28.03 ENDOSCOPIA NASAL.

  
  • Fibroendoscopia.
  • Endoscopia nasal diagnóstica.
  • Endoscopia sinusal diagnóstica.
 
  
   El desarrollo del sistema de lente tubular de Hopkins a principios de los años cincuenta, marcó el comienzo de un nuevo sistema de exploración de las vías respiratorias superiores: la endoscopia. Endoscopia y  fibroendoscopia consiguen una visualización de fosas y senos tan mejorada con respecto a la vision clásica que han cambiado ciertos conceptos tradicionales de la patología sinusal. Así, se puede afirmar que la endoscopia en los últimos años, al haberse generalizado su uso, ha revolucionado la rinología, cambiando la manera de cómo los ORL evalúan y tratan actualmente la patología rinosinusal, ya que  permite caracterizar la anatomía intranasal e identificar patologías que no serían visibles mediante las técnicas diagnósticas tradicionales de rinoscopia con el uso de luz frontal y espéculo. Además, esta exploración ha ayudado enormemente a comprender la patogenia de las enfermedades rinosinusales.
   La endoscopia endonasal permite reconocer una serie de referencias anatómicas que han de ser evaluadas:
   -    Permite visualizar áreas tradicionalmente inaccesibles a la rinoscopia anterior como el área IV de Cottle, o turbinal, y la V, o coanal.
   -    Determinar el tamaño de la cavidad nasal y forma de la apertura piriforme.
   -    Aspecto de los diferentes cornetes.
   -    Exploración del meato medio, encrucijada de drenaje en el complejo osteomeatal de los senos maxilar, etmoidales anteriores y frontal. En este complejo se sitúa el meato medio, el infundíbulo y el hiato semilunar. Esta es sin duda la mayor aportación práctica de la endoscopia, pues permite la exploración del complejo osteometal y del receso esfenoetmoidal, encrucijada fundamental en la patogenia de la rinosinusitis.
   -    Exploración exhaustiva del receso esfenoetmoidal, donde drenan las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal.
   -    Exploración de la fosa olfatoria.
   -    Exploración de la nasofaringe en su conjunto y de los rodetes peritubáricos de las trompas.
   -    Permite la toma de biopsias.
   -    Permite la toma de muestras bacteriológicas fiables.
 
  La endoscopia nasal dispone de dos modalidades: la fibroendocopia flexible y la endoscopia rígida, presentando cada uno de los dos sistemas sus ventajas e inconvenientes.
   Antes de iniciar estas exploraciones se han de explicar detalladamente al paciente los pasos a seguir para conseguir una buena colaboración. En niños, la falta de colaboración hace que sea muy difícil poder realizar estas exploraciones. La utilización del instrumental de endoscopia exige unas normas de higiene y esterilización rigurosas por seguridad e imperativo legal.
 
        
 
   FIBROENDOSCOPIA.
   La nasofibroendospia flexible es la primera exploración endoscopia nasal que se puede realizar en la consulta. Es una exploración que se practica fácilmente en la consulta diaria.
   Se precisa de un fibroendoscopio flexible y su correspondiente fuente de luz fría que ha de tener una mínimo de potencia de 150 W. Se puede humedecer la punta con una solución antivaho.
    El paciente se ha de colocar adecuadamente sentado en el sillón de exploración, relajado y con la cabeza apoyada. También su puede realizar con el paciente en decúbito supino flexionado el cuerpo 30º. Puede facilitar la exploración la pulverización previa de las fosas con un aerosol de anestésico local. La introducción del fibroendoscopio en la fosa nasal se realizar de forma metódica basándose en una búsqueda sistematizada y sucesiva de los diferentes puntos de referencia.
    Permite realizar un buen análisis de conjunto de las fosas, la pared turbinal y los diferentes meatos, incluso cuando se trata de casos con senos operados, comunicados por una amplia meatotomía media, permite entrar en la cavidad del seno. Igualmente permite una excelente visualización del cavum y de la faringolaringe. Las posibilidades de angulación de su óptica, por la movilidad de su punta, es una ventaja sobre la endoscopia rígida.
   El inconveniente es que se trata solamente de una técnica de visualización, no permite la realización de maniobras como la aspiración, palpación, biopsia, etc. al tener que utilizar las dos manos. El endoscopio rígido ofrece mayor calidad de imagen que el flexible.
      
