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Músculos extrínsecos.
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Músculos intrínsecos.
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Relaciones de los músculos laríngeos.
Al igual que los ligamentos se dividen en intrínsecos y extrínsecos.
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS. Son los músculos que se insertan en la laringe sólo parcialmente, pues comparten sus inserciones con otros órganos vecinos. Tienen, por tanto, inserciones en la laringe y fuera de la laringe.
Funcionalmente están relacionados con la fijación y movimientos de depresión y elevación de la laringe durante la deglución. Sujetan la laringe a la faringe, a la lengua y al esqueleto.
Se les agrupa de esta forma:
- Músculos de la faringe: constrictor inferior de la faringe, estilo-faríngeo, faringo-estafilino.
- Músculos de la lengua: genio-gloso y lingual superior.
- Músculos de la región infrahioidea cervical: tiro-hioideo y esterno-tiroideo. Se describen en el capítulo 70.1ª.07.
A excepción del lingual superior, todos estos músculos son pares y de disposición simétrica.
También se pueden clasificar teniendo en cuenta su función de esta otra forma:
- Grupo depresor de la laringe: esternotiroideo, tirohioideo y homohioideo.
- Grupo elevador de la laringe: Genihioideo, digástrico, milohioideo, estilohioideo y constrictor medio e inferior de la faringe.
Músculo constrictor inferior de la faringe.
Músculo par con forma rectangular que se inserta en la parte posterior de la cara externa de las alas del CT y en la cara lateral externa del cricoides.
Desde estas inserciones sus fibras tienen una dirección oblicua craneal y dorsal, abrazando la estructura faríngea y uniéndose en la línea media posterior con las fibras del constrictor contralateral, formando en su unión el rafe medio posterior.
Las fibras superiores por su dirección, que es oblicua-craneal, ascienden en la faringe superponiéndose a las del constrictor medio; hacia abajo queda un espacio triangular pequeño, completado por el tirohioideo y cerrado por la membrana tirohioidea que es atravesado por el nervio laríngeo interno superior (rama del laríngeo superior) y los vasos laríngeos superiores. Las fibras más bajas son casi horizontales, se mezclan con las fibras circulares del esófago y constituyen el llamado "esfinter o fascículo cricofaríngeo". Por debajo de estas fibras entran en la laringe la rama laríngea posterior de la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo recurrente.
Contribuye a la estabilización de la faringe y la laringe. Al contraerse asciende la laringe. Participa en el mecanismo de la deglución.
Está inervado por un plexo nervioso que forman: el vago, el glosofaríngeo y el simpático cervical.
Músculo tirohioideo.
Músculo par, de forma rectangular, ancho y corto, que se inserta cranealmente en el borde inferior del asta mayor del hueso hioides y caudalmente en la linea oblicua de la cara externa del ala del CT.
Su cara interna cubre el ala del CT y la membrana tirohioidea. A este nivel, entre músculo y membrana, se encuentra la llamada Bolsa serosa de Boyer.
Acción: además de proteger y estabilizar la laringe conexionándola con el hioides, deprime y fija principalmente el hueso hioides y la laringe subyacente. Cuando el hueso hioides está fijo, la contracción del músculo eleva la laringe, por ejemplo, cuando se cantan notas agudas.
Inervación: por una rama de la rama ventral de C1 del plexo cervical que discurre con el nevio hipogloso el cual emite ramas para este músculo.
Está irrigado por ramas de la arteria tiroidea superior.
Músculo esternotiroideo.
Músculo par, alargado, perteneciente al grupo de los músculos infrahioideos.
Su dirección es craneo-caudal. Su inserción craneal está en la parte inferior de la cara externa de las alas del CT. Caudalmente se inserta en la arista de la horquilla esternal. Está envuelto por un desdoblamiento de la aponeurosis cervical media.
Acción: colabora en la protección y estabilidad del eje laringotraqueal. Al contraerse desplaza la laringe hacia abajo. Esta función tiene interés en la fase posterior de la deglución permitiendo que la laringe se sitúe en su posición de reposo. En la fonación modifica la distancia labios-glotis lo que puede afectar al rango vocal por la capacidad de controlar el tono y el volumen.
