-
Relaciones con la pared cervical anterior.
-
Relaciones posteriores.
-
Relaciones laterales.
RELACIONES CON LA PARED CERVICAL ANTERIOR.
La laringe es un órgano superficial pegado a la parte anterior y media del cuello. De superficie a profundidad presenta:
- La piel. Debajo de la piel se encuentra el primer compartimento de cuello denominado subcutáneo. Se sitúa entre la piel y la aponeurosis cervical superficial y contiene al musculocutáneo, las venas yugulares externas y los nervios subcutáneos.
- La aponeurosis cervical superficial o tóracohioidea. Está formada por una delgada capa de tejido conjuntivo adiposo constituyendo una vaina completa del cuello.
Por arriba se fija a la linea curva del occipital superior, a la apófisis mastoides, al cartílago del CAE, a la aponeurosis maseterina y al borde inferior de la mandíbula.
Por abajo se une al borde anterior de la horquilla esternal, a la cara anterior del manubrio esternal, a la cara anterior de la clavícula, y al borde posterior de la espina del omóplato.
En su parte anterior es delgada estando formada por una sola capa y se une al hueso hioides recubriendo hacia abajo la región infrahioidea, en la que se confunde con la aponeurosis cervical media, y a este nivel está recubierta por el músculo cutáneo, por tanto, está situada por debajo del platisma. Se desdobla lateralmente para englobar a los dos músculos ECM y los trapecios. Igualmente se desdobla lateralmente para formar la aponeurosis de la glándula submandibular. Ascendiendo hacia atrás, recubre la parótida, formando con la aponeurosis maseterina la vaina de esta glándula.
Las venas yugulares anteriores por arriba circulan en una vaina o desdoblamiento de esta fascia y luego más abajo la atraviesan para alcanzar el espacio subesternal.
Por su superficie corren las ramas superficiales del plexo cervical C2, C3 y C4.
- La aponeurosis cervical media o pretraqueal, está formada por dos hojas, una superficial y otra profunda, situándose en la parte anterolateral del cuello. Por arriba comienza en el hueso hioides, desciende hasta el esternón donde se inserta para continuarse con la fascia endotorácica. Se extiende lateralmente desde el músculo ECM de un lado hasta el del lado opuesto. Englobados en esta aponeurosis se encuentra los músculos sub-hioideos. La laringe se relaciona directamente por delante con este grupo de músculos y especialmente con los esterno-tiroideos, tiro-hioideos y esterno-cleido-hioideos. Esta pared también se relaciona con el nervio del vientre anterior del omo-hioideo y el superior del esterno-cleido-hioideo, ambos nacen del asa descendente del hipogloso. Encierra por separado la glándula tiroides, la tráquea y el esófago. lateralmente se confunde con la vaina carotídea.
Esta aponeurosis delimita el segundo compartimento del cuello situado entre aponeurosis superficial y la media, que contiene la vena yugular anterior y los músculos hioideos.
Igualmente delimita el tercer compartimento que es el mayor y más importante; está limitado, por delante, por la aponeurosis cervical media, por detrás, por la aponeurosis cervical prevertebral. Contiene: la GT, la laringe, la tráquea, la faringe, el esófago, el sistema simpático, las carótidas, la yugular interna y el nervio neumogástrico, estos tres órganos encerrados en una vaina común. Este compartimento comprende la vaina visceral y la vaina vascular.
La descripción de las fascias cervicales la hacemos de forma más exhaustiva en el Capítulo 75.1ª,08.
- A nivel de la línea media, los bordes internos de los músculos ECM dejan un espacio por el que sale a forma de proa de barco: la nuez. En este espacio, denominado losange intermuscular anterior del cuello, la laringe y más especialmente el CT es muy superficial. A este nivel, las aponeurosis cervicales media y superficial se adhieren entre si en la línea media, donde forman la línea blanca del cuello, deslizándose sobre el CT.
- Por delante de la membrana crico-tiroidea puede haber uno o dos ganglios linfáticos, situados en el espacio existente entre los dos músculos crico-tiroideos: ganglio prelaríngeo de Poirier o ganglio cricoideo de Rouvière.