    
   ENDOSCOPIA NASAL DIAGNOSTICA.
   Si bien la anatomía de las fosas nasales es la que es, la visión que proporciona la endoscopia a través de las ópticas es un poco deformada y se ha de conocer para habituarse a esta exploración. El endoscopista ha de saber orientarse dentro de unas cavidades en las que la visión va sobrepasando estructuras a medida que se va introduciendo el endoscopio.
                                   
    Material.
   Para su realización se utilizan endoscopios rígidos. En el adulto se pueden utilizar los de 4 y 2´7 mm. de diámetro y 25 cm de longitud, con una angulación de 30º, proporcionan una excelente visión de la cavidad nasal y de la rinofaringe. Hay quien utiliza además las angulaciones de 0º, 25º, 45ª y 70º. Se requiere además una fuente de luz fría y un cable de fibra óptica de buena calidad para conseguir una iluminación y una visibilidad fiables. Para poder introducir el endoscopio sin causar molestias al paciente, se utiliza anestesia tópica en spray o empapada en mechas de algodón estéril, con y sin adrenalina. Como accesorios se ha de disponer de aspiradores, escobillones, solución antivaho y gasas. Para llevar a cabo una exploración completa y nítida es útil disponer de una espátula blanda por si es necesario separar un poco el cornete medio. Por si es necesario realizar una toma bacteriológica se ha de disponer de aspirador con reservorio.
       
   Técnica.
   Tras la exploración rinoscópica anterior con el espéculo nasal y la luz frontal, se pulverizan las cavidades nasales con un descongestivo tópico y un anestésico local en aerosol. Transcurrido un espacio de tiempo, se introduce un algodón empapado en anestésico tópico + vasoconstrictor bajo guía endoscópica en la superficie inferolateral del cornete medio y si hace falta en otras zonas donde se prevea que el endoscopio puede tocar o hacer presión al pasar. A la espera de que la medicación haga efecto, el examinador puede llevar a cabo el resto de la exploración de cabeza y cuello, luego explica brevemente al paciente en que consiste el procedimiento endoscópico. Se ha de tomar el tiempo que sea necesario para que el paciente se sienta cómodo y así se evitará que realice movimientos involuntarios durante la exploración conllevando el consiguiente riesgo de producir traumatismo nasal, pues una de las normas más importantes en esta exploración es no causar daño durante su realización. Se advierte al paciente que avise al examinador si siente alguna molestia, o si tiene que estornudar o toser durante la exploración.
   El paciente se coloca en posición sentada, si bien hay quien prefiere hacerlo con el paciente tumbado en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia la derecha y el examinador se sienta a su derecha. Esta disposición proporciona la máxima comodidad para ambos y minimiza el movimiento de la cabeza del paciente. El examinador deberá siempre tomar las medidas de precaución apropiadas para enfrentarse a secreciones y sangre, por lo que recomienda el uso sistemático de guantes, mascarillas y gafas de protección.
   Al comenzar la exploración se unta un poco la óptica del endoscopio con una fina película de solución antivaho. El endoscopio se sostiene por el mango con la mano izquierda sin apretar, utilizando el pulgar y los dos primero dedos. Se introduce lentamente bajo visión directa, de este modo, se puede detectar con facilidad el exceso de presión y reducirse al mínimo las molestias del paciente. Al hacer avanzar el endoscopio, el examinador deberá estar atento por si se produce una acumulación progresiva de moco en el borde de la óptica del endoscopio. Con frecuencia, esto indica que la punta se ha incrustado en la membrana mucosa adyacente y en tal caso un cambio inmediato de dirección del endoscopio evita la lesión de la membrana mucosa, reduce las molestias del paciente y mantiene la óptica libre de moco.
    Una vez introducido el endoscopio en la fosa nasal, esta exploración se ha de realizar siguiendo una sistemática para no dejar de visualizar ninguna de las áreas que se han de estudiar. Se han propuestos diferentes sistemáticas, todas muy válidas. Nosotros proponemos pasar tres veces el endoscopio.
          