Inervación: por ramos del asa del hipogloso.
MÚSCULOS INTRÍNSECOS.
Son los músculos propios de la laringe, es decir, los que tienen todas sus inserciones en los cartílagos laríngeos. Son once, uno impar el interaritenoideo y otros cinco pares crico-tiroideo, crico-aritenoideo posterior, crico-aritenoideo lateral, tiro-aritenoideo y aríteno-epiglótico.
Todos ellos son cortos y poco voluminosos y la mayor parte, excepto el crico-tiroideo, toman contacto por sus inserciones con el músculo homónimo del lado opuesto. Su función representa la parte activa de la laringe.
· Músculo crico-tiroideo. Bilateral, grueso, de forma trapezoidal, aplanado de delante hacia atrás, situado lateralmente, ocupando el espacio crico-tiroideo en las caras antero-laterales de la mitad anterior de la laringe. Es el único músculo de la laringe en situación anterior.
Se inserta por abajo a cada lado del tubérculo cricoideo, en la cara antero-lateral del arco del CC. De aquí sus fibras se dirigen hacia arriba y hacia fuera un poco en abanico, las más internas son casi verticales y las más externas casi horizontales. Por arriba se insertan en el borde inferior del CT, sobre su cara póstero-interna y sobre el borde anterior del cuerno menor y, sobrepasando el cuerno, algunas fibras alcanzan su cara externa e interna.
Se pueden diferenciar en el músculo dos fascículos o haces musculares, uno interno y otro externo. Las fibras del fascículo interno son casi verticales. A este fascículo se lo denomina también fascículo recto de Henle y ocupa un plano superficial del músculo. Las fibras del fascículo externo son oblicuas, por lo que se lo denomina también fascículo oblicuo de Henle y ocupa parcialmente el plano profundo del músculo. La inserción cricoidea del fascículo externo tiene una disposición en cola de caballo, de concavidad anterior que enmarca hacia atrás la superficie de inserción del fascículo interno.
Algunas veces las fibras de este músculo se pierden en la superficie anterior del primer anillo traqueal formando estos fascículos el denominado músculo crico-traqueal.
El borde externo del crico-aritenoideo externo cruza por dentro y a distancia la articulación crico-tiroidea, además recubre en parte el ligamento crico-tiroideo superior.
Estos dos músculos, derecho e izquierdo, divergen de abajo hacia arriba separándose el uno del otro y delimitando un espacio triangular anterior de base superior denominado V prelaringea. La V prelaríngea está tan solo recubierta superficialmente por las aponeurosis cervicales media y superficial y en su fondo está el ligamento conoide y la membrana crico-tiroidea. En la línea media de este ligamento es donde se realiza la laringotomía intercrico-tiroidea y la crico-traqueotomía. En este triángulo se encuentra el ganglio prelaríngeo de Poirier, o ganglio cricoideo de Rouvière.
Sobre el tubérculo cricoideo, entre las inserciones de los dos músculos crico-tiroideos, se inserta el ligamento medio de Grüber, también conocido como ligamento suspensorio del istmo de Wölffler, que se inserta por el otro extremo en el istmo del cuerpo tiroideo.
Externamente están recubiertos por los lóbulos laterales de la glándula tiroides y la pirámide de Lalouette. En la parte anterior de su cara externa la rama interna de la arteria tiroidea superior y su vena satélite cruzan oblicuamente el músculo en su trayecto.
La contracción de este músculo hace vascular hacia delante el CT, merced a la articulación cricotiroidea, haciendo que se junten los CT y CC lo que, junto con la contracción del tiroaritenoideo, produce un estiramiento de las CV poniéndolas en tensión al alejar sus dos inserciones anterior y posterior.
Este es el único músculo que inerva el nervio laríngeo superior mediante su rama externa.
· Músculo crico-aritenoideo posterior o posticus. Es un músculo par que al contrarse abre la glotis y permite la respiración a través de ella. Es el más potente y voluminoso de los músculos intrínsecos. Su forma es plana, triangular de vértice supero-externo. Está situado en la cara posterior de la laringe. Ambos músculos, derecho e izquierdo, están separados por la cresta media de la lámina cricoidea.