- Los lóbulos de la GT se apoyan sobre la laringe rodeándola con su cápsula propia. Los lóbulos laterales recubren el CC y la mitad inferior en la parte póstero-lateral del CT, por detrás de la línea oblicua del mismo. El istmo de la glándula, que tiene un tamaño muy variable, se apoya sobre el cricoides. Si el istmo posee pirámide de Lalouette, ésta asciende verticalmente sobre el CT, generalmente un poco ladeada hacia la izquierda.
- Lateralmente y a cierta distancia están los pedículos vásculo-nerviosos del cuello.
Espacio preepiglótico.
Corresponde al espacio situado entre la epiglotis y el hioides. Tiene forma de triangulo de base superior hioidea y vértice anteroinferior. Está situado en la región subhioidea.
Límites:
- La cara anterior del triángulo es casi vertical y está formada por la membrana tiro-hioidea, insertada por arriba en la cara posterior del cuerpo del hueso hioides, cerca de su borde superior. Por abajo esta membrana se inserta en el borde superior del CT y en el asta superior del mismo. Esta cara anterior es de dimensiones muy variables en su altura, difiere de un sujeto a otro: suele medir entre dos o tres cm. Recordaremos que en la linea media esta membrana está reforzada por un ligamento. La extensión en anchura de esta cara no es habitualmente muy grande, como de unos cuatro cm y medio en sentido horizontal.
Sobre esta cara se encuentran apoyadas las aponeurosis cervicales media y superficial y los músculos tiro-hioideos, forrados en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical media. Las aponeurosis cervicales se fusionan en la línea media para formar la línea blanca del cuello. A los lados, la aponeurosis cervical media está adherida a la parte antero-lateral del CT.
Debajo del hueso hioides, por fuera de la membrana tirohioidea, entre ella y los músculos tirohideos, en su parte más anterior, hay un acúmulo de tejido celuloadiposo que forma la denominada bolsa serosa de Boyer. Es un espacio de deslizamiento por encima de la inserción de las CV que comunica hacia abajo y hacia fuera con el espacio pretraqueal, el cual es subyacente a los músculos sub-hioideos. Cuando no hay bolsa serosa, en su lugar hay un relleno de tejido celular laxo.
- La cara superior o base craneal de este espacio triangular es casi horizontal. En su parte más anterior se encuentra como limite anterior el hueso hioides, el resto de la cara está formada por la membrana hioepiglótica reforzada por los ligamentos glosoepiglóticos. Está recubierta por la mucosa de las valleculas glosoepiglóticas que se continua con la de la base de la lengua. Esta membrana que limita la parte superior de este espacio no es muy resistente, especialmente en las zonas que hay entre los tres ligamentos glosoepiglóticos y se deja fácilmente rechazar hacia arriba cuando se produce un proceso supurativo o neoplásico en el espacio tirohioepiglótico. Cuando una colección o una masa neoplásica distiende el espacio preepiglótico, la membrana hioepiglótica, normalmente plegada o laxa se distiende y permite que la parte media y alta de la epiglotis basculen hacia atrás, ocultando a la exploración la glotis.
- La cara posteroinferior del triángulo tiene una dirección oblicua de arriba abajo y de atrás adelante. Está formada en su parte superior por la mitad inferior del cartílago epiglótico que se va angostando, continuándose hacia abajo por un pedículo fibroso que se inserta en la cara interna del CT hasta llegar justo por encima de la inserción de las CV. Esta cara del triángulo es fuerte al estar formada por cartílago pero susceptible de ser desplazada hacia atrás. Anatómicamente esta es la cara más débil de la celda preepiglótica ya que a cada lado de la epiglotis queda un espacio en el que la mucosa tan sólo está apoyada en una débil capa fibrosa; en la parte más inferior de esta pared este espacio desprotegido se va haciendo más grande al hacerse la estructura de protección que forma el ligamento tiroepiglótico mas estrecha. Ahora bien, en esta zona inferior, la parte media es muy resistente en la zona de implantación del pedículo de la epiglotis por encima de las CV. La inserción de las CV en el CT se realiza mediante una formación tendinosa que viene a terminar un pequeño saliente o tubérculo que constituye un obstáculo, casi insalvable, para la progresión de las lesiones neoplásicas de abajo arriba y de arriba a abajo.