   ▪  La  primera vez se introduce el endoscopio se desliza a lo largo del suelo de la nariz, entre cornete inferior y tabique, entrando en la fosa a través del estrecho vestíbulo fosal. Lo primero que se visualiza es el septum cartilaginoso en la parte interna y la cabeza del cornete inferior que cierra la entrada del meato inferior en la parte externa y cuyo cuerpo constituye el techo del mismo. A partir de esta zona puede identificarse la anatomía global, el estado de la mucosa nasal y la presencia de secreciones patológicas o pólipos. Además se examina la cavidad nasal identificando posibles áreas estrechas que podrían impedir el paso del endoscopio. Así hasta llegar a visualizar el arco coanal.
   En es tiempo se visualiza el meato inferior. La exploración de este meato hay quien prefiere realizarla en sentido posteroanterior, retirando gradualmente el endoscopio desde la cola del cornete, por considerar que es una forma mas sencilla que la anteroposterior. El techo del meato inferior va ascendiendo hasta unos dos cm de la entrada, punto desde el que empieza a descender. En algunos casos, puede identificarse el orificio de desembocadura del conducto nasolacrimal permeable en la porción anterior del meato, está situado a un cm de la entrada al meato. A veces, puede observarse la secreción lacrimal ejerciendo una ligera presión con el dedo en el canto medial. Ahora bien, este meato nunca va a proporcionar información de una posible patología sinusal.
   El cuerpo del cornete puede estar muy desarrollado o por el contrario reducido a un simple lámina con una mucosa generalmente lisa, pero, a veces, es de aspecto verrugoso o morular. Si el segmento horizontal del hueso del cornete inferior es pequeño y la porción vertical es larga o está situada lateralmente, puede que sea difícil entrar en el meato inferior. En muchos casos, el uso de anestesia tópica adicional, un endoscopio de 2´7 mm, con una óptica de 30º y un discreto desplazamiento medial del cornete con un despegador de Freer permiten el acceso al meato inferior. Se requiere precaución, ya que un endoscopio más estrecho es más delicado. La presencia de un menisco grisáceo o negruzco en la periferia de la visión endoscópica a través del endoscopio de 2´7 mm indica que el instrumento se ha inclinado excesivamente. Hay que cambiar la dirección del instrumento y aliviar la presión para evitar el traumatismo en la mucosa nasal y no dañar el endoscopio.
   A continuación, se hace avanzar el endoscopio a través de la cavidad nasal  hasta la coana y la nasofaringe.
 