Se insertan en la cara posterior de la lámina cricoidea, en la mitad inferior de la fosita que hay a cada lado de la línea media. Algunas fibras, por abajo, pueden originarse en el ligamento crico-esofágico. Desde este origen posterior la fibras asciende hacia fuera, las más superiores casi horizontalmente y las más inferiores verticalmente, para terminar mediante una lámina tendinosa plana y corta en la cara póstero-interna de la apófisis muscular del CA.
A veces, de forma excepcional, puede presentar un pequeño fascículo aberrante muy corto, que se desprende del borde externo del músculo para fijarse en el borde posterior del cuerno menor del CT y se le denomina fascículo crico-tiroideo de Merkel.
Todos los músculos aritenoideos están inervados por el nervio recurrente.
▪ Músculo crico-aritenoideo lateral.
Es un músculo par, constrictor de la laringe, denominado también crico-aritenoideo anterior. Morfológicamente es corto, pequeño, fusiforme, triangular, de base cricoidea antero-inferior y vértice aritenoideo póstero-superior. Está situado por dentro de la lámina del CT. Sus fibras se dirigen oblicuamente de adelante a atrás y de abajo arriba.
Se inserta en la parte póstero-lateral del borde superior del arco cricoideo, por dentro y por encima de las inserciones del fascículo oblicuo del crico-tiroideo, entre la carilla articular superior del cartílago cricoides por detrás y las inserciones de la membrana crico-tiroidea por delante. Algunas fibras se insertan en la cara profunda de esta membrana.
Por su otro extremo se inserta en la cara ántero-externa de la apófisis muscular del aritenoides, es decir, opuestamente al crico-aritenoideo posterior.
Al contraerse tira de la apófisis muscular del aritenoides hacia fuera, rotando la apófisis vocal hacia adentro, hacia la línea media, lo que cierra la glotis. Ahora bien, sólo aproxima o cierra la parte anterior membranosa de la CV, quedando la parte posterior cartilaginosa abierta.
Está inervado por el nervio recurrente.
· Músculo ventricular.
Músculo par que se inserta en la cara interna del CT y se dirige dorsalmente hasta la apófisis muscular del CA insertándose junto a las fibras del músculo cricoaritenoideo lateral.
Participa en la estructura de la banda ventricular y su contracción produce un cierre de la endolaringe.
Inervado por el nervio recurrente.
· Músculo tiro-aritenoideo. Músculo par con forma cuadrilátera, subyacente al musculo cricoartienoideo lateral con el cual a veces se confunde. Delgado por arriba y grueso por abajo, situado en el interior de las CV y en la pared externa del ventrículo laríngeo. Su función es fonatoria y esfeniteriana.
Se pueden considerar en él dos partes:
- Porción externa. Se inserta por delante en la mitad inferior de la escotadura del CT, sobre el borde inferior de este cartílago, en una extensión de 4 a 5 mm, y en la cara posterior de la membrana crico-tiroidea. Desde esta inserción anterior parten fibras musculares dirigidas de alante a atrás, discurriendo entre la lámina tiroidea y la pared externa del ventrículo laríngeo, estando agrupadas en un número variable de fascículos aplanados, entrecruzados y superpuestos
Se distinguen en esta porción, de arriba abajo, cuatro fascículos: fascículo tiro-aritenoideo superior, fascículo tiro-epiglótico, fascículo tiro-aritenoideo medio y fascículo tiro-aritenoideo inferior.
El fascículo tiro-aritenoideo superior es oblicuo hacia abajo y hacia atrás, se fija sobre la cara antero-externa de la apófisis muscular y sobre el borde externo del CA. Es el fascículo más superior y más superficial de este músculo y en algunos textos se le denomina fascículo de Santorini.
El fascículo tiro-epiglótico, también es denominado músculo retractor anterior de la epiglotis, nace de la escotadura del CT, inmediatamente por debajo del fascículo precedente, sus fibras se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia atrás, unas cruzan por dentro el fascículo tiro-aritenoideo superior, otras se entremezclan con las fibras de este fascículo. Termina sobre el borde lateral del cartílago epiglótico y la parte adyacente de la membrana cuadrangular. En conjunto describe una curva de concavidad antero-superior.
