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- -Dres/as: Sandra M. Leiva, Walter R. Montero, Facundo R. Reula, Jorge Luís Sánchez Negrette, Claudia M. Steinschütz, Carlos A. Steinschütz, Maria Gabriela Zapata.
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- ▪ Evaluación física de la traquea.
- ▪ Evaluación instrumental de la traquea cervical.
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- El examen semiológico se realiza desde el momento en que el paciente llega a la consulta y se sienta frente al medico.
- En el interrogatorio es menester observar, el tipo de respiración del mismo, la coordinación fono respiratoria, la presencia de uso de músculos accesorios a la respiración, aleteo nasal, tiraje, cornaje, estridor, permitiendo orientar las preguntas hacia ciertas patologías, traumatismo y periodos prolongados de internación
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- Evaluación física de la traquea.
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- El examen traqueal comienza de la misma forma convencional que se le hace a todo paciente que concurre a la consulta por patología otorrinolaringológica.
- Consiste en:
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- · Examen de la cavidad oral y fauces.
- · Examen de las fosas nasales.
- · Examen otoscópico.
- · Examen del cavum.
- · Examen de cuello:
- 1. Examen de la laringe: tamaño, movilidad activa o pasiva, presencia de craqueo laringeo.
- 2. Examen de la glándula tiroides: presencia de nódulos tiroideos, tamaño, cantidad, ubicación.
- 3. Palpación de las cadenas ganglionares yugulocarotídeas y espinal: presencia de nódulo doloroso, tamaño, consistencia, adherencia a planos profundos.
- 4. Palpación de la traquea: con la mano hábil, específicamente con el dedo pulgar e índice se palpa la tráquea, (previa observación de la misma), la situamos en la línea media comparando el espacio que queda entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. Al desplazar la traquea en forma pasiva y lateral se nota una sensación crepitante, no dolorosa correspondiente con la fricción con la columna cervical.
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- Normalmente la traquea es simétrica .Si se encuentre una desigualdad en el espacio existente entre tráquea y esternocleidomastoideo, estamos en presencia de una anormalidad, como suele suceder en tumores, afectaciones mediastínicas, afecciones de tórax. etc.
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- Evaluación instrumental de la traquea cervical.
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- Consideraciones generales:
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- El riesgo al que se expone a un paciente que será sometido a este tipo de exploración es mínimo pero no debe ser ignorado, por eso siempre es conveniente explicar lo que se va a realizar y como se realizara, estos métodos de exploración generan muchas veces molestias por lo que es aconsejable dar un ambiente agradable para lograr una mejor cooperación para así minimizar las molestias.
- Muchas veces se utilizan anestésicos tópicos pero algunos pacientes (en una baja proporción) pueden marearse, tener nauseas o padecer de complicaciones mas serias.
- La anestesia mas comúnmente utilizada es la lidocaína, al 4% y al 10% (spray); todas vienen en solución y no deben ser usadas en mas de 3 pulverizaciones, en boca o fosa nasal mas permeable según lo requiera el tipo de estudio. En EE.UU. se firma un consentimiento por los posibles riesgos que puede haber al hacerse este procedimiento (sensibilidad a la estimulación táctil, reflejo faringeo, epistaxis por rotura traumática de la mucosa nasal y en muchísima menor frecuencia arritmia cardiaca y/o taquicardia por reflejo vagal).
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- Higiene: Para realizar cualquiera de los procedimientos, se debe utilizar guantes descartables y para la esterilización de los equipos de endoscopía rígida y flexible se recomienda utilizar Glutaraldehído en solución, previa limpieza con gasa y alcohol para eliminar el moco y posteriormente dejarlos por el transcurso de 20 minutos en la solución. Para obtener una imagen clara debe pasarse el endoscopio por agua caliente o utilizar una solución para evitar el empañe de dicha lente.
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- a) Laringoscopia indirecta con espejo laringeo (García 1855)
- Es el método tradicional de la exploración laringea, en el cual se pueden observar los 2 o 3 primeros anillos traqueales en algunos pacientes. debe ser acompañado por la fibroscopia
- Consiste en explorar dicho órgano con un espejo laringeo circular que vienen de distintos diámetros:
- Espejos laringeos más usados:
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- · Nº 3: diámetro 16 mm.
- · Nº 4: diámetro 18 mm.
- · Nº 5: diámetro 20 mm.
