea inferior, que puede nacer de la parte terminal de esta arteria o de una de sus ramas.
Asciende verticalmente entre el lóbulo lateral de la GT y los dos o tres primeros anillos de la traquea, junto al nervio recurrente, en el ángulo traqueo-esofágico. Normalmente circula por detrás del nervio en el lado derecho y por delante del nervio en el lado izquierdo. Está incrustada a este nivel en el ligamento lateral interno de Grüber, después se junta al nervio bajo el fascículo cricoideo del constrictor inferior de la faringe. Se desliza por detrás de la articulación crico-tiroidea y del crico-aritenoideo posterior, luego se pega a la placa lateral del CT, para discurrir bajo la mucosa de la pared anterior de la faringe, distribuyéndose por la mucosa del seno piriforme. Da también algunos ramos al músculo crico-tiroideo que abordan el músculo por su cara profunda.
Detrás del músculo crico-aritenoideo posterior se anastomosa con la arteria laríngea superior, anastomosis que es paralela al asa de Galeno, si bien las relaciones entre arteria y nervio varían mucho.
DISTRIBUCIÓN ARTERIAL INTRALARINGEA.
El conocimiento de la distribución arterial intralaringea es muy importante de cara a la cirugía laríngea.
Las ramificaciones de las seis arterias laríngeas forman bajo la mucosa de la laringe y de la faringe una red vascular anastomósica de finas mallas.
Los tres pedículos vasculares de la laringe, examinados unilateralmente, se anastomosan entre ellos cons su homónimos, formando en las paredes de la laringe un sistema de anastomosis muy completo y no siempre uniforme, pero que con fines didácticos se han sistematizado en arcadas. El curso y calibre de sus vasos puede ser muy diferente por lo que presentan multiples variantes.
Se pueden diferenciar cuatro arcadas. Dos verticales y dos transversales.
Las verticales son una anterior y otra posterior en cuya formación participa la arteria laríngea superior y la arteria laríngea antero-inferior. Superiormente son el resultado de la división de la arteria laríngea superior en dos ramas, una anterior y otra posterior. Esta división se produce muy cerca del punto donde la arteria atraviesa la membrana tiro-hioidea, a nivel de la cara externa del seno piriforme.
Las dos transversales circulan paralelas al plano glótico estableciendo conexiones entre la arteria laringea póstero-inferior, la antero inferior y la cricotiroidea anterior considerándose una como red superficial y la otra profunda.
Arcada longitudinal anterior.
Está constituida por la anastomosis de cada una de las dos ramas anteriores (derecha e izquierda) de la arteria laríngea superior con cada una de las dos arterias laríngeas antero-inferiores (laríngea media) del mismo lado.
La arcada tiene una dirección oblicua hacia abajo, hacia adelante y hacia adentro, a veces es más bien rectilínea o ligeramente convexa y paralela al borde lateral de la epiglotis.
Por dentro se relaciona con la cubierta externa del músculo tiro-aritenoideo, con los fascículos tiro-aritenoideo superior, tiro-epiglótico y tiro-aritenoideo medio de este músculo, del que está separada por pelotones grasos. Por fuera se relaciona con la cara interna de la lámina lateral del CT.
Proporciona múltiples ramas, unas musculares para el tiro-aritenoideo y el crico-tiroideo, otras grasas y una arteria perforante pequeña, aunque más voluminosa que el resto de las ramas, que se introduce entre estos dos músculos para participar en la formación de la arcada transversa profunda.
Esta arcada proporciona vascularización a la mucosa de la pared antero-lateral de la laringe mediante las arterias perforantes suministradas por la arteria antero-inferior y la arcada intercrico-tiroidea.
Arcada longitudinal posterior.
Está constituida por la anastomosis de la rama posterior de la arteria laríngea superior con la terminación intralaríngea de la arteria laríngea póstero-inferior. La anastomosis se efectúa bajo la mucosa de la faringe, en la cara posterior del músculo crico-aritenoideo posterior.
Satélite del asa de Galeno, se dirige oblicuamente hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera, y es ligeramente convexa hacia adelante.
Se relaciona por delante con los músculos ariteno-epiglóticos y crico-aritenoideo posterior y con la articulación crico-tiroidea. Por detrás lo hace con la mucosa de la faringe.
Irriga, mediante sus ramos colaterales, los músculos aritenoepiglóticos y cricoaritenoideo posterior sobre los que se apoya, la mucosa faríngea del seno piriforme y la que recubre la lámina cricoidea. Mediante ramos perforantes, que atraviesan de atrás adelante los músculos laríngeos posteriores, irriga también la mucosa laríngea. Una de las arteriolas destinadas a la mucosa laríngea se introduce por el espacio interaritenoideo, a ras del borde superior del CC, para distribuirse por la parte posterior y lateral de la subglotis.
Arcada transversal superficial.
Las arcadas transversales circulan paralelas al plano glótico estableciendo conexiones entre la arteria laringea póstero-inferior, la antero inferior y la cricotiroidea anterior.
Su dirección es ligeramente oblicua hacia adelante y hacia adentro, es paralela al borde superior del CC. Muy próxima de este cartílago, circula aplicada contra la cara externa del músculo tiro-aritenoideo (porción externa del musculo) y crico-tiroideos anterior y posterior a los que vasculariza.
