-
Exploración del nistagmo espontáneo y de la mirada.
-
Exploración del nistagmo posicional y de posicionamiento.
-
Exploración del sistema visuo-oculomotor.
La cantidad de pruebas propuestas para el estudio de la motilidad ocular es muy numerosa por lo que cada explorador puede seleccionar su propia batería de pruebas y el orden de realización de las mismas según su experiencia; aquí se exponen las diferentes pruebas que se pueden realizar mediante los sistemas de registro. La exploración puede realizarse indistintamente con ENG o VNG.
EXPLORACION DEL NISTAGMO ESPONTÁNEO Y DE LA MIRADA.
La aportación de la ENG y VNG a la exploración del nistagmus espontáneo y del nistagmo evocado por la mirada es fundamental ya que permiten eliminar totalmente la fijación ocular con más seguridad que lo hacen las gafas de Frenzel o el método de Ganzfeldt. Constituye el primer tiempo de la exploración instrumental de la movilidad ocular. La aparición de un nistagmo espontáneo significa un cambio en la actividad basal del generador nistágmico central.
Primero se explora con la mirada al frente y luego desviando la mirada a la derecha, izquierda, arriba y abajo. La exploración del nistagmo espontáneo mediante registro se compone de dos tiempos: uno primer tiempo con los ojos abiertos y otro segundo con los ojos cerrados, o bien en el caso de la VNG con ojos abiertos y en la oscuridad, en busca del denominado nistagmo latente. Se denomina nistagmo latente al tipo de nistagmo espontáneo que aparece al cerrar un ojo pudiendo observarse en el contrario, o bien con los ojos cerrados, o en la oscuridad, es decir al eliminar la fijación visual.
En caso de que aparezca un nistagmo espontáneo se ha de observar su comportamiento a la fijación de la mirada buscando el fenómeno de la inhibición cerebelo-vestibular. Para ello se dispone un blanco en el que fijar la mirada, que puede ser un punto luminoso en una barra luminosa, o un punto blanco en un monitor, observando el comportamiento del nistagmo en posición central de la mirada y a 20º, 30º e incluso a 40º del centro, en el plano horizontal y en el plano vertical. Como luego veremos, el efecto de la fijación de la mirada sobre el nistagmo se explora también en otros nistagmos provocados como el calórico o el rotatorio.
Al igual que cuando se explora a ojo descubierto se ha de valorar sus características de: dirección o sentido, grado o intensidad y además al quedar registrado se puede valorar la velocidad angular promedio de su fase lenta, forma, amplitud, frecuencia y ritmo.
El resultado de esta exploración puede ser:
- negativo, no aparece nistagmo;
- al explorar el nistagmo espontáneo y el de la mirada con sistema de registro, o lo que es lo mismo sin fijación visual, se puede comprobar que al eliminar ésta puede aparecer un nistagmo latente no visualizado de otra forma;
- el nistagmo espontáneo al realizar fijación visual puede hacerse más evidente;
- el nistagmo espontáneo al realizar fijación visual se hace menos evidente;
- pueden visualizarse movimientos oculares disociados.
Se ha de diferenciar un nistagmo espontáneo del nistagmo de la mirada excéntrica. Este último está producido por anomalías en los mecanismos de la mirada voluntaria que alteran el control de la desviación voluntaria de los ojos, apareciendo sólo en posiciones desviadas del centro al no poder ser mantenidas de manera estable y conjugada. Por ello los ojos regresan lentamente hacia el centro de la órbita en fase lenta para ser desviados a continuación mediante sacadas correctoras de dirección opuesta, fase rápida a la posición ocular excéntrica deseada, repitiéndose el ciclo de forma rítmica dando lugar a un nistagmo en la dirección de la mirada.
El nistagmo espontáneo de agitación cefálica de Collewijn puede explorarse también con estos sistemas de registro gráfico.
EXPLORACIÓN DEL NISTAGMO POSICIONAL Y DE POSCIONAMIENTO. El nistagmo posicional se produce al realizar un cambio en la posición de la cabeza en el espacio. Tal y como se explica en el tema anterior (07.1ª.06). Para la búsqueda del nistagmo posicional se realizan las llamadas pruebas posicionales que pueden ser pruebas posicionales rápidas y pruebas posicionales lentas, denominándose también a esta últimas pruebas de posicionamiento.