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- Técnica: paciente sentado, tórax levemente inclinado hacia delante, mentón ligeramente elevado respirando por la boca. Se topica con anestesia local en spray en la cavidad oral, se entibia el espejo laringeo con el mechero y con la mano no hábil, con el dedo medio y pulgar se tracciona y retiene la lengua envuelta en gasa desplegada, se introduce en la cavidad orofaringea el espejo apoyándolo sobre la úvula evitando tocar zonas reflexogenas como el pilar y base de la lengua. Una vez realizada esta maniobra(con luz en forma indirecta) o bien con un fronto luz (en forma directa)se visualiza la corona laringea y primeros anillos traqueales, en la etapa de respiración.
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- Ventajas:
- * Método de observación simple, de costo mínimo, de rápida visualización y efectivo.
- Desventajas:
- * Es muchas veces imposible de realizar a individuos hiperreflexógenos.
- * Se necesita de la colaboración y estado de lucidez por parte del paciente.
- * Es muchas veces imposible de realizar en niños
- * Altera la biomecánica de la laringe dificultando la exploración traqueal
- * Es dificultoso documentar las imágenes.
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- b) Nasofibroscopia:
- El nasofibroscopio es un instrumento muy útil para la exploración laringotraqueal. Consta de una fibra óptica flexible de tamaño variable (4mm o 3.2 mm según el modelo y si posee o no canal de biopsia) adosada a una fuente de luz halógena, pudiendo realizarse la visualización directa o conectarse a una cámara CCD y archivar las imágenes captadas.
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- Técnica:
- Paciente en posición sentada, previa topicación con anestesia local en spray en cavidad orofaringea y fosa nasal más permeable, en forma evidente al paso de la fibra óptica flexible.
- Hay ocasiones donde puede ser necesaria la utilización de vasoconstrictores en pacientes con el tabique desviado o que presenten hipertrofia de cornetes. Es importante dialogar con el paciente para reducir su ansiedad, a los niños hay que despertarle el interés por el equipo y que participen en la preparación de la evaluación ya que esto ayudara a disipara sus temores.
- Se introduce la fibra óptica por el piso de la nariz surtiendo los obstáculos turbinales que puedan aparecer, al llegara la cara posterior de la rinofaringe se gira el cursor de punta hasta visualizar la corona laringea, si la visión esta dificultada por saliva, o se empaña el lente, se le pide al paciente que trague las veces que sea necesario hasta lograr una buena visión, una vez logrado esto se desciende hasta visualizar la traquea, y en forma pausada y minuciosa se inspecciona dicho órgano pudiendo atravesar la glotis para optimizar la visión siempre y cuando lo permita la condición del paciente ya que esta ultima maniobra genera reflejos molestos.
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- Ventajas:
- · Es bien tolerada por los pacientes
- · No genera reflejos velofaríngeo( náuseas)
- · El paciente tiene buena respiración
- · Se puede realizar en niños(es aconsejable hacerlo bajo anestesia general)
- · Brinda imágenes nítidas de los anillos traqueales
- · Adaptable a una endocámara permitiendo documentar el estudio y el material visual captado es un elemento de diagnóstico con el cual se puede determinar un tratamiento
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- Desventajas:
- · Costo relativo del equipo
- · La imagen si bien es nítida, es de inferior calidad que el endoscopio rígido.
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 Laringoscopia indirecta con endoscopio rígido.- El endoscopio rígido es un instrumental que posee un sistema rígido de lentes que magnifica la imagen per se, por esto, al conectarlo a un sistema de cámara permite registrar las imágenes en forma aumentada
- Existen endoscopios rígidos cuya óptica es de 70º y 90º que se utiliza según las circunstancia y cuyo diámetro es de 4,2 mm (endoscopios usados para la cavidad oral, los endoscopios nasales poseen un diámetro de 3.2mm).
- Técnica:
- Exploración con endoscopio de 70º:
- Paciente sentado, previa topicación con anestesia spray, se lo ubica hacia delante con el mentón elevado
- Exploración con endoscopio de 90º: se posiciona al paciente en forma erecta, con el mentón en forma recta.
- Se toma la lengua con una gasa y se le pide que relaje su lengua, pidiéndole con tal fin por ejemplo que bostece, se introduce la fibra óptica rígida y se visualiza la corona laringea y la luz traqueal en forma magnificada.
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- Ventajas:
- · Imágenes más nítidas que la fibroscopía y la laringoscopia indirecta
- · El paciente tiene buena respiración
- · Es una imagen magnificada por los lentes del equipo
- · Se puede adaptar a un sistema de video para capturar imágenes y utilizar el material para discusión clínica entre médicos, pacientes y estudiantes de medicina.
