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Supraglotis.
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Glotis.
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Subglotis.
La laringe es una cavidad fibroelástica en forma de tubo o tonel elástico, situada en la parte media y anterior del cuello, apoyada por abajo en el CC y amarrada por arriba a la parte media del aparato hioideo. El tubo tiene 5 cm de largo y 3,5 cm de ancho en su entrada superior.
En un corte frontal el tubo laríngeo aparece ancho en sus extremos superior e inferior y estrecho a la mitad de su recorrido. Su parte interna, o endolaringe, puede dividirse en tres niveles o regiones bien delimitadas con relación al plano de las CV:
- Aéra superior, supraglótis o vestíbulo laríngeo. Es el segmento de la laringe comprendido entre el borde superior de epiglotis y el plano donde termina superiormente la cuerda vocal. El límite posterior es el pliegue aritenoepiglótico. Incluye la epiglotis, pliegues ariepiglóticos, aritenoides, bandas ventriculares y los ventrículos laríngeos.
- Área media o glótis, incluye las CV, además de la comisura anterior y la comisura posterior. A la parte anterior de la glotis se le llama clásicamente glotis membranosa y corresponde a los tres quintos anteriores del ligamento vocal. La glotis cartilaginosa está formada por las apófisis vocales de los aritenoides.
- Área inferior o subglótis, se extiende desde 10 mm por debajo de las CV verdaderas, donde termina el epitelio estratificado de las mismas, y termina en el borde inferior de CC.
NIVEL SUPRAGLÓTICO: SUPRAGLOTIS. Corresponde a la parte de la laringe situada por encima de las CV. Está formado por el vestíbulo laríngeo y los ventrículos de Morgagni.
Vestíbulo laríngeo.
Constituye el límite entre la faringe y la endolaringe. Se abre en la laringe por el orificio superior de la laringe, también llamado aditus laríngeo. Tiene una forma de tronco cónico, es más alto y más ancho por delante que por detrás, si bien su forma y dimensiones varían con los movimientos de la epiglotis. Está delimitado por el borde libre de la epiglotis por delante, los repliegues aritenoepiglóticos a los lados y por detrás por los relieves que forman los tubérculos cuneiformes y la escotadura interaritenoidea.
El aditus laríngeo da entrada al vestíbulo laríngeo que está formado por cuatro paredes: una anterior, otra posterior y dos laterales.
- Pared anterior.
Está formada por el cartílago epiglótico y por el ligamento tiro-epiglótico, revestidos ambos por la mucosa laríngea. En su parte superior es ancha y de arriba hacia abajo se va haciendo más estrecha. Es cóncava en sentido transversal. En sentido vertical es convexa por arriba, cóncava en su parte media y de nuevo convexa por abajo. En su parte baja, por encima de las CV, presenta, algunas veces, un surco y, otras veces, un rodete denominado tubérculo epiglótico de Czermak, que se corresponde con la cola del cartílago epiglótico y en el que se inserta el ligamento tiro-epiglótico.
- Pared posterior.
Es muy estrecha y en altura no sobrepasa los 8-10 mm. Su anchura depende en parte de la separación de las dos alas del CA, según esté más o menos cerrado el ángulo que forman.
Está comprendida entre la rimula vestibular (escotadura interaritenoidea) y la inserción posterior de las bandas ventriculares. En su línea media se corresponde con el músculo interaritenoideo transverso. Lateralmente se corresponde con las extremidades superiores de los CA y de los cartílagos corniculados, revestidos de mucosa laríngea.
Cuando los CA están separados por la acción de los músculos dilatadores, se forma en esta pared un desfiladero vertical en la línea media que se corresponde con la hendidura interaritenoidea. Por el contrario, cuando los CA están próximos, este desfiladero se borra y la mucosa aparece ligeramente plisada.
- Paredes laterales.
Está delimitada por dos repliegues laríngeos: faringoepiglóticos y aritenoepiglóticos.