El fascículo tiro-aritenoideo medio se desprende de la escotadura del CT en su tercio inferior, se dirige horizontalmente hacia atrás. La mayor parte de sus fibras terminan en la cara antero-externa del CA cerca de su borde externo. Algunas fibras contornean el borde externo del aritenoides y se fusionan con el músculo ari-aritenoideo. Otras fibras aberrantes constituyen los fascículos accesorios: fascículo tiro-membranoso que se inserta sobre la membrana cuadrangular; fascículo tiro-corniculado que sobrepasa la cima del CA, insertándose en el cartílago de Santorini; fascículo tiro-cuneiforme que se inserta en el cartílago de Morgagni o en el Wrisberg, situándose en el espesor del repliegue ariteno-epiglótico.
Fascículo tiro-aritenoideo inferior, o músculo sindesmo-aritenoideo, nace de la cara posterior de la membrana crico-tiroidea, cerca de la línea media. Es subyacente al músculo tiro-aritenoideo principal y discurre oblicuamente hacia arriba y hacia atrás para fijarse sobre el cuadrante inferior de la cara ántero-externa del CA. Cerca de su borde externo, su borde inferior se confunde con el músculo crico-aritenoideo lateral a nivel de sus inserciones aritenoideas.
- Porción interna o músculo de la CV. La porción interna, o músculo tiro-aritenoideo interno, está situada en el espesor de la CV. Se la denomina también músculo de la CV. La CV debe gran parte de su volumen, forma y relieve a este músculo. Es de forma prismática triangular. Sus fibras tienen dirección antero-posterior. Se inserta por delante en la mitad inferior del diedro tiroideo mediante un corto tendón, por fuera de las inserciones de los ligamentos tiro-aritenoideos. Alguns fibras se insertan en el pericondrio y unas pocas en la parte sueprior del ligamento cricotrioideo. Por detrás se inserta en la cima de la cara ántero-externa de la apófisis vocal del CA, a nivel de una fosita denominada fosita oblonga que está situada inmediatamente por debajo de la fosita hemisférica. · Músculo ariteno-epiglótico.
Denominado también ariepiglótico y músculo depresor posterior de la epiglotis. Debido a su escaso desarrollo algunos autores ponen en duda su existencia al no considerarle un músculo individualizable. Es un músculo par que bordea lateralmente la membrana elástica del vestíbulo laríngeo.
Forma parte de la estructura de los repliegues aríteno-epiglóticos. Se inserta posteriormente sobre el borde del CA, cerca de su cima. Anteriormente lo hace mediante fibras diseminadas por el tercio superior del borde lateral del cartílago epiglótico y sobre el ligamento aríteno-epiglótico correspondiente.
Por su borde inferior recibe fibras de la capa externa del músculo tiro-aritenoideo y está además reforzado por fibras procedentes del músculo ari-aritenoideo oblicuo.
· Músculo ari-aritenoideo o interaritenoideo. Músculo impar, medio y simétrico, situado bajo la mucosa faríngea, por detrás de los CA y de la depresión que los separa. en la pared posterior de la laringe. Su función es fundamentalmente esfinteriana y escasamente fonatoria. Está inervado por el nervio recurrente.
Comprende dos planos musculares, uno anterior o profundo que es el músculo interaritenoideo transverso, y otro posterior o superficial que es el músculo intearitenoideo oblicuo.
- El músculo interaritenoideo transverso está constituido por una lámina cuadrilátera, espesa, formada por fibras transversales y paralelas. Las fibras se insertan en el borde externo y en la cara póstero-interna de los CA, siendo más largas cuanto más inferiormente están situadas.
Su borde inferior aflora en el borde superior de la lámina cricoidea y su borde superior nunca llega hasta cima de los CA, su cara anterior recubre el ligamento yugal y se adhiere a él en la línea media.
Su contracción acerca los cartílagos aritenoideos, cerrando el espacio glótico posterior.
