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Paredes de la celda parotídea.
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Contenido de la celda parotídea.
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Relaciones extrínsecas de la glándula.
La región parotídea está ocupada por la GP y el NF, y está situada en la parte alta y lateral del cuello, sobre el ramo ascendente de la mandíbula, considerándose en ella una cara externa, cutánea cervicofacial, y otra interna, inmediata a la faringe. Con realación al meato auditivo se sitúa pre e infra-auricularmente.
Entre estas dos estructuras, piel y faringe, la región parotídea ocupa un desfiladero osteomuscular estrecho en el que penetran y salen diversos vasos y nervios a través de sus intersticios laterales.
Es la mayor de las glándulas salivares, está rodeada de una cápsula fibrosa y su peso oscila entre los 15-30 grs.
Su forma es irregular
PAREDES DE LA CELDA PAROTÍDEA. La celda parotídea forma parte del espacio laterofaríngeo que está dividido y compartimentado por el diafragma estíleo. Este se desarrolla en dos planos y divide este espacio en tres celdas o compartimentos:
§ Retroestíleo, o espacio subparotídeo posterior.
§ Para-amigdalino, o espacio subparotídeo anterior, o espacio pre-estíleo.
§ Parotídeo o espacio interestíleo.
El espacio parotídeo se encuentra limitado así:
- Por delante: la rama ascendente de la mandíbula.
- Por detrás: la apófisis mastoides y estiloides, la masa lateral del atlas y los músculos que se insertan en ella.
- Por arriba: el hueso timpánico del temporal.
- Por abajo la región esternocleidomastoidea del cuello.
- Por dentro: la faringe.
Este espacio o celda parotídea tiene forma de prisma y en sus limites describe tres caras (externa, ánterointerna y posterointerna), tres bordes (anterior, posterior e interno) y dos extremidades (superior e inferior) que a continuación se describen.
Pared externa de la celda parotídea:
Es la cara cutánea de la celda. Es estrecha, situada verticalmente y según la morfología del sujeto convexa o deprimida, entre la prominencia del ECM y de la mastoides por detrás, y la rama ascendente de la mandíbula y el masetero, por delante.
La importancia de esta cara externa reside:
- Al ser esta la cara deformable de la celda, todo proceso expansivo que se desarrolle en ella, se manifestará, más pronto o más tarde, en su morfología. Por esto se la considera la cara clínica de la celda.
- Es la cara quirúrgica. pues es la vía de abordaje de la parótida y del espacio laterofaríngeo. Es igualmente el campo quirúrgico en la cirugía de la ptosis cutánea de la cara.
- Puede presentar una patología particular: el síndrome de Lucie Frey.
- Sus líneas de tensión cutánea son verticales, lo que ha de tenerse en cuenta al realizar incisiones en la misma.
Está formada de fuera a adentro por:
- La piel: móvil, y en el hombre, pilosa.
- El panículo adiposo, es delgado. En la parte más baja de la glándula, ésta puede estar adherida a la fascia superficial y a algunas fibras musculares del musculocutáneo del cuello y del risorio.
- El tejido celular subcutáneo, denso y adherente, con uno o dos ganglios linfáticos y los ramos anteriores de la rama auricular del plexo cervical superficial.
- La fascia parotídea. La fascia cervical profunda que recubre el ECM al contactar con la GP se divide en dos láminas para envolverla, una superficial y otra profunda, tomando el nombre de fascia parotídea. Se extiende entre el borde anterior del músculo ECM por detrás y la aponeurosis masetérica por delante. En la parte inferior, la vena yugular externa perfora la aponeurosis para seguir caminando por ella.
Pared anterior (antero-interna) de la celda parotídea:
Cóncava hacia delante, está constituida de fuera hacia adentro por:
- El borde posterior del masetero, recubierto por su aponeurosis.
- El borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula.
- El músculo pterigoideo interno, revestido por dentro de su propia aponeurosis y por fuera (debajo de su inserción mandibular) por la aponeurosis inter-epterigoidea, cuyo borde posterior grueso constituye el ligamento esfeno-maxilar, que va desde la espina de Spix a la espina del esfenoides. El ligamento esfeno-maxilar presenta una prolongación que se inserta por arriba en la cisura de Glaser y que es conocida como ligamento tímpano-maxilar.
Esta pared, en su parte más alta, presenta una abertura denominada ojal retrocondíleo de Juvara. Este ojal está situado entre el ligamento esfenomaxilar por dentro y el cuello del cóndilo por fuera, permitiendo el libre paso al pedículo retrocondíleo que está formado por el nervio aurículo-temporal, la vena maxilar interna y la arteria maxilar interna.