Los repliegues faringoepiglóticos, uno a cada lado, forman dos relieves de dirección lateromedial. Están situados en el límite anterosuperior de los senos piriformes, entre el borde lateral de la epiglotis y la pared externa de la faringe.
La pared en si está formada por los repliegues ariteno-epiglóticos y las bandas ventriculares. Esta pared está inclinada de arriba a abajo y de fuera a adentro y es más alta por delante que por detrás. Los tres cuartos anteriores son cóncavos en todos los sentidos, mientras que su cuarto posterior presenta un rodete más o menos saliente, oblicuo hacia abajo y hacia adelante, que se pierde hacia abajo sobre la CV y que por arriba termina en el tubérculo de Morgagni. Este rodete está formado por el cartílago de Morgangni y un conjunto de glándulas laríngeas, está separado del CA por un pequeño surco, el philtrum ventriculi de Mekel.
Los repliegues ariteno-epiglóticos forman la sepación del vestíbulo laringeo con los senos piriformes, por tanto delimitan lateralmente el aditus laríngeo. Están formados como un pliegue con su cara interna y externa revestida de mucosa. En su estructura interna están constituidos por tejido celuloadiposo, un pequeño cartilago y fibras musculares. En su porción posterior contienen el cartílago cuneiforme, que se adhiere a la superficie anterolateral del aritenoides. Las fibras musculares se dividen en dos grupos: el primer grupo se origina en la apófisis muscular del CA, cruza por detrás el músculo aritenoideo transverso y se dirige hacia arriba en torno al cartílago corniculado del lado opuesto, extendiéndose sus fibras a diversas contexturas vecinas; el segundo grupo parece ser una extensión del músculo tiroaritenoideo y sigue su dirección.
El cartílago corniculado actúa como resorte y colabora manteniendo los pliegues ventriculares y aritenoepiglóticos en una posición lateral cuando la musculatura intrínseca está en reposo.
Los repliegues aritenoepiglóticos tienen además una función esfinteriana durante la deglución ya que contienen elementos contráctilesl Al contraerse contribuyen al cierre de la abertura laríngea superior, conjuntamente con la epiglotis, durante la deglución. La debilidad o flacidez de este repliegue facilita que pueda ser aspirado hacia la endolaringe en el acto de la inspiración. Esto ocurre en el niño pequeño constituye la antiguamente denominada laringitis estridulosa En la parálisis recurrencial, al paralizarse, facilita los fenómenos aspirativos alimentarios.
Con respecto a los repliegues laríngeos es importante conocer por su importancia oncológica la región denominada de los tres repliegues en la que confluyen los repliegues glosoepiglótico lateral, faringoepiglótico y aritenoepiglótico.
NIVEL GLÓTICO: GLOTIS.
Se denomina glotis al espacio que queda entre los bordes libres o internos de ambas CV. Este espacio se corresponde con el piso medio de la laringe.
Se han de considerar en este espacio, las CV superiores o bandas ventriculares, las CV inferiores o verdaderas, el orificio glótico y los ventrículos laríngeos.
Cuerdas vocales superiores o bandas ventriculares. También denominadas falsas CV. Están situadas en el límite del vestíbulo laríngeo y de los ventrículos de Morgagni, estando constituidas por dos repliegues situados lateralmente, más o menos relevantes que hacia arriba se continúan con el pie de la epiglotis.
Longitudinalmente van desde la parte superior del diedro tiroideo a la parte inferior del rodete que corresponde al cartílago de Morgagni, punto en el que se fijan sobre la cara anterior de los CA.
Se pueden considerar en ellas tres caras (superior, inferior y externa)) y un borde interno. La cara superior, oblicua hacia arriba y hacia afuera, mira hacia el vestíbulo laríngeo y se continúa con la pared lateral de éste. La cara inferior, menos ancha que la superior, forma el techo del ventrículo de Morgagni. La cara externa, o adherente, es la que une la banda a la pared de la laringe. El borde interno es libre, redondeado, y mira a la hendidura glótica. Las dos bandas delimitan entre ellas un espacio denominado rima vestíbuli, esta abertura tiene forma triangular con un ápice anterior y su base formada por la pared posterior de la cavidad laríngea.