- Músculo interaritenoideo oblicuo. Es más débil que el precedente y está constituido por dos fascículos oblicuos, delgados, aplanados, entrecruzados en la línea media. Cada uno de ellos se inserta respectivamente, por una parte sobre la cara posterior de la apófisis muscular, y por otra parte sobre el borde externo y la cara posterior del CA del lado puesto, cerca de su cima. Algunas fibras se continúan con el músculo ariteno-epiglótico.
El músculo interaritenoideo recibe fibras del músculo tiro-aritenoideo principal, estas fibras alcanzan el borde externo del músculo, después de haber contorneado el borde externo del CA.
Al contraerse actúan junto con los músculo tiroaritenoideos laterales iniciando la fonación por aproximación de los repleigues vocales a la línea media.
· Músculo aríteno-corniculado (de Luschka).
Está formado por un minúsculo fascículo, inconstante, rudimentario, casi vertical y muy corto, que se extiende desde el borde interno y desde la cara póstero-interna del CA al borde cóncavo del cartílago corniculado del mismo lado.
RELACIONES DE LOS MÚSCULOS LARÍNGEOS.
Se han de considerar sus relaciones periféricas o extrínsecas y sus relaciones internas o endolaríngeas.
Relaciones extrínsecas de los músculos crico-tiroideos.
Estos músculos, por detrás, están recubiertos por la mucosa laringo-faríngea. Entre músculo y mucosa hay un tejido celular laxo por el que circula la arteria laríngea posterior, rama colateral de la tiroidea inferior. Esta arteria aborda la laringe por detrás de la articulación crico-tiroidea y se anastomosa por detrás del crico-aritenoideo posterior con la arteria laríngea superior, rama de la tiroidea superior. De esta anastomosis parten ramos destinados a los músculos posteriores de la laringe. Estos músculos cubren las caras posteriores de la placa del CC, de la articulación crico-aritenoidea, de los CA, del espacio interaritenoideo (ligamento yugal) y de la mucosa laríngea que recubre este espacio.
A los lados de la laringe se encuentran los senos piriformes, limitados por fuera por las placas del CT y por dentro por la cara externa de los repliegues ari-epiglóticos, por los CA y por la cara externa de la lámina cricoidea.
Tras perforar la membrana tiro-hioidea, la arteria laríngea superior, rama de la tiroidea superior, desciende bajo la mucosa del seno piriforme distribuyéndose por los músculos mencionados.
Relaciones endolaríngeas. Los músculos laterales de la laringe se relacionan:
- Por fuera, con los senos pirifomes y mediante ellos con las láminas laterales del CT de las que están separadas mediante tejido celular laxo, más o menos infiltrado de grasa.
- Por dentro, con el conducto laríngeo, de arriba abajo, con el vestíbulo laríngeo o piso supraglótico; con la región glótica comprendida entre las dos CV, la superior contiene en su interior el ligamento tiro-aritenoideo superior, la inferior contiene el ligamento tiro-aritenoideo inferior y la capa profunda del músculo tiro-aritenoideo; más inferiormente, con el espacio subglótico.
De entre los músculos laríngeos, es de especial interés destacar las relaciones del músculo tiro-aritenoideo interno; por su forma prismática triangular se pueden distinguir en él tres caras. La cara superior que se corresponde con la mucosa del ventrículo de Morgagni y del que está separada por la membrana elástica de la laringe y por el borde externo del ligamento tiro-aritenoideo inferior. La cara interna, es oblicua hacia abajo y hacia afuera, se relaciona con el ligamento tiro-aritenoideo inferior y con la mucosa del espacio subglótico. La cara externa está en contacto con la capa externa del músculo tiro-aritenoideo. El borde interno se corresponde con el borde de la glotis, de la que está separada por el ligamento de la CV.
Con relación a la cavidad laríngea, los músculos intrínsecos de la laringe pueden clasificarse en dos grupos:
- Superior, o grupo del vestíbulo laríngeo. Comprende el aríteno-epiglótico y los fascículos tiro-aritenoideo superior, tiro-epiglótico, tiro-membranoso, tiro corniculado y tiro-cuneiforme del músculo tiro-aritenoideo.
- Inferior, o grupo de la glotis, comprende el resto de los músculos salvo el crico-tiroideo.