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- Desventajas:
- · Costo del equipo
- · Muchas veces no es bien tolerada por los reflejos nauseosos que genera.
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 Laringoscopia directa
- La laringoscopia directa es un procedimiento alternativo para la exploración de la traquea cervical en su tercio superior, pudiendo apreciar en forma directa la morfología y permeabilidad de dicho órgano. Habitualmente usada para intervenciones y diagnostico, se usa el microscopio (con lente de 400) con laringoscopio de suspensión con apoyo torácico, para la realización de una intervención microquirurgica.
- En el adulto es utilizada para diagnostico topográfico de lesiones que se sospecha maligna, y lesiones benignas (evaluación y tratamiento de estenosis laringotraqueales).
- En el niño las causas mas frecuentes son las lesiones congénitas (estenosis cricoideas, angiomas subgloticas, etc.)
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- Introducción:
- Hay tres modalidades de anestesia general: con intubación endotraqueal, ventilación en jet a alta frecuencia y con ventilación asistida con neuroleptoanalgesia con apnea.
- La intubación laringotraqueal es la mas frecuente. El tubo usado habitualmente es el numero 6 con balón que se posiciona en la comisura posterior, dejando las cuerdas vocales libres.
- La ventilación en jet a alta frecuencia debe ser realizada con aparatos modernos equipados con un sistema autobloqueante de hiperpresión para evitar la producción de enfisema o neumotórax. Esta contraindicada en caso de lesiones obstructivas por la dificultad de la evacuación del aire.
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- Técnica:
- Paciente bajo anestesia general, con buena relajación muscular, para permitir una buena abducción de los músculos tiroaritenoideos y obtener una buena imagen subglótica. El paciente debe encontrarse en posición decúbito dorsal con hiperextensión cervical (cabeza en desnivel con respecto a los hombros) para permitir mejor visualización del tubo respiratorio en su extensión.
- La forma de colocación es introduciendo hacia la pared orofaringea posterior y barriendo la base de la lengua y la epiglotis hacia arriba; si hay presencia de una lesión suprahioidea la espátula se dirige hacia la vallecula contralateral. A continuación se bascula para evitar el cierre de la arcada dentaria superior (tener precaución de no luxar algún diente , para ello existen numerosos modelos de protectores). Esto hace que se exponga la comisura posterior que si no es fácilmente visible se realiza una presión externa a nivel del cartílago tiroides o cricoides.
- En la microcirugía intervencionista se usa con microscopio binocular, la lente usada es de 400mm para así poder ver la región subglótica, en caso de dificultad de exposición de la comisura anterior un laringoscopio de pequeño diámetro vertical y de gran diámetro horizontal es muy útil, la guía de la luz debe ir en forma lateral a la espátula y es necesaria la aspiración de secreciones, las micropinzas son finas con un ángulo de 45º,actualmente a los microscopios se le puede adosar cámara para capturar imágenes, con esta técnica se permite observar íntegramente a la cuerda vocal y preservar la integridad de la misma.
- Se procede a introducir el laringoscopio rígido de metal pudiendo utilizarse según la eventualidad diferentes modelos.
- - Laringoscopio de Mackintosh.: a este se lo utiliza en casos de urgencia o por anestesiólogos a fines de realizar intubación orotraqueal, no es usado con fines diagnósticos.
- - Laringoscopio de Hollinger: es utilizado para realizar una buena visualización de estructuras laringeas y subgloticas teniendo una valva larga (diferentes tamaños según la edad) que permite deprimir la epiglotis es utilizado para realizar procedimientos quirúrgicos con el apoyo del microscopio (con lentes de 400X), además del diagnostico. este modelo se alimentan de una fuente de luz halógena por medio de una fibra óptica. Este lleva como complemento un soporte autoestatico toráxico para permitir mejores maniobras del cirujano al tener ambas manos libres
- - Laringoscopio de Chevallier –Jackson: Este tiene una variante que permite según el modelo introducir por la comisura yugal desplazando la lengua y deprimiendo la epiglotis para poder observar las estructuras de la vía aérea alta .el mismo posee una valva en su parte inferior deslizable y extraíble en su totalidad para permitir maniobrar con diferentes instrumentos y colocar si fuera necesario un tubo endotraqueal.
- - Broncoscopio rígido: es un tubo cilíndrico de diferentes diámetros y longitud, estas variables son aplicadas para diferentes tipos de pacientes, según la edad y sexo.
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