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Introducción.
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Descripción anatómica clásica.
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Descripción anatómica de la Academia Americana.
La descripción anatómica del drenaje linfático de cabeza y cuello se realiza en base a los territorios ganglionares que drenan la linfa desde los diferentes territorios cervicofaciales, pero no hay que olvidar que los canales linfáticos están íntimamente unidos entre sí, existiendo verdaderamente una red linfática.
INTRODUCCIÓN. En el sistema linfático pueden diferenciarse tres componentes del mismo: capilares, vasos y ganglios.
Los capilares linfáticos drenan en los vasos linfáticos, que a su vez drenan en los ganglios linfáticos. Los capilares poseen tan sólo un revestimiento endotelial. Los vasos poseen una capa externa de tejido conectivo longitudinal, una capa media de músculo circular liso y una interna de tejido elástico circular, así como revestimiento endotelial.
Los ganglios linfáticos contienen un seno subcapsular debajo de una cápsula gruesa, dentro de la que drena el líquido linfático. Este es muchas veces el primer sitio de desarrollo de las metástasis. El liquido luego difunde a través de la sustancia del ganglio, que consta de corteza y médula, y sale a través del hilio para ciruclar por otros vasos linfáticos.
El líquido linfático, por ultimo, drena al sistema venoso en la unión de las venas yugular interna y subclavia.
Sistema linfático cervical.
La región de la cabeza y cuello contiene el 30 % de todos los ganglios linfáticos del cuerpo.
Se han propuesto varias formas de esquematizar la compleja anatomía de los linfáticos del cuello por las diferentes escuelas clásicas de anatomía. Las diferencias que ofrecen las diferentes clasificaciones no son banales, dada la importancia que en nuestra especialidad tiene la cirugía y el comportamiento oncológico de los ganglios cervicales.
Hoy la mayoría de los autores se decantan por la división de los ganglios cervicales en “grupos ganglionares”, en “niveles”, más que por la división en “grupos regionales anatómicos,” ya que la primera sistematización de los ganglios permite conocer la diseminación anatómica natural de la enfermedad y establecer el fundamento de diversas disecciones del cuello. La nomenclatura ha sido estandarizada y los estudios respectivos han documentado los patrones de diseminación de los cánceres desde las diferentes localizaciones primarias de cabeza y el cuello hacia los ganglios cervicales.
DESCRIPCION ANATOMICA CLASICA DE PARIER Y CUNEO.
Esta descripción de la red linfática del cuello reparte los ganglios de la cabeza y el cuello en seis grupos. Comprende una red superficial que drena la piel de cabeza y cuello, y otra profunda que drena la mucosa de la vía aerodigestiva superior, laringe y tiroides. El sistema linfático de cabeza y cuello se agrupa en grupos linfáticos ganglionares:
- Círculo ganglionar pericervical.
- Cadena yugular anterior.
- Cadena yugular externa.
- Grupo lateral profundo del cuello.
- Grupo cervical profundo yuxtavisceral.
Círculo ganglionar pericervical. Es un grupo superior que está compuesto en forma de collar en la unió de la cabeza con el cuello y que está formado por cinco grupos ganglionares y que se conoce según los anatómicos clásicos Pairier y Cunéo como círculo ganglionar pericervical.
Occipitales.
Se dividen a su vez en superficiales, subaponeuróticos y profundos.
Los superficiales están ubicados entre la inserción superior del ECM y el trapecio en el vértice del triángulo posterior del cuello.
El grupo subaponeurótico está formado por un solo ganglio, inconstante y situado por debajo del grupo anterior o más abajo.
Los profundos están ubicados por debajo del músculo esplenio y sigue el curso de la arteria occipital.
Vías aferentes: zona occipital del cuero cabelludo y tegumentos y capas superficiales y profundas de la nuca.
Vías eferentes de drenaje: hacia los ganglios altos de la cadena espinal.
Mastoideos(retrauriculares).