- Por fuera, a los lados este espacio se pierde a nivel del borde externo del músculo tiro-hioideo contra la cara antero-externa de la membrana tiro-hioidea, en el punto en que el paquete vásculo-nervioso laríngeo superior atraviesa esta membrana. Sobre estas estructuras, como ocurre en la cara anterior, se encuentran las aponeurosis cervicales media y superficial y los músculos tiro-hioideos, comprendidos en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical media. La aponeurosis cervical media está adherida a la parte antero-lateral del CT.
- Por abajo, el vértice agudo del triángulo está formado por la inserción del ligamento tiroepiglótico en la parte anterior y medial de la quilla tiroidea, en el ángulo de unión de ambas alas, en el fondo de la escotadura media del CT. Este punto está situado inmediatamente por encima de la inserción de los ligamentos y músculos vocales.
El espacio preepiglótico está ocupado por tejido celuloadiposo.
Si analizamos los planos del cuello a nivel des este espacio, primero se encuentra recubierto por la piel, tejido celular, músculo cutáneo, aponeurosis superficial y músculos de la región infrahioidea que se insertan en el hioides (músculos tiro y esterno tiroideo y a veces la parte superior del homohioideo). Luego, en un plano más profundo está la bolsa serosa de Boyer.
No contiene ganglios linfáticos pero lo atraviesan vasos linfáticos que circulan desde la epiglotis hasta los ganglios situados por delante de la membrana tirohioidea, de la bolsa de Boyer y de los situados debajo del hioides. Algunos de estos linfáticos proceden de la base de la lengua.
RELACIONES POSTERIORES. Posteriormente la laringe se corresponde con la pared posterior de la faringe y se relaciona con el espacio retrofaríngeo y con las vértebras cervicales, en el adulto de la cuarta a la sexta. Esta pared posterior de la hipoafaringe está tapizada por los músculos prevertebrales, largo del cuello y recto mayor anterior de la cabeza, y por la aponeurosis prevertebral.
Relaciones faríngeas.
La laringe se relaciona y comunica directamente con la faringe:
- Por detrás, con la pared posterior de la hipofaringe, delante de la columna cervical denominada gotera faringolaríngea.
- Por delante, la mucosa que recubre la epiglotis se continúa con la de la base de la lengua. La transición entre base de lengua y epiglotis se hace a través de dos fositas o depresiones de la mucosa denominadas gloso-epiglóticas o valléculas. Ambas fositas están separadas en la línea media por el repliegue gloso-epiglótico medio y cada una está delimitada externamente por otro repliegue denominado gloso-epiglótico lateral. Por tanto hay tres repliegues gloso-epiglóticos, uno medio y dos laterales. Los repliegues gloso-epiglóticos laterales deben ser considerados como la vertiente anterior de los repliegues faringo-epiglóticos. El repliegue medio porta en su interior el ligamento gloso-epiglótico. La cara anterior de la vallécula la forma la base de la lengua y su cara posterior es la cara anterior de la porción libre de la epiglotis. Caudalmente se halla el espacio preepiglótico ocupado por tejido celuloadiposo-adiposo. Esta disposición de las valléculas en forma de seno permite variar su dimensión en función de los movimientos linguales y laríngeos relacionados con la fonación y la deglución sin que se produzcan tensiones entre lengua y laringe.
RELACIONES LATERALES. Senos piriformes.
Lateralmente a la laringe, la mucosa hipofaríngea realiza dos recesos, uno a cada lado, recubiertos de mucosa faríngea. Son dos compartimentos de la hipofaringe cuyo fondo se sitúa a los lados de las alas del CT. Se distienden a la deglución y a la insuflación.
Los limites mediales de cada seno son el borde libre de la epiglotis, la cara externa de los repliegues aríteno epiplóticos y la cara externa de los CA.
Los límites laterales son el asta mayor del hioides, la membrana tirohioidea y la cara interna del ala del CT.