   Endoscópicamente la coana se considera dividida en dos porciones: una superior formada básicamente por el arco septal, la cara inferior del cuerpo del esfenoides y las colas de los cornetes medio e inferior, y otra inferior o suelo coanal, formado por el suelo de las fosas nasales. Atravesando la coana puede examinarse la nasofaringe completa, incluidos los orificios de la trompa de Eustaquio y los rodetes peritubáricos, haciendo girar el endoscopio. Entre los rodetes peritubáricos y la placa linfoidea hay una depresión denominada fosita de Rosenmüller. A media que el endoscopio avanza, puede que se vean secreciones que drenan hacia detrás a lo largo de la pared lateral nasal a partir de los ostia sinusales, es el drenaje del complejo osteomeatal que cayendo en la rinofaringe suele pasar por debajo del orificio de la trompa de Eustaquio.
   Las secreciones que tiene su origen en los senos etmoidal y esfenoidal posteriores pasan por encima del rodete tubárico y discurren por detrás de él. Cuando proceden de una infección activa de los senos anteriores puede que las secreciones patológicas espesas pasen directamente por encima del orificio tubárico y discurran por delante del mismo. Durante la exploración también se visualiza la acción dinámica de la deglución en el orificio tubárico. Hay que evitar colocar el endoscopio demasiado cerca de la mucosa nasofaríngea al examinar las lesiones neoplásicas extramucosas pues puede producirse un efecto ojo de pez que distorsione la imagen real y eleve la probabilidad de pasar por alto una lesión.
   De los rodetes peritubáricos se dirigen hacia abajo dos repliegues formados por el músculo periestafilino interno (elevador del velo del paladar), éstos se dirigen hacia abajo y hacia delante.
         
   ▪  Luego se realiza la exploración del complejo osteometal del meato medio, siendo éste el tiempo más importante de la endoscopia nasal. Para su exploración lo primero se identifica la redondeada cabeza del cornete medio quedando por dentro el tabique nasal. Si la situación del paciente lo permite, una ligera luxación medial del cornete medio facilita mucho la exploración del metao medio. Se introduce suavemente el endoscopio bajo el opérculo del cornete medio en el desfiladero que deja el relieve del cornete por dentro y el de la apófisis unciforme por fuera, llegando así a visualizar de cara la bulla etmoidal. Esta vía  fue denominada por Terrier como "gran canal" y es la que permite el acceso a las estructuras del meato medio. Al entrar en el meato medio aparecen dos relieves importantes primero el proceso uncinado y a continuación otro más redondeado que es la bulla etmoidal. En el complejo se pueden identificar tres desfiladeros:
   - Unciturbinal: entre la apófisis unciforme y el cornete medio.
   - Uncibullar: entre la apófisis unciforme y la bulla, éste es más fácil de identificar que el anterior.
   - Retrobullar, entre la bulla y el cornete medio.
   Con óptica de 30º o de 70º, se pueden precisar los detalles de esta zona: la parte superior de la bulla presenta un pico y dos cuernos, uno lateral que une la bulla a la unciforme, otro medial que une la bulla al cornete medio; el cuerno lateral se corresponde con la raíz tabicante de la unciforme, el medial a la raíz tabicante de la bulla y a la arteria etmoidal anterior. Según sus características anatómicas, se trata en muchos casos de una zona que no es fácil de explorar. Es frecuente tener que realizar la administración de más anestésico local y de vasoconstrictor para poder explorar este área. A veces, en lugar de realizar un abordaje anterior del meato medio puede ser más útil ir visualizando complejo osteometal desde atrás al ir retirando el endoscopio. En otras ocasiones puede ser necesario realizar una ligera subluxación medial del cornete medio con un escobillón, lo que permite la introducción de un endoscopio de 4 mm. en el meato medio. Existen autores que no recomiendan realizar la luxación del cornete medio, ya que puede causar reacciones vagales muy intensas a pesar de una anestesia tópica adecuada. La colocación de una cánula de aspiración debajo del cornete medio también puede facilitar la introducción del endoscopio de 4 mm. en esta zona. Ocasionalmente el meato medio está tan estrechado que la visualización es imposible. Otras limitaciones de la endoscopia nasal comprende en algunos casos la incapacidad de visualizar el ostium maxilar cuando está oculto detrás de la apófisis unciforme, y una visión limitada del infundíbulo etmoidal y del receso frontal.       
   Para examinar el receso esfenoetmoidal, se hace avanzar el endoscopio en sentido medial al cornete medio. La rotación del endoscopio en sentido superior y ligeramente lateral en este espacio permite la visualización del cornete y el meato superiores, además de los ostia ovales o hendiduras del seno esfenoidal. El endoscopio de 2´7 mm. es útil para acceder a esta área estrecha y difícil.
        