Exploración del nistagmo posicional.
La metodología de esta exploración es similar a la expuesta en el tema anterior al referirnos a su exploración a ojo descubierto o con gafas de Frenzel. Recordaremos que se registra durante 20" en cada posición; al realizar estas pruebas con sistema de registro se tiene la ventaja de poder realizar en la oscuridad y con los ojos abiertos o cerrados.
La rapidez o velocidad (aceleración) del movimiento es el mecanismo desencadenante del nistagmo posicional en las pruebas posicionales rápidas, mientras que la gravedad una vez adquirida la posición de la cabeza constituye el mecanismo desencadenante en las lentas o de posicionamiento.
La videonistagmografia añade a esta prueba:
- La posibilidad de apreciar el componente torsional y rotatorio del nistagmo.
- La posibilidad de visualizar discretos nistagmos no visibles a ojo descubierto.
Cuando se considera de interés la exploracion completa del nistagmo de posicionamiento esta es más compleja ya que cambia según las condiciones en que que realice el examen: ojos cerrados, ojos abiertos con luz normal y ojos abiertos en la socuridad.
Con los ojos cerrados solo se puede realizar la exploracion con ENG.
Se han propuestos diferentes sistemáticas para la exploracion del nistagmo de posicionamiento. En geenral se admite que puede explorarse en 8 posciones:
- Paciente tumbado en decubito supino con la cabeza levantada 30º con relación a la horizontal.
- Paciente tumbado en decúbito supino con la cabeza horizontal.
- Paciente tumbado con el cuerpo rotado 45º en oblicuo hacia la derecha.
- Paciente tumbado con el cuerpo rotado 45º en oblicuo hacia la izquierda.
Le corps entièrement incliné de 15° à partir des pieds, tête en rectitude, de façon qu’elle soit inclinée vers l’arrière.
-
Cabeza inclinada 45° hacia la izquierda con el cuerpo horiontal en decubito supino.
-
Cabeza inclinada 45° hacia la derecha con el cuerpo horiontal en decubito supino.
-
Paciente en la posicion de inicio d ella exploración.
Cuando se exploran las 8 posiciones para considerar un nistagmos patológico tiene que hacer tres batidos consecutivos por lo menos y ha de parecer por lo menos en 6 de las 8 posiciones. Tambien se considera como patológico cuando aparece en alguna de las 6 posiciones y tiene una media de velocidad de fase lenta del nistagmo de po Quand s’ajoutant aux 6 positions, une moyenne des vitesses de phase lente du nystagmus de 9°/sec. ou plus est trouvée dans une ou plusieurs positions, le nystagmus de position est considéré comme réellement pathologique.
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA OCULOMOTOR.
La exploración instrumental del SOM ha comenzado a dar sus más provechosos frutos clínicos desde que se realiza con el apoyo de la ENG y de la VNG que permiten hacer registro gráfico de los movimientos oculares y un control de la velocidad de estímulo.
La exploración del SOM valora el funcionamiento de la movilidad ocular extrínseca y de los sistemas que la controlan.
La exploración se realiza tal como se explicó en el tema anterior, con el paciente sentado y la cabeza estable a una distancia exacta del estímulo luminoso, tal como lo indique el sistema comercial que se utilice.
Los sistemas de exploración comerciales disponen de generadores de estímulos específicos para la exploración de cada uno de los sistemas oculares. El generador de los estímulos luminosos que ha de mirar el paciente para inducir los movimientos oculares puede ser una barra luminosa con iluminación de puntos, blancos en un monitor de TV, o proyectados en una pantalla, estando los parámetros de cada estímulo perfectamente controlados. Se realiza la exploración en la oscuridad o en penumbra y la iluminación no debe modificarse durante la exploración.
Un sistema computarizado analizará los movimientos oculares resultantes de la exploración. Dichos movimientos oculares se cuantifican ya se utilicen técnicas de ENG o de VNG, comparando posteriormente los resultados con datos normalizados, obteniendo así información precisa de gran interés y en muy poco tiempo. Cuando se realiza con ENG se aconseja registrar electrodos para cada ojo por separado.