El lugar donde convergen por la parte anterior ambos repliegues ventriculares se denomina comisura ventricular anterior. Está menos definida que la comisura vocal anterior, situada debajo y formada por las CV.
Constitucionalmente están formadas por un repliegue de mucosa laríngea conteniendo en su interior el ligamento tiro-aritenoideo superior o ventricular, que va desde el tercio medio de la cara ántero-externa del CA hasta el ángulo entrante del CT o escotadura tiroidea. Este ligamento superior está situado como a unos 3-4 mm por encima del ligamento tiro-aritenoideo inferior de la CV. La banda contiene además una densa masa de glándulas submucosas, estando recubierta de mucosa, se trata, por tanto, de una mucosa muy rica en glándulas.
Se dan como medidas medias de las bandas en longitud, 20 mm en el hombre y 15 mm en la mujer.
Las bandas no tienen función fonatoria como órgano vibrante, siendo su función accesoria de tipo mecánico.
Cuerdas vocales. También denominadas CV inferiores o verdaderas. Constituyen el elemento noble de la fonación y sus alteraciones patológicas pueden afectar a las tres funciones fundamentales de la laringe: fonación, respiración y protección del aparato respiratorio.
Están situadas en el límite del piso medio con el inferior de la laringe. Son alargadas y van desde la escotadura tiroidea, o ángulo entrante del CT, hasta la apófisis vocal de los CA. En su parte anterior están insertadas en el ángulo entrante del CT a unos 3 mm por debajo de las bandas ventriculares.
Macroscópicamente se muestran como dos cintas nacaradas dirigidas horizontalmente de adelante a atrás y de dentro a fuera. Su coloración nacarada es debida a la presencia en su interior del ligamento tiro-aritenoideo inferior. El espacio que delimitan en la cavidad laríngea es menor que el que delimitan las bandas. En su parte anterior muestran, a veces, una mancha amarillenta denominada macula flava, que se correspondería con los cartílagos sesamoideos situados a este nivel. Están recorridas por finas estriaciones vasculares longitudinales. Por detrás están separadas por la región inter-aritenoidea que forma la comisura posterior, y por delante llegan a juntarse formando la comisura anterior.
Su forma, al corte frontal, es la de un prisma triangular con tres caras y un borde libre. La cara superior plana, casi horizontal, forma el suelo del ventrículo laríngeo. La cara inferior, oblicua hacia abajo y hacia fuera, se continua con la pared lateral del piso subglótico de la laringe. La cara externa o adherente se corresponde con el borde externo del músculo tiro-aritenoideo. El borde libre interno es delgado.
Los bordes libres de ambas CV en estado de reposo delimitan entre ambos un triángulo de base posterior y vértice anterior denominado glotis. Su longitud es de 20-30 mm en el hombre y de 18-23 mm en la mujer.
En el hombre adulto están situadas en un plano horizontal de cuello que pasa por el tercio superior del cuerpo de la 5ª vértebra cervical. En la mujer están situadas más altas, correspondiéndose con la cara inferior del cuerpo de la 4ª vértebra cervical.
Microscópicamente la cuerda está constituida por un repliegue de mucosa laríngea, el ligamento tiro-aritenoideo inferior (ligamento vocal) y el músculo tiro-aritenoideo interno o músculo de la CV. Entre músculo y mucosa existe un espacio despegable submucoso que es el denominado espacio de Reinke, muy importante para comprender ciertos fenómenos fonatorios y asiento de ciertos tumores pseudoinflamatorios. La mucosa que recubre los ligamentos vocales está unida a ellos de forma muy laxa dejando este espacio submucoso a lo largo de la mayor parte del borde libre de la CV. Algunos autores lo han denominado bolsa laríngea.