Esta pared interna de la celda está atravesada, por fuera del cóndilo, por la vena transversa de la cara y por las venas del plexo auricular, y por dentro del gónion, por un pedículo venoso retroangular, cuya hemostasia quirúrgica puede ser delicada por su difícil acceso, al estar situado entre huesos.
Pared posterior (póstero-interna) de la celda parotídea:
Es un tabique osteomucular-aponeurótico que tiene una dirección oblicua hacia abajo, hacia delante y hacia adentro. Su límite es el borde anterior del músculo ECM por fuera y el ligamento estilo-maxilar por dentro.
Esta pared se identifica más fácilmente cuando se propulsa la mandíbula, por lo que en la cirugía parotídea, para conseguir una buena exposición de esta pared posterior, es preferible una intubación nasal que permita manejar la apertura bucal.
La pared esta constituida por dos relieves óseos que son la mastoides y la estiloides, más los músculos y ligamentos que en ellos se insertan y que de fuera a dentro son:
- El músculo esternocleidomastoideo.
- El vientre posterior del músculo digástrico.
- El músculo estilohioideo.
- El ligamento estilohioideo.
- El ligamento estilomaxilar que es la entrada para la apertura del espacio subparotídeo anterior.
Los músculos estilofaríngeo y estilogloso, que son otros elementos del ramillete de Riolano, no pertenecen a las paredes de la celda propiamente dichas.
Los músculos y ligamentos que forman esta pared posterior delimitan entre ellos tres espacios:
- Entre el esternocleidomastoideo y el digástrico.
- Entre el digástrico y el músculo estilohioideo, éste es el triángulo retroestilohioideo o estilodigástrico, por la parte alta del cual el NF penetra en la celda.
- Entre el músculo y el ligamento estilohiohideo, éste es el triángulo pre-estilohioideo, por la parte baja del cual la arteria carótida externa penetra en la celda parotídea.
Borde anterior de la celda parotídea:
Está formado por el borde posterior del músculo masetero, donde se reúnen la aponeurosis cervical superficial y la aponeurosis masetérica.
Esta unión aponeurótica está perforada de arriba abajo por:
- La arteria transversa de la cara.
- El conducto de Sténon. Sale de la glándula por este borde paralelo al cigoma y hacia el músculo masetero, perforando el músculo buccinador para entrar en la cavidad oral a nivel del segundo molar superior.
- Las ramas bucales del NF.
Los movimientos de masticación modifican la posición y la dirección de este borde.
Borde posterior de la celda parotídea:
Está formado por el borde anterior de la mastoides por arriba y se prolonga hacia abajo por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, cuyo borde grueso y adherente, se reúne con la aponeurosis cervical superficial que se desdobla para abarcar el músculo y la aponeurosis del diafragma estíleo.
Los movimientos de rotación, flexión y extensión de la cabeza y del cuello modifican la posición y dirección de este borde.
Borde interno de la celda parotídea:
Constituido por una delgada y estrecha hoja aponeurótica triangular que se extiende entre el ligamento estilomaxilar por detrás y el ligamento esfenomaxilar por delante. El lado inferior de este triángulo esta formado por la inserción baja de estos dos ligamentos a nivel, respectivamente, del borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula y de la espina de Spix; su base o lado superior está formado por la base del cráneo, desde la estiloides hasta la espina del esfenoides, pasando por la cisura de Glaser.
Polo superior:
Es un techo con dos vertientes, que está formado por:
- Por delante, la cara posterior de la articulación témporomandibular.
- Por detrás, el CAE cartilaginoso por fuera y el óseo por dentro.
Está atravesado superficialmente por el pedículo témporo-superficial, el cual lleva en su parte posterior el nervio aurículotemporal.
Polo inferior:
Está constituido por una lámina fibrosa, oblicua hacia abajo y hacia fuera. Esta lámina está formada por el tabique intermaxiloparotídeo o fascia maxilar, que se extiende entre el gónion, el borde anterior del esternocleidomastoideo y la parte baja del diafragma estíleo.
Esta lámina aponeurótica está reforzada por: la fascia esternomaxilar, la cara maxilar del músculo estilogloso y la parte baja del ligamento estilomaxilar.
Esta aponeurosis es atravesada por la vena comunicante intraparotídea o vena retromandibular, frecuentemente acompañada del ramo mandibular del VII par.
Aponeurosis parotídea.
Las paredes de la celda parotídea están tapizadas por una lámina fibrosa más o menos individualizada y que se denomina aponeurosis parotídea.