Son de 1 a 4 y se ubican sobre la parte fibrosa, densa, del borde anterior del ECM, apoyados en el hueso mastoides.
Vías aferentes: tegumentos de la región mastoidea y de una pequeña parte del pabellón auricular. CAE, Porción temporal del cuero cabelludo. Vías eferentes: pueden drenar a ganglios parotídeos o a la cadena yugular interna, bordeando o atravesando el músculo ECM.
Parotídeos.
Ver capítulo 79.1ª.02. Se diferencian en superficiales y profundos con un subgrupo preauricular y otro subparotídeo.
Otros anatomistas los denominan grupo extraglandular, que se divide a su vez, en ganglios preauriculares e infraauriculares, y grupo intraglandular. Vías aferentes: zona frontal de la bóveda craneana, tegumentos faciales y raíz de la nariz, parpado superior y mitad del inferior, oído externo, trompa de Eustaquio y glándula parótida.
Vías eferentes: cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares, ganglios cervicales trasversos, que son los más inferiores de la cadena yugular externa.
Submaxilares y faciales.
Algunos autores los separan en dos grupos diferente.
Los submaxilares están situados en borde inferior mandibular en torno a la glándula en número de tres a seis a cada lado. Están en situación subaponeurótica. Se pueden diferenciar en cinco grupos: preglandular, prevascular (ambos por delante de la glándula submandibular y la arteria facial), retroglandular, retrovascular (posteriores a estas estructuras) e intracapsular.
Vías aferentes: piel: parte pirámide nasal, labios, parte mejilla y mentón. Mucosa de cavidad oral, encías, suelo de boca y lengua móvil, porción ante V lingual. Vísceras: amígdalas, glándulas submandibulares.
Víias eferentes: cadena yugular interna.
Algunos autores diferencian un subgrupo que denominan sublingual y que corresponde a pequeños ganglios situados a lo largo del tronco colector linfático de la lengua y de la glándula sublingual.
Los faciales o genianos se encuentra a veces en la cara siguiendo el trayecto de los vasos faciales y de los linfáticos tributarios de los submaxilares. Son unos pequeños ganglios o nódulos intercalares. De estos ganglios inconstantes se han descrito diferentes subgrupos: del maxilar inferior, situado a nivel del ángulo ántero-inferior del masetero; buccinadores, en la cara externa del buccinador; del surco nasogeniano o infraorbitarios, y del malar.
Submentonianos o submentales.
Este grupo está formado por dos o tres ganglios que están localizados en los tejidos blandos del triángulo formado entre los músculos cutáneo del cuello y milo-hioideo, unas veces supra y otra subaponeuróticos, en el área comprendida entre los dos digástricos.
Vías aferentes: mentón, parte media del labio inferior, región anterior del suelo de la boca y la punta de la lengua.
Vías eferentes: ganglios submaxilares y cadena yugular interna.
Cadena yugular anterior. Está formada por algunos pequeños ganglios situados a lo largo de los linfáticos que acompañan a la yugular anterior.
Están situados anteriormente a la lámina pretraqueal y cerca de la terminación de la vena yugular anterior, solo se encuentran uno o dos pequeños nódulos linfáticos inconstantes, que pertenecen al grupo de nódulos linfáticos cervicales anteriores superficiales.
Vías aferentes: tegumentos y músculos anteriores del cuello.
Vías eferentes: a los ganglios de la celda yugular interna o cervical transversa.
Cadena yugular externa.
Esta formada por un rosario de pequeños ganglios escalonados de arriba abajo desde los ganglios parotídeos inferiores hasta la mitad de la altura del ECM. Están situados a lo largo de un ganglio linfático satélite de la vena yugular externa que une los ganglios parotídeos a las cadenas yugular interna o cervical transversa.
Grupos laterales profundos del cuello.
