- CONFIGURACIÓN EXTERNA DE LA MASTOIDES.
- ESTRUCTURA DE LA MASTOIDES.
- RELACIONES DE LA MASTOIDES.
- VASCULARIZACION DE LA MASTOIDES.
Apófisis ósea del hueso temporal situada por detrás del CAE, en la parte póstero-inferior del hueso, también es conocida como bloque mastoideo de Mouret.
Algunos anatomistas la consideran como un hueso autónomo, lo que para otros es un poco arbitrario, ya que su tercio antero-superior está formada por la escama y sus dos tercios antero-inferiores constituyen la base del peñasco. No obstante, está justificado considerarlo como una unidad por su contenido, ya que agrupa a la mayor parte de las cavidades aéreas anexas al oído medio, debido a lo cual participa en los procesos infecciosos del oído medio, lo que la da un interés quirúrgico. El conocimiento anatómico detallado de la mastoides es fundamental para el cirujano otológico.
Situación.
Constituye un apéndice del temporal por debajo de su escama. Está situada por delante de escama del occipital, por detrás del CAE y por detrás y por fuera del cuerpo de la pirámide petrosa de la que forma su base.
Forma.
Es un hueso con forma de pirámide triangular, con su vértice en situación inferior, y aspecto ligeramente aplanado transversalmente. Anatómicamente se pueden considerar en el tres caras, una base y un vértice. Las tres caras son la externa, interna y anterior. La base es endocraneal y el vértice es la punta inferior.
Cara externa.
Se la puede calificar como exocraneal, superficial y quirúrgica. Esta dividida en dos partes por la sutura petroescamosa posterior: anterior y posterior.
Esta sutura es oblicua hacia abajo y hacia delante. Es como una continuación de la sutura témporo-parietal. En el lactante forma una pequeñísima depresión y en el adulto es perfectamente visible en el hueso. Esta rellena de un tejido conectivo-vascular.
El segmento situado por encima de la sutura (parte anterior) pertenece a la escama del temporal, tiene forma triangular con base anterior. El lado superior del triángulo se corresponde con la línea temporalis, que es horizontal y se prolonga hacia atrás con el cigoma. Hacia delante, la base del triángulo se corresponde con el borde posterior del CAE, escamoso por arriba y timpánico por abajo. El lado inferior del triangulo es la propia sutura.
Esta cara es lisa en toda su superficie, exceptuando a nivel de su ángulo antero-superior donde presenta los siguientes relieves:- La espina de Henlé (spina supra meatum) o espina suprameática, referencia quirúrgica inconstante, situada por encima y por detrás de la entrada del CAE como una cresta curvilínea concéntrica al conducto.
- La otra referencia a resaltar es la zona cribosa retromeática de Chipault, situada por encima y por detrás de la espina, es una pequeña zona perforada de numerosos agujeritos vasculares.
En esta zona de la cara externa mastoidea se insertan varios músculos:
- El músculo occipital en sus fascículos más externo, se inserta paralelamente a la sutura petro-escamosa posterior, por debajo de la parte póstero-superior de la misma.
- Debajo de la inserción precedente se encuentra la frágil inserción del auricular posterior.
- La inserción más importante y más amplia es la del músculo esternocleidomastoideo. El fascículo superficial se inserta mediante una lámina aponeurótica que dibuja un ángulo obtuso abierto hacia atrás. El fascículo profundo fija su tendón en el borde anterior de la mastoides, por debajo del precedente hasta la punta y remonta a lo largo del borde posterior del hueso dibujando una V.
- La inserción del esplenio de la cabeza está situada paralela y por debajo del fascículo superficial del ECM.
- Una inserción corta del músculo complexo menor, cerca del borde posterior del hueso, intercalada entre la inserción del fascículo profundo del ECM.
Cara interna. Es una cara extracraneal, profunda y muy estrecha, comprendida entre la punta de la mastoides y la base del cráneo.
Presenta de fuera a dentro:
- El triçangulo apical interno que esta libre de toda inserción muscular. Su cortical es muy delgada.
- El triángulo digástrico de Mouret. Este está limitado por fuera por el elemento anatómico más importante de esta cara que es la ranura del digástrico, constituida por un profundo surco antero-posterior, de dirección oblicua, hacia delante y hacia adentro, y que da inserción en su mitad posterior al vientre posterior del digástrico. La ranura se corresponde con una cresta paralela, denominada cresta del digástrico situada más internamente.