En realidad, más que una aponeurosis única, se trata de la yuxtaposición de segmentos aponeuróticos, como un mosaico aponeurótico, formado por la aponeurosis cervical superficial por fuera, la aponeurosis estílea por detrás, la aponeurosis masetérica, la epterigoidea y el ligamento esfenomaxilar por delante.
Quirúrgicamente se aprecian zonas de fácil despegamiento junto con zonas íntimamente adheridas al parénquima glandular. Las formaciones vasculonerviosas que atraviesan la celda, constituyen elementos de amarre que han de ser tenidos en cuente al realizar la cirugía de esta glándula.
CONTENIDO DE LA CELDA PAROTÍDEA.
La glándula parótida.
Aspecto lobulado, coloración amarillenta, pero algo más grisácea y de consistencia más firme que el tejido graso adyacente.
Se amolda a las paredes de la celda por lo que sus bordes son irregulares y con prolongaciones que tienden a desbordar los límites de la celda:
- Hacia delante, hacia la cara externa del masetero, está la prolongación masetérica de la glándula que es muy frecuente, pudiendo constituir una autentica parótida accesoria; con menor frecuencia esta prolongación se puede desarrollar a través del ojal retrocondíleo.
- Hacia atrás por fuera del esternocleidomastoideo y entre las estructuras que rodean la estiloides.
- Hacia arriba, por delate del trago.
- Hacia abajo, hacia la bifurcación carotídea, a lo largo de la carótida externa.
- Hacia adentro, la prolongación faríngea es frecuente, insinuándose entre el ligamento estilomaxilar por detrás y el esfenomaxilar por delante.
La fina cápsula conjuntiva que rodea la glándula envía finos tabiques al interior del tejido glandular que hacen que la glándula esta más adherida a su cápsula, pero en algunas zonas de la glándula los tabiques pueden faltar.
La cápsula suele estar adherida a algunas estructuras vecinas:
- Por detrás, al borde anterior del esternocleidomastoideo y la mastoides.
- Por dentro, a la aponeurosis cervical superficial.
- Por arriba a la articulación témporomandibular.
La glándula posee un canal excretor llamado conducto parotídeo o canal de Sténon, conducto blanquecino de 3 mm de diámetro por 4 mm de longitud. Nace en el interior de la glándula, en su parte pósteroinferior, bien por la confluencia de un ramillete de ramas o de dos raíces, superior e inferior, y se dirige hacia delante, hacia el borde anterior de la glándula, casi horizontal, recibiendo nuevos canales aferentes. No existen territorios de drenaje diferenciados para la parte superficial y para la parte profunda. El canal sale de la glándula cerca de su borde anterior, entre el masetero por dentro y la prolongación masetérica por fuera, más o menos a nivel de la unión del tercio superior con el tercio medio de la glándula, 15 mm por debajo de la arcada cigomática.
Por delante de la glándula el canal de Sténon presenta un trayecto en bayoneta que sigue clásicamente una línea trago-borde inferior de la nariz (Farabeuf), pudiendo dividirse en tres partes:
- Una parte horizontal masetérica, alojada en un desdoblamiento de la aponeurosis del músculo y en la que el canal es acompañado por la arteria transversa de la cara, situada por debajo de él. En esta porción el canal puede ser palpado. Esta porción se proyecta en el tercio medio de un triángulo de base inferior, limitado por arriba por una línea trago-ala de la nariz y por abajo por otra línea trago-borde superior del labio superior. La palpación puede confundir en algunos casos el canal con la arteria transversa de la cara, estando situados ambos elementos prácticamente contiguos, lo que ha de ser tenido en cuenta de cara a la cirugía.
- Porción geniana, en la que el canal se dirige hacia adentro cruzando sucesivamente el borde anterior del masetero y la cara anterior deÁla bola grasa de Bichat, después atraviesa el bucinador.
- Porción submucosa, en la que el canal, enderezándose, vuelve a tomar una dirección póstero-anterior y se desliza bajo la mucosa yugal. El canal termina en una serie de sifones por un orificio tallado oblicuamente, situado en frente del segundo molar superior, a veces del primero, a unos 35 mm por detrás de la comisura labial y a 4 mm por debajo de surco gíngivolabial superior.
Vasos sanguíneos. § Venas. El plexo venoso se encuentra en una situación más profunda que el plexo nervioso, el cual tiene una presencia constante y muy incómoda para el cirujano, esclavo del plano nervioso.
Se forma de la unión de la vena temporal superficial con la maxilar interna, unión que se realiza en la parte alta de la parótida y se enriquece con las venas auricular posterior, extracondílea y transversa de la cara.