El tercio posterior de este esqueleto está formado por la apófisis vocal del aritenoides. Los dos tercios anteriores están formados por el ligamento vocal, o ligamento tiro-aritenoideo inferior que prolonga la apófisis vocal del aritenoides hasta alcanzar la escotadura tiroidea del CT. Son por tanto estructuras ligamentarias y musculares.
Con la edad las cuerdas se atrofian, especialmente la musculatura, pudiendo aparecer las cuerdas más delgadas de lo normal, lo que se traduce en una voz más quebrada en el anciano.
Glotis.
Se conoce como glotis o hendidura glótica, al espacio delimitado por el borde libre de ambas CV. Se ha diferenciar de la falsa glotis, que es el espacio delimitado por ambas bandas ventriculares: rima vestibuli. El espacio glótico también se denomina rima glotidis.
La glotis en su conjunto presenta el aspecto de una hendidura alargada de delante a atrás, que comunica el vestíbulo laríngeo o piso superior de la laringe con la subglotis o piso inferior.
Es la parte más estrecha de la laringe y tiene una función fonatoria, respiratoria y esfinteriana.
Sus medidas varian de unos sujetos a otros, siendo más larga y más ancha en el hombre que en la mujer. Sus dimensiones también varían de un sujeto a otro en el transcurso de la fonación y durante las diferentes fases de la respiración.
Longitud de la hendidura glótica: 25-30 mm en el hombre y 20 a 25 mm en la mujer.
Se pueden diferenciar en ella dos partes: una anterior limitada por las CV, que es la glotis interligamentaria y otra posterior limitada por las caras mediales de los CA, que es la glotis intercartilaginosa.
- Glotis anterior, interligamentaria, membranosa o glotis vocal. Tiene el aspecto de un triángulo isósceles, cuyo vértice se corresponde con el diedro tiroideo y cuya base se corresponde con una línea transversal que une la cima de las apófisis vocales.
Las CV son órganos móviles que realizan movimientos de aproximación, addución, y de separación, abducción, de la línea media y como resultado de los mismos las dimensiones transversales de la glotis interligamentaria varían según las diferentes fases de la fonación.
En la addución, las CV llegan a contactarse, quedando entre ambas una hendidura: hendidura glótica. En la abducción, las CV se abren dejando entre ellas una separación que puede alcanzar 12 a 15 mm. En esta posición el borde libre de las CV es ligeramente cóncavo.
En posición intermedia, es decir, en estado de reposo la longitud de las cuerdas es de 7 a 8 mm en el hombre y de 5 a 6 en la mujer.
La parte anterior de la glotis interligamentaria forma un ángulo muy agudo donde convergen los dos repliegues vocales y se denomina comisura anterior, resultado ser el área de más difícil visualización a la exploración laringoscópica al poder estar encubierta por el tubérculo de Czermak de la epiglotis. En la comisura confluyen los ligamentos vocal y tiroepiglótico. - Glotis posterior, intercartilaginosa o respiratoria. Ocupa fundamentalmente el espacio interaritenoideo. A los lados está limitada por la cara interna de las apófisis vocales y por detrás por los músculos ari-aritenoideos, estando estos elementos tapizados por mucosa laríngea. La pared posterior de la glotis intercartilaginosa constituye la comisura posterior.
Su forma y sus dimensiones varían según la posición de las CV, siguiendo las mismas variaciones en este sentido que la glotis interligamentaria.
Cuando las CV están en abducción esta parte de la glotis tiene un aspecto trapezoidal de base mayor anterior. Por el contrario, cuando están en adducción tiene una forma triangular de base posterior y vértice anterior. En estado de reposo su forma es rectangular.
Los músculos que movilizan la glotis se diferencian por su función en constrictores y dilatadores.
Ventrículos de Morgagni o ventrículos laríngeos. Son dos recesos laterales de la endolaringe, uno a cada lado, a forma de divertículos de la cavidad laríngea. El ventrículo es una cavidad o depresión de eje mayor antero-posterior situada entre la banda ventricular por arriba y la CV por abajo. Esta cavidad, abierta hacia el interior del tubo laríngeo. está limitada por dos ligamentos elásticos, el de la banda y el de la CV, llegando su fondo externo hasta el pericondrio del ala tiroidea, del que la separa tan solo por una fina cubierta muscular.