El triángulo está delimitado por detrás por una eminencia ancha, obtusa, alargada de adelante a atrás, es la eminencia yuxta-mastoidea. En la vertiente interna de esta eminencia y paralela a ella, se encuentra el desfiladero de la arteria occipital. Por delante está limitado por el reborde posterior del agujero estilo-mastoideo. Este triángulo esta perforado por numerosos vasos y se corresponde con suelo de la zona subantral profunda. Las infecciones mastoides se exteriorizan por esta zona.
- La sutura petro-occipital. Esta cara del temporal termina en esta sutura.
Cara anterior.
Tiene una forma triangular con vértice inferior y una estructura bastante compleja. Se pueden considerar en ella tres segmentos.
- Un segmento superior. Pertenece a la escama. Tiene forma de cuña con base externa. Está formado por dentro, por la parte superior de la porción retromiríngea de la pared externa del ático, por fuera del aditus. Por fuera está formada por los dos tercios póstero-superiores del CAE.
- Segmento medio. Por dentro es petroso, formando por encima del aditus la pared posterior de la caja. Por fuera es escamoso, recubierto por el extremo posterior del anillo timpanal siguiendo una superficie cuneiforme de base interna, situada entre las ramas de la sutura tímpano-escamosa posterior; está separada del hueso timpánico de la caja por la parte póstero-inferior del CAE.
- Segmento inferior. Es escamoso por arriba y petroso por abajo, situándose por debajo de la sutura petro-escamosa posterior. Este segmento es muy delgado y tiene forma de un reborde que da inserción al ECM.
Borde anterior.
Es casi vertical, un poco convexo hacia delante, y comprende como la cara anterior tres segmentos:
- El superior, escamoso.
- El medio, tímpano.-escamoso.
- Inferior, petroso, libre y apofisario.
Borde posterior.
Es oblicuo hacia arriba y hacia atrás. Convexo por detrás. Se pueden considerar en él dos zonas.
- Sus dos tercios superiores están dentados y unidos a la escama occipital (sutura petro-occipital), en esta parte asientan las inserciones musculares del occipital, del ECM y del esplenius capitis. En esta zona está el orificio externo del canal de la vena emisaria mastoidea y de una colateral de la occipital.
- Su tercio inferior es un segmento apofisario, libre, en el que se inserta el fascículo profundo del ECM.
Base o cara endocraneal. Su situación es endocraneal. Está divida en dos segmentos por la cresta petrosa.
- La cresta petrosa forma como una alero redondeada en su extremo posterior, que es el labio superior del desfiladero del seno lateral a nivel de su codo.
- El segmento supra-adyacente, liso, estrecho, cerrado por la sutura peto-escamosa superior, casi horizontal. Este segmento se corresponde con el tegmen del antro y forma parte de al fosa temporal.
- El segmento subyacente, cóncavo hacía adentro, forma parte de la fosa cerebelosa. En este segmento se encuentra el desfiladero del seno lateral que tiene forma de S tumbada. El desfiladero presenta un codo póstero-superior y luego desciende oblicuo hacia abajo y hacia adelante. En su parte descendente esta limitado por delante por un labio petroso cortante y por detrás por un labio mastoideo, más dulce, en el que se abre el canal de la vena emisaria mastoidea como a mitad de su recorrido. El fondo de este desfiladero está hundido cada vez más en profundidad en la cortical mastoidea interna de arriba abajo. Está alojado en la sutura petroescamosa interna. La parte más inferior del segmento sigmoide del desfiladero es horizontal.
- La zona retro-sinusal que es cóncava y lisa, ocupando la zona póstero-inferior de la base.
- La zona presinusal, antero-superior, está constituida por la cara endocraneal del peñasco, por detrás de la fosa ungueal y del saco endolinfático. Se corresponde con la zona inter-sinu-auditiva.
Borde superior.
Está delimitado en la cara exocraneal de la mastoides por la línea temporalis por delante y su prolongación hasta la sutura témporo-parietal por detrás.
En la cara endocraneal se corresponde teóricamente con la línea de reflexión de la duramadre, por fuera de la sutura petro-escamosa superior.
Está formada por dos tipos de hueso:
- Hueso compacto, del que está formada la cortical y sus dependencias.
- Hueso esponjoso, de relleno, en el interior del cual hay labradas unas cavidades neumáticas, centradas por el antro mastoideo que es la única cavidad de un volumen apreciable y de situación fija.