Este plexo drena a través de un tronco venoso que él forma, constituyendo la vena yugular externa. Este tronco venoso desciende por la glándula verticalmente, un poco oblicuo hacia atrás y hacia fuera y cruza por dentro al NF en la proximidad de su división, zona en la que ambos, vena y nervio, ocupan el mismo intersticio glandular. En este trayecto la yugular externa recibe las venas parotídeas y, a veces, la vena occipital. Tras cruzar al NF, la vena se superficializa, abandona la celda parotídea por su polo inferior, y se dirige hacia la base del cuello, a la confluencia yúgulo-subclavia. Esta vía de drenaje de la extremidad cefálica (vena yugular externa) se anastomosa a la vía de drenaje más interna (yugular interna) a través de la vena comunicante intraparotídea, también denominada retromandibular. Esta comunicante intraparotídea une la vena yugular externa con la vena facial, atravesando la fascia maxilar, y en su trayecto suele tener una estrecha relación con el ramo cervical del VII par.
A veces, puede existir una vía accesoria de anastomosis, la vena carotídea externa de Launay, que une la vena yugular externa al tronco tirolinguofacial; esta vena inconstante es satélite de la arteria carótida externa.
Existe por tanto un balance fisiológico entre el drenaje yugular externo e interno, e incluso entre las dos vías anastomóticas, siendo la de la comunicante intraparotídea de mayor importancia y frecuentemente única.
§ Arteria carótida externa y sus ramas. Esta arteria nace de la bifurcación de la carótida común, en la región esternocleidomastoidea, asciendo por la parte inferior del espacio retroestíleo en un corto trayecto alcanza y se mete por debajo del vientre posterior del digástrico siendo esta una referencia quirúrgica de suma importancia en el cuello para la ligadura de esta arteria. La arteria atravesando la bifurcación de los estíleos penetra en la celda parotídea por su borde inferior, por la parte baja del triángulo pre-estilohioideo entre los músculos y ligamentos estilohioideos.
La arteria se encuentra firmemente adherida al parénquima glandular situándose profundamente en la parte medio facial de la glándula. Es la estructura más profunda de las que atraviesan la glándula. A veces se acompaña en su borde externo por la inconstante vena carotídea externa.
Una vez en la celda parotídea da una serie de ramas arteriales:
- Arteria auricular posterior, que asciende por delante del músculo estilohioideo y del digástrico dirigiéndose luego a la cara anterior de la mastoides. Ella dá una colateral que es la arteria estilomastoidea que penetra en el agujero estilomastoideo.
- Arteria occipital, no siempre, siendo su origen más bajo.
- Ramos parotídeos, generalmente dos.
Tras dar estas colaterales la arteria carótida externa al llegar a la altura del cuello del cóndilo, 4 cm por encima del gónion, se divide en sus dos ramas terminales.
- La arteria temporal superficial, de dirección vertical, oblicua hacia arriba y hacia fuera; por delante de su vena satélite, dá lugar a la arteria transversa de la cara que se dirige hacia delante para cruzar la cara externa del masetero.
- Arteria maxilar interna, profunda, de dirección horizontal, que pasando por el ojal retrocondíleo se sitúa por encima de la vena satélite y da la arteria timpánica. La situación profunda de la arteria maxilar interna, su entorno venoso rico y frágil, su tendencia a retraerse en el ojal retrocondíleo, son datos que hacen difícil su hemostasia. Por tanto existe un autentico plano arterial enriquecido por la presencia de múltiples ramas pequeñas por todo el parénquima glandular. Este plano arterial situado en la parte profunda de la glándula, es subyacente al plano venoso y al plano nervioso. § Ganglios linfáticos.
El grupo ganglionar parotídeo forma el tercer grupo del circulo ganglionar pericervical de los linfaticos de cabeza y cuello. Están situados en la celda, en las paredes de la celda y en el espesor de la glándula. Se localizan, por tanto en tres niveles:
- Supra-aponeurótico: son inconstantes, siendo preauriculares, situados junto a los vasos temporales superficiales, en la proximidad del trago.
- Subaponeuróticos: situados en la superficie de la glándula bajo la aponeurosis cervical superficial, es decir, entre la aponeurosis y la superficie externa de la gándula. Se reparten en un grupo anterior situados por delante del trago y como satélites de la arteria temporal superficial y otro grupo inferior satélite de la yugular externa a nivel de su salida de la glándula.
- Intraparotídeos, o profundos, pueden estar situados a lo largo de los vasos o separados de ellos en el seno del parénquima glandular.