Este grupo está situados en la región esternocleidomastoidea y se ordena en tres cadenas: yugular interna, nervio espinal y cervical transversa, entre las tres forman el triángulo de Rouviere.
Las dos cadenas laterales profundas constituyen el grupo ganglionar cervical más importante, tanto como receptor primario de linfa de territorios de gran incidencia neoplásica, como por ser la primera escala de los linfáticos eferentes de la mayor parte de los grupos ganglionares descritos anteriormente.
Todos los ganglios laterales profundos del cuello estan comprendidos en una capa celuloadiposa gruesa, que comprende las regioners subesterno-mastoidea y supraclavicular.
Cadena yugular interna.
Situada profunda al ECM y a su vaina aponeurótica, se encuentra envuelta en una capa célulo-adiposa yuxtapuesta a la vena yugular interna. Unos son externos, o laterales, dispuestos en una o varias cadenas verticales a lo largo del borde externo de la vena.
Otos son anteriores, que son más importantes y más constantes, se corresponden a la cara anterior de la vena y entre estos se pueden diferenciar tres grupos:
- Un grupo superior o subigástrico, siendo el más representativo un cuerpo nodular denominado el ganglio de Kuttner, también denominado subdigástrico o yugulodigástrico.
- Un grupo medio cuyo elemento más característico es el ganglio supra-omo-hioideo de Pairier y Cuneo.
- Un grupo inferior o yugulo-omohioideo. Los dos primeros grupos son constantes, el inferior no siempre existe.
Vías aferente: reciben linfa de toda la parte anterior de cabeza y cuello bien directamente o mediante los grupos ganglionares del círculo ganglionar pericervical, de los retrofaríngeos, prelaríngeos, petraqueales y recurrenciales. Teniendo colectores directos de las fosas nasales, faringe, laringe, oído medio, cavidad bucal, glándulas submaxilar, sublingual y tiroides.
Vías eferentes: los derechos a la gran vena linfática y los del lado izquierdo al canal torácico.
Cadena del nervio espinal.
Siguen el trayecto del nervio espinal entre una capa celuloadiposa. El ramo externo del espinal se introduce en el ECM, atraviesa el fascículo cleidomastoideo de este músculo y, más o menos rodeado por los ganglios linfáticos que lo acompañan, pasa a la región lateral penetrando bajo el trapecio, donde forma, al unirse a la extremidad externa de la cadena cervical transversa, una masa ganglionar sub-trapeciana cervical situada sobre la aponeurosis del músculo supraespinoso o en su proximidad.
Los nervios transversos del cuello, auricular mayor y occipital menor del plexo cervical atraviesan de medial a lateral la capa célulo-adiposa submuscular y llegan a los planos superficiales. Sin embargo, el nervio supraclavicular permanece en este plano célulo-adiposo hasta la región cervical lateral.
De los ramos profundos del plexo cervical, uno de ellos penetra en el ECM y se comunica con el accesorio. El ramo descendente se dirige hacia la vaina carótida.
Vías aferentes: recibe aferencias de los ganglios del grupo occipital y mastoideo.
Vías eferentes: se continua por debajo con la vía cervical transversa.
Cadena cervical transversa.
Une las dos cadenas anteriores y se extiende a lo largo de la arteria cervical transversa, desde la masa ganglionar subtrapeciana cervical hasta la confluencia hasta la confluencia de la yugular y la subclavia. Los nervios transverso del cuello, auricular mayor y occipital menor del pelxo cervical atraviesan de medial a lateral la capa celuloadiposa submuscular y llegan a los planos superficiales. Sin embargo, el nervio supraclavicular se mantiene en este plano hasta la región cervical lateral.
La capa celuloadiposa subfacial de la región supraclavicular presenta el mismo aspecto y la misma textura que en la región esternocleidomastoidea y contiene, como ella, numerosos nódulos linfáticos, los cuales se agrupan alrededor del nervio accesorio y de la arteria transversa del cuello. Esta capa se prolonga por detrás, bajo el trapecio, y se exteinde por toda la región supraespinosa donde se encuentra la masa ganglionar subtrapeciana cervical.