Antro mastoideo. Es una gran cavidad que comunica el oído medio con las celdas mastoideas, también se dice de él que es la mayor de las celdas maideas.
Su forma y dimensionas varían de un sujeto a otro y según la edad.
En el lactante está situado muy alto, por encima de la pared superior del CAE, muy próximo a la cortical de la zona cribosa. Hacia los 50 meses de vida, su desarrollo casi se ha terminado. Emigra hacia abajo, hacia atrás y en profundidad, teniendo en el adulto una forma poliédrica con seis caras. Se corresponde en el exterior con la espina de Henlé, encontrándose como a unos 15 mm en profundidad desde la cortical. Sus medidas medias son 10 mm de largo, por 10 mm de alto y por 5 mm de ancho.
La cavidad del antro presenta seis caras:
- Cara interna. Es petrosa. Se corresponde con el bucle que hace el CSE a unos 2-3 mm de profundidad. Con el bucle del CSP a 4-6 mm de profundidad. Con el grupo de celdas translaberínticas, situadas por encima del CSE. En esta cara se encuentra el orificio del canal petro-mastoideo o antro-cerebeloso, éste es un vestigio embrionario que se origina por encima del CSE y circula por el bucle del CSS, comunica el antro con la fosa subarcuata, situada por encima y por detrás del CAI y deja paso a algunas vénulas aferentes del seno petroso superior.
- Cara inferior. Es escamosa. Esta bordeada por las celdas subantrales profundas.
- Cara superior. Es petro-escamosa y constituye el tegmen del antro. Es muy delgada, incluso puede ser dehiscente, está en contacto con la duramadre de la fosa temporal. En algunos casos sobrepasa las celdas supra-antrales.
- Cara posterior. Se corresponde con el seno lateral, a nivel de la unión del codo con el segmento sigmoideo. Sus relaciones pueden varia. Esta separada del seno en posición normal por celdas inter-sinu-antrales, como a unos 7 mm. Cuando el seno es procidente y profundo, su relación es más estrecha, pudiendo estar separados tan solo por 1 mm. Cuando el seno es procidente y superficial, el codo del seno puede recubrir esta cara.
- Cara anterior. En su parte más superior se abre en el ático a través del aditus. En el lactante el aditus desemboca en el tercio medio de la pared posterior del ático y en el adulto a ras del techo del ático. La parte inferior de esta cara se corresponde con el macizo de Gellé que separa el antro de la caja y del CAE; está formado por una lámina ósea en cuyo interior se encuentra la tercera porción del acueducto de Falopio con el NF y la arteria estilomastoidea, posee celdas perifaciales, el canal del músculo del estribo y la cuerda del tímpano.
- Cara externa. Es la vía de abordaje quirúrgico del antro. Es escamosa y está formada por la cortical mastoidea, conteniendo en su interior las celdas periantrales superficiales.
Aditus ad antrum.
El aditus es un canal dirigido hacia atrás, hacía afuera y un poco hacia arriba. Tiene casi forma triangular de vértice inferior. Se pueden dar como medidas promedio 4mm de alto, por 4 mm de largo y por 4 mm de ancho en su base.
En el aditus se pueden considerar estas paredes:
- Su base es superior, delgada y frágil. A veces, contiene celdas intermedias entre los grupos supra-antrales y supra-aticales, inconstantes, que separan esta pared de la fosa temporal; esta pared une el tegmen tímpani con el tegmen antral y está recorrida por la sutura petro-escamosa superior.
- La pared interna. En ella hace relieve la parte ampullar del CSE. Este relieve es un punto de referencia quirúrgico.
- El ángulo inferior se corresponde con el codo del VII par, el cual se encuentra situado a 3 mm de profundidad y está recubierto por una lámina de hueso compacto.
- La pared externa es escamosa.
Grupos de celdas mastoideas. Toda la cavidad mastoidea puede estar invadida en su espesor por cavidades neumáticas, multiformes, comunicadas entre sí y con el antro, estas cavidades intraóseas se denominan celdas o células mastoideas. Su existencia o ausencia, número, forma y situación, varia totalmente de un individuo a otro e incluso en el mismo individuo de una mastoides a la otra, dependiendo de que la neumatización se haya desarrollado en mayor o menor grado. El desarrollo de estas celdas es susceptible de alterarse por determinados procesos patológicos locales. En una misma mastoides puede haber áreas neumatizadas y áreas no neumatizadas. Pueden estar muy desarrolladas las celdas mas superficiales y menos las profundas o puede darse la situación inversa.