   ▪  En un tercer tiempo se examina el receso esfenoetmoidal y el cornete superior y su meato.
  Al avanzar el endoscopio en sentido medial al cornete medio se puede visualizar el receso esfenoetmoidal. La rotación del endoscopio en sentido superior y ligeramente lateral en este espacio permite la visualización del cornete y el meato superior. Sobre la pared posterior puede visualizarse el ostium del seno esfenoidal en un plano casi vertical, a un cm. por encima y por fuera del arco coanal. El endoscopio de 2´7 mm. es útil para acceder a esta área estrecha y difícil.
   Insinuando la óptica bajo el cornete superior pueden verse tres o cuatro ostium de celdas etmoidales posteriores. El techo o bóveda de las fosas donde se encuentra la fosa olfatoria es muy difícil de visualizar. 
      
   Resultados.
   -  Posiblemente la mayor aportación que suministra la exploración endoscópica nasal es la posible observación de determinados signos indicadores de patología sinusal, especialmente gracias a que permite la exploración del meato medio y de los ostium sinusales. Es conocido que las afecciones que alteran la ventilación sinusal predisponen a la patología sinusal crónica. Esto es así hasta tal punto que  se puede afirmar que la endoscopia nasal ha cambiado el diagnóstico de la sinusitis y lo importante es que ha reducido la administración de tratamientos empíricos para la misma.
   La inflamación generalizada de la mucosa, o localizada, puede ser un primer dato patológico. A veces la simple visualización de la porción anterior del cornete y el meato medio ya proporciona pistas sobre el estado de la mucosa adyacente. La mucosa edematosa puede desplazarse hacia el infundíbulo. La bulla etmoidal edematosa puede invadir el infundíbulo.
   Un eritema a lo largo de la pared nasal en las fontanelas indica enfermedad del seno maxilar.   Las secreciones patológicas pueden ser visualizadas muchas veces por simple rinoscopia anterior, ahora bien, la endoscopia permite observar siempre su presencia, sus características y la fuente las secreciones patológicas.
   La existencia de áreas mucosas edematosas con inicio de degeneración polipoide, asi como la existencia de pequeños pólipos, por ejemplo alrededor de la inserción del cornete medio, lo que sugiere patología sinusal.
   -   Otra posibilidad de esta técnica es la valoración continuada de los tratamientos prescritos mediante exploraciones seriadas.
   -   Permite la toma de cultivos directamente del seno afectado. Se puede realizar introduciendo un aplicador con punta de alginato de calcio estéril bajo guía endoscópica, procurando no tocar la piel ni la mucosa vestibular nasal. Luego se dirige el escobillón hacia las secreciones patológicas y se toma una muestra. A continuación se coloca el escobillón  en el tubo de recogida para cultivo y se envía de inmediato al laboratorio de microbiología. Otra forma es la toma directa con una cánula estéril y recogida de las secreciones mediante aspiración en un depósito para las mismas.
   En comparación con los métodos tradicionales, los cultivos nasales y sinusales guiados por endoscopia proporcionan una representación exacta de la flora patológica del seno afectado y pueden obtenerse con una contaminación mínima.
   -   Permite la visualización en fases, inclusive incipientes, patologías como el papiloma nasal invertido, neoplasias malignas y otros tumores.
     
           
   ENDOSCOPIA SINUSAL.
   La exploración directa de las cavidades sinusales no es posible, sólo se pueden visualizar directamente en los casos postquirúrgicos cuando quedan abiertas a las fosas nasales. Para acceder endoscópicamente a los senos se ha de realizar previamente una punción. Actualmente es una técnica que está en desuso, ya que es una maniobra muy molesta para el paciente y que no está exenta de complicaciones, utilizándose sólo en indicaciones muy concretas.

   Se utilizan trocares de 4,5 mm de diámetro a través de los cuales se introduce el endoscopio.