Vías aferentes: recibe linfa de la pared torácica y tegumentos del cuello, recoge la corriente descendente de la cadena espinal para dirigirla hacia la circulación de la yugular interna y la subclavia. También puede verter su linfa en la gran vena linfática a la derecha y en el conducto torácico a la izquierda.
Grupo cervical profundo yuxtaviceral.
Se diferencian dos grupos:
Retrofaríngeos.
Se dividen en un grupo lateral, localizado a nivel del atlas en asociación a la carótida interna, y otra medial ubicado cerca de la línea media y mas inferior. Están situados por delante de los músculos prevertebrales, enfrente de las masas laterales del atlas. El medial no es constante y estaría colocado sobre la cara posterior de la faringe a un nivel variable por encima del hueso hioides.
Vías aferentes: fosas nasales y senos paranasales, velo del paladar, rinofaringe, trompa de Eustaquio y oído medio.
Vías eferentes: a la cadena yugular interna en sus ganglios más altos.
Cadena yustavisceral anterior. Prelaríngeos, son uno o dos colocado por delante de la membrana cricoidea, intercalados en el trayecto de los linfáticos de la porción subglótica de la laringe y del cuerpo de la glándula tiroides.
Pretraqueales.
En estos ganglios terminan los linfáticos de la glándula tiroides y de la traquea. Están unidos por sus esencias a las cadenas recurrenciales o a los ganglios de la cadena yugular interna. Cadena rrecurrencial, son pequeños ganglios escalonados a lo largo del nervio recurrente, en los cuales terminan linfáticos de la laringe, de la traquea, del esófago y de la glándula tiroides. Las cadenas recurrencial derecha e izquierda vierten su contenido en uno de los troncos colectores de la base del cuello o en el conducto torácico, a la izquierda, o bien directamente en la confluencia yugulo-subclavia.
Vías aferentes: la subglotis, el istmo tiroideo y los lóbulos laterales, recibiendo los recurrenciales linfa de los vecinos pretraqueales.
Vías eferentes: los altos a la cada yugular interna, los bajos a los ganglios mediastínicos y algunos recurrenciales directamente al conducto torácico en el lado izquierdo o a la gran vena linfática en el lado derecho.
NIVELES GANGLIONARES CERVICALES ONCOLÓGICOS. Por primera vez en 1987 y luego en 1991, la American Head And Neck Society (AHNS) y la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAOHNS), establecen 6 grupos o niveles ganglionares para cada hemicuello, de acuerdo al territorio de drenaje, enumerándolos con cifras romanas. El motivo de esta propuesta fue unificar, estandariza y dar uniformidad a las diferentes intervenciones quirúrgicas que se han propuesto dirigidas a las metástasis cervicales en estadios tempranos.
Estos 6 hemigrupos con sus correspondientes drenajes son:
Nivel I o Submentonianos y submandibulares.
Este grupo esta limitado por el cuerpo mandibular, vientre anterior del músculo digástrico bilateralmente y todo el músculo digástrico ipsilateral. Están situados superiores al hueso hioides y anteriores al borde posterior de la glándula submandibular.
Incluye la glándula submaxilar y los ganglios submandibulares y submentonianos.
Sus áreas de drenaje son: labio, cavidad bucal y pirámide nasal.
Este nivel se subdivide a su vez en dos grupos:
- Ia: denominado grupo submentoniano, comprende el espacio que hay entre los vientres anteriores de los dos músculos digástricos.
- Ib: denominado grupo submandibular, situado entre el vientre anterior y posterior del músculo digástrico. En dicho espacio se incluye la glándula submaxilar.
Nivel II Yugulares internos superiores.
Corresponden a los ganglios situados a la altura de la parte superior de la vena yugular interna.