Reciben los linfáticos de las regiones temporales y frontal del cuero cabelludo, de los párpados, de la raíz de la nariz, del oído externo, del oído medio, de la parótida y de la mucosa de las fosas nasales.
Sus vías eferentes son: la cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares y los ganglios cervicales transversos, que son los más inferiores de la cadena yugular externa.
Nervios.
La ceda parótida contiene en su interior estos nervios:
§ Nevio facial: ver tema de “neuroanatomía para ORL”.
§ Nervio aurículo-temporal. Penetra en la celda parotídea, por encima de los vasos maxilares internos, por el ojal retrocondíleo. Horizontal, atraviesa el polo superior de la glándula, después, cruzando la cara profunda de los vasos temporales superficiales, cambia su rumbo haciéndose vertical y sale de la celda parotídea entre el trago por detrás, y el pedículo temporal superficial por delante.
Da filetes nerviosos para la articulación témporo-mandibular y un filete anastomótico con la rama témporo-facial del VII par.
A través de este nervio se realiza la inervación del sistema autónomo para la glándula. Las fibras del sistema parasimpático cefálico discurren a través del nervio timpánico de Jacobson, el nervio petroso superficial menor, para efectuar sinapsis en el ganglio ótico de Arnold y continuar hasta la glándula a través del nervio auriculo-temporal. Al trayecto del nervio petroso superficial menor se incorpora el nervio carótido-timpánico o nervio petroso profundo menor que está formado por fibras simpáticas del plexo pericarotídeo y que proporcionan la inervación simpática a la glándula.
§ Rama auricular del plexo cervical superficial. El ramo anterior de esta rama, ramo aurículo-parotídeo camina por la cara externa de la parótida y uno de sus filetes se anastomosa con la rama cérvico-facial del NF.
RELACIONES EXTRINSECAS DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA. La región parotídea, a través de las paredes de su celda, está en relación con las regiones anatómicas vecinas.
§ Por dentro y por delante: espacio subparotídeo anterior. El borde interno y la parte interna de la pared anterior de la celda, a veces descrita como cara interna, están en relación con el espacio subparotídeo anterior o región para-amigdalina y sus diferentes estructuras: músculo estilogloso, músculo estilofaríngeo, constrictor superior de la faringe, arteria faríngea ascendente, arteria palatina ascendente, nervio glosofaríngeo, nervio periestafilino externo, nervio del músculo del martillo y nervio pterigoideo interno. Esta región desde el punto de vista anatomoclínico, constituye una autentico espacio para-amígdalo-subtubárico.
§ Por dentro y por detrás: espacio subparotideo posterior. La pared posterior de la celda está relacionada con el espacio subparotídeo posterior o retroestíleo, que contiene: la arteria carótida interna, la arteria occipital (en su trayecto ascendente cruza el borde externo de la vena yugular interna), la vena yugular interna (por fuera de la carótida interna y con sus ganglios linfáticos satélites), el simpático cervical (frente a la C2-C3, en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral está el ganglio cervial superior), el nervio glosofaríngeo (cruzando la cara externa de la carótida interna, alcanza la región para-amigdalina siguiendo el músculo estilogloso), el pneumogástrico (en el ángulo diedro posterior yugulo-carotídeo, donde tiene su ganglio plexiforme, punto donde emerge el nervio laríngeo superior), la rama externa del espinal (cruza anteriormente la vena yugular interna), el hipogloso (cruza por detrás de la carótida interna) y el NF(aparece en un corto trayecto en la parte alta y externa del espacio retroestíleo).
§ Por delante: región infratemporal y región masetérica.
Por dentro de la rama ascendente de la mandíbula, la pared anterior de la celda está en relación con la región infratemporal (antes denominada celda pterigomaxilar) o espacio máxilo-faríngeo que contiene los vasos maxilares internos y la división del nervio mandibular en un tronco anterior y otro posterior. Del tronco posterior nace el nervio aurículo-temporal que se dirige de adelante hacia atrás, a la región parotídea.
Por fuera de la rama ascendente de la mandíbula, la pared anterior de la celda y su borde anterior están en relación con la región masetérica en la cual se encuentra el canal de Sténon acompañado de la arteria transversa de la cara y de la rama bucal del VII par.
§ Por abajo. El extremo inferior de la celda parotídea se relaciona: por delante con el polo posterior de la celda submandibular, y por detrás con la parte superior de la región bicarotídea (zona de la bifurcación).
§ Por arriba. El extremo superior de la celda se relaciona con la región temporal, donde se aloja el pedículo temporal superficial y el nervio aurículo-temporal que se disemina en sus ramas cutáneas.