Muchos laboratorios exploran sólo los movimientos horizontales, ya que los verticales plantean problemas de linealidad con las técnicas convencionales de registro, aunque estén informatizadas.
Estudio del sistema de seguimiento ocular lento.
El sistema de seguimiento ocular, o seguimiento lento, es el que mantiene estable en la fóvea la imagen de un objeto en movimiento al seguirlo visualmente mientras se mueve. Este sistema se explora mediante la prueba conocida como prueba pendular o test de seguimiento lento que comprueba el estado de los reflejos visuales de seguimiento lento. El nombre de prueba pendular es debido a que la prueba se puede realizar utilizando como punto a seguir con la mirada un péndulo en movimiento.
Los nuevos equipos con sistemas informatizados de estimulación y registro utilizan como estímulo a seguir con la mirada un punto luminoso LED que realiza un movimiento lento a diferentes velocidades controladas por el sistema informático, siempre a una amplitud y velocidad o frecuencia constante. Estos sistemas informatios cuantifican los resultados de forma exacta y además cuantifican la ganancia. La ganancia es la relación entre la velocidad máxima de desplazamiento del estímulo y la velocidad del ojo.
Técnica de realización.
Cuando todavía no se disponía de sistemas informatizados se pedia al paciente seguir el movimiento pendular de una pelota de tenis colgada de un hilo. Hoy se pide al paciente que siga con la vista un punto luminoso que describe un movimiento sinusoidal periódico: péndulo. Estos sistemas de registro informatizados disponen de una pantalla con un detector de distancia- El programa informático emite los estímulos adecuados a la exploración programada que se está realizando. El aparato varegistrndo los movimiento oculares en forma de un sinusoide con tiene una frecuencia de 0´2 a 0´7 Hz. La distancia del paciente al estímulo que marca el sistema suele ser próxima a un metro, de tal forma que el ojo realice un ángulo entre 20 y 30º de amplitud cubriendo el campo visual.
El test se realiza primero con estímulos horizontales y luego con estímulos verticales pudiendo el programa ir variando la velocidad del estimulo a seguir. Los parámetros a valorar son la velocidad pico del movimiento ocular, la ganancia, el grado de simetría entre la velocidad a la izquierda y a la derecha, la distorsión armónica total y el número de sacudidas en cada dirección del seguimiento.
Valoración de la prueba.
El sistema de seguimiento ocular es que se encargar de mantener estable una imagen en la fovea cuando esta se mueve. Cuando el ojo detecta un objetivo en movimiento envía señales al cortex occipital para que genera la ordenes de movimientos oculares que son enviadas a la formación reticular pontina paramediana. Desde esta las ordenes son enviadas a los núcleos oculomotores que envian los oportunos impulsos nervisoso a los músculos extraoculares para seguir el objeto en movimiento. Este sistema está bajo control voluntario de tal forma que el sujeto puede seguir el objeto en movimiento o ignorarlo.
El sistema de seguimiento es capaz de mantener la estable en la fovea un objetivo visual que se mueve pero no es capaz cuando la cabeza se mueve. Cuando la cabeza se mueve las imágenes se estabilizan en la fóvea gracias al sistema vestibular y optocinético que actúan juntos. Cuando la cabeza se mueve estimula al laberinto que envia una orden de movimiento ocular a través de los núcleos vestibulares. La orden generada en los núcleos vestibulares es recibida directamente por los núcleos oculomotores e indirectamente a través de la formación reticular pontina paremediana, estos emiten las ordenes oportunas a los músculos oculomotores que realizaran un movimiento ocular de dirección opuesta al realizado por la cabeza. El sistema vestibular genera movimientos oculares de compensación para los movimientos cefálicos rápidos pero para los lentos. La comnpensación para los movimientos lentos la realiza el sistema optocinético.
Cuando el movimiento del objetivo visual se debe al movimiento de la cabeza, el sistema optocinético percibe el movimiento del campo visual mediante receptores de movimiento dispersos en la retina y envía una orden de movimiento ocular a los núcleos vestibulares, donde se suma a la orden del laberinto. El flóculo del cerebelo tiene un papel fundamental en el control de los movimientos oculares.
Para continuar con este capítulo descargar tema completo