El límite superior de este territorio es la base del cráneo. El límite inferior está delimitado por una linea horizontal a nivel del hueso hioides y por la bifurcación carótida (referencia quirúrgica). El límite anterior lo constituye el borde posterior de la glándula submandibular. El límite posterior lo constituye el borde posterior del ECM y el borde anterosuperior del músculo trapecio.
Incluye el grupo ganglionar cráneo-digástrico y tercio superior de la yugular interna y los ganglios periespinales.
Sus áreas de drenaje son la lengua, encia inferior, trígono retromolar.
Este nivel, al igual que el nivel I, se divide en otros dos:
- IIa: ganglios del tercio superior de la cadena yugular interna por delante del nervio espinal,
- IIb: ganglios por detrás del nervio espinal.
Nivel III Yugulares internos medios.
Se extiende desde el bulbo carotídeo o el hioides por arriba hasta la unión del músculo omohioideo con la vena yugular interna o la membrana cricotiroidea (arco del cricoides) y desde el borde posterior o lateral del ECM hasta el borde lateral del esterno-hioideo.
Incluye los ganglios yugulares medios localizados entre la bifurcación carótida y el músculo omohioideo, y por detrás el borde posterior del ECM.
Sus áreas de drenajes son la laringe, tres estratos faríngeos, tiroides y cavidad oral.
Nivel IV Yugulares internos inferiores.
Se extienden desde el músculo omohioideo o desde el arco cricoideo por arriba hasta la clavícula y desde el borde posterior del ECM hasta el borde lateral del músculo esteno-hioideo. Son laterales a la carótida. Incluye el grupo ganglionar yugular inferior.
Su territorio de drenaje abarca: laringe, orofaringe e hipofaringe tiroides, órganos toráxicos y abdómino-pelvianos.En los niveles 2, 3 y 4 el borde anterior esta dado por el músculo esterno-hioideo.
Nivel V Triángulo posterior.
Los limites son, por detrás desde el músculo trapecio, por abajo la clavícula, y por delante el borde posterior del ECM, extendiéndose desde la base del cráneo hasta la clavícula.
Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares: ganglios del triángulo posterior, con los ganglios del grupo de la cervical transversa, los ganglios supraclaviculares y los ganglios espinales del triángulo posterior.
Territorio de drenaje: rinofaringe y orofaringe, parótida y oído. Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares.
Nivel VI Compartimiento central o visceral. Se denominan también granglios viscerales superiores.
Incluye los ganglios comprendidos en un área cuyo límite lateral está constituido por la arteria carótida común, el superior por el hueso hioides y el inferior por el hueco supraesternal. De un modo practico se puede decir que es el área comprendida entre las dos carótidas. Son los ganglios que rodean las estructuras de la línea media del cuello, desde el hioides hasta la escotadura supraesternal, y lateralmente hasta el borde la vaina carotídea.
Incluye los ganglios pretraqueales y paratraqueales, precricoideos, peritiroideos, incluyendo los ubicados a lo largo del nervio recurrente. El limite lateral lo constituye la arteria carótida común, el superior el hueso hioides y el inferior el hueco supraesternal. Territorios de drenaje: laringe, tiroides.
Nivel VII Ganglios mediastínicos superiores.
Estan situados por debajo del manubrio esternal y llegan hasta la vena innominada. NO pertenecen ya a la región del cuello.
Esta diferenciación en grupos ganglionares es más práctica para realizar la cirugía cervical. Estos grupos se crearon para poder predecir, de acuerdo al drenaje linfático, el lugar de la metástasis en un determinado tipo de cáncer. Sin embargo, hoy en día se puede entender al fenómeno metastásico como un arte, es decir, propio de cada paciente. Esto debido a que hay factores que pueden distorsionar el drenaje de un determinado cáncer como, por ejemplo, la agresividad de un determinado tumor, la inmunidad del paciente, las variaciones anatómicas, el antecedente de trauma, infección, radioterapia previa, etc.