Está más desarrollado en el hombre que en la mujer y en general sus dimensiones e incluso su forma pueden variar mucho. Así, cuando los ligamentos tiro-aritenodeos a nivel de su inserción anterior quedan muy separados por insertarse altos, en tal caso, el ventrículo se prolonga hacia delante hasta llegar al CT. Cuando por el contrario las cuerdas y las bandas están próximas por delante, el ventrículo es más estrecho y tiene su extremo anterior más afilado, perdiendo amplitud.
Tienen una forma triangular, pudiéndose diferenciar en cada uno de ellos tres paredes (inferior, superior y externa), y dos extremos el anterior y el posterior.
- Pared inferior o suelo del ventrículo. Formada por la cara superior de la CV, tiene una forma ligeramente cóncava hacia arriba.
- Pared superior o techo del ventrículo. Formada por la cara inferior de la banda ventricular, es plana o ligeramente cóncava, oblicua hacia abajo y hacia dentro.
- Pared externa. Está comprendida entre las inserciones externas de la CV y de las bandas ventriculares. Es pequeña, cóncava hacia adentro y, a veces, con dos o tres repliegues mucosos verticales. Se corresponde por dentro con el músculo tiro-aritenoideo y con el cartílago de la lámina del CT.
- Extremidad anterior. Está comprendida entre las inserciones tiroideas de las bandas ventriculares y las de las CV, fusionándose ambos lados. Existe una prolongación de este extremo de tamaño variable que se denomina sáculo. En algunos casos ambos ventrículos pueden intercomunicarse por delante, bajo el pie de la epiglotis, a nivel de una pequeña fosita media denominada fosita central de Merkel. Cuando los ventrículos de ambos lados se fusionan no existe esta fosita media.
- El orificio de entrada, o hendidura por la que el ventrículo se comunica con la cavidad laríngea, está situada justo encima de la glotis, es alargado en forma elíptica o de ojal, de eje anteroposterior con una longitud en torno a 1,5– 2 cm y una altura media de 3 a 5 mm.
Apéndice ventricular o sáculo del ventrículo.
Es un pequeño divertículo del ventrículo laríngeo, de uos 10 a 37 mm situado en la parte anterior del ventrículo, que discurre hacia arriba entre el pliegue vestibular y la lámina del cartílago tiroides. Es una peculiaridad especial que puede encontrarse sólo en algunas laringes. A veces es una pequeña hendidura, o simplemente un orificio, que conduce a un divertículo muy corto que por encima de la banda ventricular se introduce en el vestíbulo laríngeo. En la literatura anglosajona se le denomina “sacculus”. Tanto el apéndice ventricular como la fosita central de Merkel son órganos rudimentarios, vestigios de bolsas aéreas que se remontan en la escala filogenético a ciertos mamíferos.
Esta formado por un epitelio psuedoestratificado ciliado, rico en glándulas mucosas.
En la patología laríngea el ventrículo puede ser el origen de tumores aéreos, denominados laringoceles, y de quistes saculares congénitos, que levantan la banda ventricular y el repliegue ari-epiglótico. El apéndice ventricular ha sido implicado en la patogenia de los laringoceles.
Apófisis vocal del aritenoides.
Larga y delgada, nace en la base del aritenoides, en la unión con la cara externa y antero-externa, mirando en dirección a la escotadura del CT. En ella se insertan los fascículos internos del músculo tiro-aritenoideo y la parte posterior del ligamento vocal (cono elasticus).
La apófisis constituye la parte posterior cartilaginosa de la CV, estando recubierta solo de mucosa, lo que explica que se trate de una zona fácilmente traumatizable: ulcera de contacto de Chevalier-Jackson, granulomas post-intubación, etc.
Mucosa vocal. Posee ciertas peculiaridades histológicas. Macroscópicamente posee una característica muy importante en la patología cordal que es el espacio despegable de Reinke.