No tienen cara superior ni posterior y su cara anterior acaba cranealmente en la cavidad oral de la que está separado por el repliegue faringoepiglótico.
En su cara anterior se identifica el repliegue del paquete vasculonervioso laríngeo superior.
El fondo del seno piriforme se relaciona con el ventrículo de Morgagni a través de su límite anterior.
La mucosa que reviste la pared interna de los senos piriformes recubre, de arriba abajo, a cada lado, los músculos aríteno-epiglóticos y crico-aritenoideo posterior y contra estos músculos se encuentras aplicadas las ramas terminales del nervio recurrente, la rama interna del nervio laríngeo superior y el asa de Galeno.
Espacio paraglótico.
En las paredes laterales de la glotis se puede considerar el espacio denominado paraglótico,: situado entre la banda ventricular y el cartílago tiroides. Se comunica por delante con el espacio preepiglótico y por detrás con la cara anterior del seno piriforme. Su contenido es graso.
Esta limitado: por debajo por el cono elástico, continuándose lateralmente y hacia abajo con el espacio existente entre el CT y el CC denominado espacio cricotiroideo; lateralmente por el CT; por arriba está separado de área supraglótica por la membrana cuadrangular, por encima del ventrículo; el límite posterior es la mucosa del seno piriforme.
Este espacio se ha de tener en cuenta al considerar las vías de extensión tumoral en el interior de la laringe, es invadido por los tumores que afectan al ventrículo, siendo esta su vía de extensión fuera de la glotis. Lo mismo ocurre con los tumores de CV que se extienden en profundidad por el músculo tiroaritenoideo alcanzando este espacio, para a través del mismo, diseminarse hacia la sublotis y en dirección extralaríngea. Los carcinomas endolaríngeos cuando afecta a este espacio paraglótico pueden también crecer hacia la mucosa del seno piriforme.
Desfiladero carotídeo.
La laringe contornea por delante la pared lateral de la faringe formando parte del plano visceral del cuello. A este nivel forma parte de la pared interna del desfiladero carotídeo.
Aunque a cierta distancia y en un plano un poco más posterior que la laringe, se encuentran los órganos contenidos en este desfiladero y especialmente el paquete vásculo-nervioso del cuello: carótida primitiva por dentro, yugular interna por fuera y nervio vago en el ángulo diedro posterior que forman estos dos vasos. Estos tres órganos están contenidos en un paquete conjuntivo-vascular que constituye la vaina vascular del cuello, que está íntimamente adherida a la vaina visceral a nivel de la cara posterior del lóbulo lateral del cuerpo de la GT.
En la cara externa de la vena yugular interna se sitúan de arriba abajo los ganglios linfáticos de la cadena yugulo-carotídea o ganglios cervicales profundos. La mayor parte de estos ganglios corresponden al territorio linfático de la laringe. Por la cara anterior de la carótida primitiva desciende verticalmente, en el interior de la vaina vascular, la rama descendente del hipogloso.
A nivel del borde superior del CT y, a veces, un poco más arriba, la carótida primitiva se bifurca en carótida interna y carótida externa. A nivel de la bifurcación carotídea se encuentra el bulbo o seno carotídeo y detrás de éste el glomus carotídeo, o corpúsculo retrocarotídeo.
La arteria tiroidea superior, primera rama colateral de la carótida externa, nace generalmente en el límite superior de la laringe. Desciende describiendo una convexidad superior pegada contra la pared laríngea, aborda el polo superior del lóbulo tiroideo correspondiente, donde a su vez se divide, bien bifurcándose, o trifurcándose. La arteria se acompaña de su vena homónima que es afluente del tronco venoso tiro-linguo-facial.
Los vasos y nervios laríngeos superiores abordan la laringe lateralmente y perforan la membrana tiro-hioidea. Constituyen el pedículo vásculo-nervioso más importante de la laringe.
Cada lóbulo del cuerpo de la GT se acopla lateralmente contra la cara antero-lateral de la laringe, a nivel de la cara externa de la placa lateral del CT y en un plano anterior al paquete vásculo-nervioso del cuello.