Arcada transversal profunda. Está situada bajo la mucosa de la CV, entre la mucosa y el músculo tiro-aritenoideo interno. Está constituida por un sistema de pequeños vasos anastomósicos que discurren de adelante a atrás, formado por ramos perforantes de la arteria laríngea ántero-inferior mediales o paramediales, por la arteria perforante nacida de la arcada vertical anterior y por el otro lado por un ramo de la subglótica.
Su constitución es muy variable y puede considerarse más un sistema perforante de distribución submucosa, que una auténtica arcada anastomósica, estando destinada principalmente a la irrigación de las CV.
La arcada vertical posterior puede ser muy poco importante, en este caso las arteriolas musculares y mucosas están proporcionadas por la arcada anterior y por esta arcada transversa superficial.
A la inversa, cuando la arcada vertical anterior falta, o es muy pequeña, la vascularización del músculo crico-tiroideo es proporcionada por la arcada posterior.
Cuando no existe la arcada transversa superficial, el músculo crico-tiroideo está irrigado por los ramos terminales de las ramas anterior y posterior de la arteria laríngea superior. En estos tres casos la arteria laríngea superior se constituye en arteria principal de la laringe.
VASCULARIZACIÓN ARTERIAL DE LOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA LARINGE.
Cartílagos laríngeos.
El cartílago epiglótico y su recubrimiento mucoso está irrigado por ramas de las arterias laríngeas superiores, pero además recibe vascularización extralaríngea mediante ramos accesorios de la arteria lingual por medio de la arteria dorsal de la lengua. En la cara anterior de la epiglotis puede existir frecuentemente dos o tres arteriolas provenientes de arterias más gruesas del espacio pre-epiglótico, son perforante atravesando de delante a atrás el cartílago epiglótico, para distribuirse en ramos por la mucosa de la cara laríngea de la epiglotis.
Cartílago tiroides. Está vascularizado principalmente por arteriolas procedentes de los ramos musculares destinados a los músculos infra-hioideos vecinos, la mayor parte de estos ramos están proporcionados por el ramo infra-hioideo de la tiroidea superior y por el ramo de los músculos infra-hioideos nacido de esta misma arteria, por filetes vasculares de la laríngea superior y de la arcada vertical anterior. Estas arteriolas tienen un papel importante en la osificación del cartílago.
El cartílago cricoides recibe en su parte anterior ramos procedentes de las anastomosis supra e infra ístmicas, así como de las arterias laríngeas antero-inferiores. En su parte posterior recibe arteriolas procedentes de las arterias laríngeas posteriores y de las arcadas verticales posteriores.
Los cartílagos aritenoides y corniculados están vascularizados por finos ramos procedentes de las arterias laríngeas posteriores.
Músculos laríngeos.
El crico-tiroideo es un músculo muy vascularizado, que recibe la mayor parte de sus arterias por su cara profunda. Provienen de las arterias laríngeas antero-inferiores, de las arcadas verticales y de la arcada transversal superficial. Por su cara superficial recibe igualmente dos o tres arteriolas procedentes directamente de la arteria laríngea externa o crico-tiroidea.
El crico-aritenoideo posterior está irrigado por la arteria laríngea posterior, que lo proporciona múltiples arteriolas flexuosas que lo abordan por la cara posterior, pero de forma diferente según la situación de la arteria. Cuando la arteria está en situación externa, proporciona por su vertiente interna dos o tres arteriolas oblicuas hacia arriba y hacia adentro que cruzan perpendicularmente la dirección de las fibras musculares. Cuando la arteria está en situación interna, emite cuatro o cinco ramos que se desprenden de sus dos vertientes, interna y externa, y que abordan el músculo paralelamente a la dirección de sus fibras.
Los músculos tiro-aritenoideo y crico-aritenoideo lateral son músculos con función similar y poseen arteriolas comunes proporcionadas por las dos arcadas verticales, o por ramos descendentes de la arteria laríngea superior y por ramos ascendentes de la arteria laríngea posterior cuando las arcadas verticales no existen o están muy poco desarrolladas.
El ari-aritenoideo está muy vascularizado, proviniendo sus arteriolas nutricias, unas veces, de la arcada vertical posterior, o bien, otras veces, de la rama posterior de la arteria laríngea superior.
Mucosa laríngea.
La mucosa del piso supraglótico está vascularizada principalmente por las arterias laríngeas superiores, cuyo territorio de distribución abarca la mucosa de las bandas ventriculares y de la epiglotis.
La mucosa de la glotis está vascularizada principalmente por un sistema de arteriolas perforantes muy finas, que provienen de las arterias musculares vecinas, y por ramos muy finos de la arcada transversal profunda.
En la mucosa de las CV los ramos arteriales son muy superficiales, no muy numerosos, orientados en sentido antero-posterior y visibles por transparencia. Esta pobreza vascular de las CV explica en parte su coloración blanca-nacarada. La mucosa de la cara inferior de las CV posee una irrigación más importante que la de la cara superior.
La mucosa subglótica está irrigada por las arcadas transversas profundas y por las arterias perforantes, estando proporcionadas las primeras por la arcada intercrico-tiroidea y las otras por la parte terminal de las arterias tiroideas superiores o de la anastomosis supra-ístmica. Las primeras atraviesan la membrana crico-tiroidea y las segundas el ligamento crico-traqueal.