El espacio de Reinke es un espacio virtual que existe entre el ligamento y la mucosa. La inyección de líquido o de aire en este espacio muestra que la mucosa en esta zona está libre de toda adherencia interna. Tiene forma de uso y los dos extremos son la apófisis vocal del aritenoides por detrás y la inserción de ligamento vocal en el CT por delante. Su borde superior es una línea cóncava hacia adentro que alcanza el tercio externo del suelo del ventrículo. El borde inferior es una línea cóncava hacia arriba que desciende un poco hacia la vertiente subglótica.
Macroscópicamente no existe ningún punto de unión entre la mucosa y el ligamento vocal, sin embargo microscópicamente pueden observarse algunas fibras elásticas adheridas a la cara interna de la mucosa vocal.
Repliegue interaritenoideo: comisura posterior.
El limite posterior de la glotis está formado por la musculatura interaritenoidea. Forma la pared plana posterior del vestíbulo laríngeo o comisura posterior. Está bordeado a cada lado por la cara interna, plana y lisa del CA. La mucosa de recubrimiento es muy laxa.
Su abertura es variable debido a la actividad de los músculos interaritenoideos, estando cerrada cuando ejerce función esfinteriana y totalmente abierta durante la función respiratoria. Durante la fonación puede existir cierta abertura ya que la glotis posterior no es la zona fonatoriamente activa.
Se continua hacia abajo con la región retro-crico aritenoidea o área postcricoidea,
NIVEL SUBGLÓTICO: SUBGLOTIS.
El área subglótica o subglotis es el espacio situado entre el borde inferior de los repliegues vocales hasta el borde inferior del CC. En la subglotis el diámetro del tubo se va estrechado de arriba hacia abajo hasta unirse a la tráquea. Sus paredes son lisas.
Por arriba está limitado por la glotis, borde libre de las CV, y por abajo por un plano horizontal que pasa por el borde inferior del CC.
Su diámetro antero-posterior es mayor que el transversal.
Se relaciona por detrás con el sello cricoideo, por delante con el tercio inferior del CT, con el arco del cricoides y con la membrana crico-tiroidea y a los lados con el músculo tiro-aritenoideo y con las paredes laterales del anillo cricoideo, así como la parte correspondiente de la membrana crico-tiroidea.
Se pueden diferenciar en este espacio dos partes:
- Parte superior. Su techo es la hendidura glótica. La cara posterior está surcada de pequeños pliegues longitudinales de mucosa. La cara anterior es muy estrecha y está formada por la convergencia hacia adelante de las caras laterales del CT, correspondiendo con la escotadura del mismo.
En la unión de la pared posterior con la pared lateral, la apófisis vocal forma un relieve bajo la mucosa.
- Parte inferior. Es casi cilíndrica y se continúa hacia abajo con la tráquea.
Durante la inspiración la glotis se abre permitiendo ver en el examen laringoscópico la subglotis y los primeros anillos traqueales. Cuando las inspiraciones son muy profundas esta parte de la subglotis se abre ensanchándose, tomando forma losángica, cuya anchura puede alcanzar los 10 a 15 mm.
Espacio subglótico.
Es un pequeño espacio submucoso, entre la mucosa y el cono elástico, existente entre el margen inferior de la glotis y el margen superior del CC. Constituye uno más de los espacios virtuales a considerar en la laringe. Está ocupado por tejido submucoso fibroelástico.
Su límite superior es la línea arcuata inferior, y el límite inferior es la inserción del cono elástico con el margen superior del CC.
Espacio cricoideo.
Este es otro de los espacios situados en la subglotis. Está formado por una región de tejido conjuntivo situado entre el epitelio y el pericondrio interno del CC. A este nivel no existe representación de la capa fibroelástica intermedia, que finalizará con el cono elástico insertado en el borde superior del CC. Algunos autores consideran este espacio incluido en el espacio subglótico, dado que no existen elementos anatómicos que separen el compartimento submucoso de ambas regiones.