   Antes de realizar la endoscopia sinusal es importante conocer el tamaño y situación del seno que se va a explorar valiéndose de la imagen radiológica.
   En cuanto a la técnica, ante todo se ha de realizar una anestesia local de las fosas nasales y sobre todo de los meatos. para ello se introducen lentinas embebidas en solución anestésica con vasoconstrictor.
 
   Seno maxilar.
   Endoscópicamente este seno puede ser abordado introduciendo un trocar de punción por tres vías diferentes:
   -   Punción diameática a través del meato inferior. Se ha de realizar una buena anestesia del meato inferior.
   El punto más alto del techo del meato inferior se toma como referencia para realizar una punción diameática mediante un trocar de punción, ya que es la zona de menor resistencia del septum nasosinusal a nivel inferior. Introducido el trocar se realiza un giro desplazando el mango hacia la cara y se apunta hacia el canto externo del ojo y mediante movimientos de rotación se atraviesa el septo interno nasosinusal. En este momento pueden surgir complicaciones asociadas a la dificultad para la introducir el trocar por una punción demasiado anterior, perforación de la pared posterior y entrada en la cavidad orbitaria.
   -   A través de la fontanela posteroinferior, que queda en el suelo de la bulla por debajo de la inserción del cornete inferior, por detrás de la fosa pterigoides y por delante del conducto lacrimonasal atravesando el septo internasosinusal.
   -   También es posible utilizar la fosa canina para realizar la endoscopia del seno maxilar. Se realiza por vía oral, puncionando por encima del canino y del primer molar. Se infiltra hasta el periostio la zona a puncionar con anestesia local + adrenalina, la zona del nervio infraorbitario y la zona del orificio piriforme de la fosa. La punción se realiza directamente sobre la mucosa colocando la punta del trocar en la parte lateral y alta de la fosa canina, evitando tocar las raíces dentarias. El grosor de la pared a este nivel es muy variable, exige realizar movimientos de rotación del trocar a presión constante hasta penetrar en el seno. El trocar ha de dirigirse hacia el ángulo etmoidomaxilar.
  
    Una vez introducido el trocar se pueden realizar irrigaciones de limpieza y aspiración de secreciones. Se puede extraer el mandril del trocar e introducir una óptica de 30º a través de la vaina. Se observa el estado de la mucosa, se recogen secreciones y se pueden hacer biopsias bajo control visual directo. La realización de biopsias es un poco ciega a no ser que se realiza con dos punciones simultáneas. Hacia arriba se observa el techo donde está situado el paquete vasculonervioso infraorbitario, hacia la parte externa la cavidad del receso zygomaticomalar, hacia adentro el tabique nasosinusal y la región del ostium y hacia abajo el suelo del seno donde su pueden distinguir a veces el relieve de los alvéolos dentarios.
           
   Seno esfenoidal.
   En algunas ocasiones es posible acceder al seno directamente a través del ostium cuando es amplio.
   La punción del seno esfenoidal se aconseja realizarla sólo si tiene una amplia experiencia en cirugía endoscópica. Es imprescindible un estudio de TAC previo para conocer bien la profundidad y morfología del seno con el fin de evitar posible complicaciones en la punción. Se realiza a través la cara anterior del cuerpo esfenoidal, realizando la punción cerca del septo y aproximadamente a un cm por encima del reborde coanal.
   En su pared lateral se visualiza el canal óseo del nervio óptico; en su pared posterior, a veces de forma muy evidente, el canal carotídeo; en el ángulo pósterosuperior el seno se relaciona con la silla turca, desde donde se podría acceder a la hipófisis.
          
  Seno frontal.
   Tiene escasas indicaciones. Generalmente se realiza con anestesia general, mediante una incisión transcutánea se fresa un orifico en la tabla externa, de unos 4 mm de diámetro,  por el que se puede introducir la óptica. Permite observar las paredes y mirando hacia abajo el infundíbulo y el ostium frontal.