Según el grado de neumatización se consideran tres formas o tipos de mastoides: neumática, diploica o compacta, neumato-diploica o ebúrnea. El antro es la única gran celda constante.
Las celdas mastoideas se irradian en todas las direcciones, comunicando todas, bien directa o indirectamente, con el antro. Están tapizadas por una mucosa semejante a la de la caja ya que proviene de ella pero esta menos diferencia pues es muy delgada, está formada por una sola capa epitelial muy plana y aglandular.
Precisamente, por esta disposición tan variable de las celdas mastoideas, J. Mouret intentó describir los posibles grupos de celdas existentes. Este gran anatómico-ORL de Montpellier para poder sistemizarlas en gruposn ha diferenciado en la mastoides dos zonas que siempre están bien delimitadas y luego ha descrito los grupos de celdas que pueden encontrarse en cada una de estas dos zonas mastoideas, así como sus posibles variantes. Para ello mediante un plano imaginario que pasaría tangente al borde anterior de la porción descendente del seno sigmoide divide la mastoides en un área anterior y otra posterior.
- Área mastoidea anterior, tambien conocida como presinusal, o petroescamosa. Corresponden a la región del antro y apex. Se distingue en ellas dos grupos, superficial y profundo, ambos estarían separados por un plano vértico-sagital, tangente a la cara interna del ápex.
El grupo superficial está formado, de arriba abajo, por las celdas periantrales superficiales, las subantrales y las celdas de la punta. Las periantrales superficiales contienen la celda de Lenoir, situada a media distancia entre la cortical externa y el antro, que está especialmente desarrollada en las mastoides neumato-diplóicas. Las celdas subantrales pueden ser superficiales y profundas.
El grupo profundo está formado de arriba abajo por el antro y las celdas sub-antrales profundas. Estas últimas forman la mayor parte del reguero de celdas inter-sinu-faciales de Lombard en las que tiene su origen la mastoiditis yugulo-digástrica de Mouret. Estas celdas pueden alcanzar el interior del peñasco, entre el laberinto vestibular y el golfo de la yugular y entre la fosa cerebelosa y el acueducto de Falopio. Estas celdas son las responsables de una forma clinica muy severa de mastoiditis denominada subantral profunda.
En este área puede haber además algún grupo de celdas accesorias e inconstantes que pueden ser celdas subantrales, celdas perifaciales de Gellé y celdas subaditales de Belli.
Las celdas de la punta. Son en las que se origina la mastoiditis de Bezold.
- Área mastoidea posterior. Es una zona más pequeña que la anterior, está situada por detrás del antro, encontrándose en relación, más o menos inmediata, con la porción descendente del seno lateral y junto al cerebelo. Se diferencian en ella dos grupos de celdas: peri y retro sinusales.
El grupo perisinusal está situado por delante del codo del seno lateral. Está formado por las celdas de Trautmann que ocupan un espacio triangular de base anterior, comprendido entre la dura madre por arriba y el codo del seno lateral por abajo. En estas celdas se forman las mastoiditis póstero-superiores. A este grupo pertenecen igualmente las celdas intersinu-antrales, que son inconstantes, centradas por la vena sigmoide antral de Elsworth que circula por el acueducto de Verga.
El grupo restrosinusal, situado en torno a la vena emisaria mastoidea que circula por un tortuoso canal en dirección al agujero mastoideo y son las celdas donde se originan las mastoiditis póstero-inferiores.
- Grupos aberrantes. Además de los grupos descritos en las dos áreas mastoideas, puede haber unos pequeños grupos de celdas que están situados en la periferia de la mastoides.
Celdas témporo-cigomáticas: ocupan la raíz longitudinal de la apófisis zigomática. Están muy desarrolladas en el niño y son el origen de las mastoiditis témporo-cigomáticas.
Las celdas occípito-mastoideas que alcanzan la escama del occipital.
Las celdas petrosas que comprenden todos los grupos de celdas posteriores perilaberínticas. Se reconocen tres grupos, las celdas retro-laberínticas superiores, nacidas del grupo de Trautmann, frecuentemente confundido con el grupo de celdas de la cresta petrosa; las celdas translaberínticas, situadas en la pared interna de antro; las celdas retro-laberínticas inferiores que se desarrollan de un grupo profundo inter-sinu-facial de Lombard.
Hacia el ápex petroso pueden desarrollarse algunos grupos de celdas que son las que dan origen a las petrositis.
