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Anatomía de la glándula submandibular.
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Anatomía de la glándula sublingual.
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Glándulas salivares menores.
ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA SUBMANDIBULAR.
Su forma es ovoidea aplanada y se encuentra alojada en la fosa o celda del mismo nombre (región suprahioidea lateral, submaxilar o submandibular). A esta glándula comenzó denominándosela submaxilar y maxilar inferior, pero al redactarse la nómina anatómica los anatomistas decidieron denominarla glándula submandibular.
La fosa submandibular. Está situada en la región submandibular, bajo la rama horizontal de la mandíbula, en la conjunción cérvico-facial: situación suprahioidea, sublingual entre la mandíbula y el músculo milohioideo. Posee un revestimiento fascial. En su parte superior la fosa está perfectamente delimitada por la rama horizontal de la mandíbula por fuera y el músculo pterigoideo interno por dentro.
Su cara externa está limitada por la cara interna mandibular que la protege (fosa submandibular del maxilar inferior) y los músculos digástrico y estilohioideo. El resto de la superficie externa, libre, de la glándula esta cruzada por la vena facial y recubierta por el músculo cutáneo del cuello. La parte superior, en contacto con la cara interna mandibular, determina la llamada fosita submandibular. Esta fosita está delimitada por el hueso y por la parte inferior del pterigoideo interno, que se inserta en el ángulo de la mandíbula.
Por arriba, el polo superior de la glándula, en su parte anterior y media, esta recubierto hacia el interior por la mucosa del surco gingivolingual. A este nivel en el adulto la glandula tiene una prolongación anterior (proceso sublingual), que se dispone entre los músculos milohioideo e hiogloso. Entre esta prolongación y el resto de la glándula existe una profunda escotadura que se relaciona con el borde posterior del músculo milohioideo.
En la parte posterior, el polo superior esta en contacto con los músculos de las paredes faríngeas, alcanzando la base de la lengua y comunicando libremente con la región para-amigdalina. A este nivel la glándula puede presentar la prolongación posterior de Sappey, que en caso de hipertrofia o de procesos tumorales, puede forma un relieve visible por detrás del ultimo molar.
La cara o pared interna es la que tiene un mayor interés quirúrgico. Su límite inferior es la hoja profunda de la aponeurosis cervical superficial, pegada a la aponeurosis media, y que llega a insertarse en el borde externo del asta mayor del hueso hioides, puede descender muy baja hacia atrás por una prolongación de la glándula, incluso se ha descrito su prolongación hasta la bifurcación carotídea. Por encima del hueso hioides esta pared está formada por el revestimiento fibrocelular de los músculos que cierran la celda, vientre posterior del digástrico, estilohioideo e hiogloso en su mitad posterior y vientre anterior del digástrico y milohioideo en su mitad anterior. Más profundamente estará ya la pared faríngea que corresponde a la base de la laengua. Todos estos músculos están separados de la cavidad de la celda por sus revestimientos fibrocelulosos. En esta pared el músculo digástrico es el más superficial de los tres. Su vientre posterior está axompañado por el estilohioideo y su tendón intermedio está unido al hueso hioides, subyacente, por expansiones tendinosas y por la corredera fibrosa que forma la hoja refleja de la aponeurosis. El milohioideo está cubierto en parte por el digástrico y cubre en parte al hiogloso. Sobre el hiogloso se extiende una delgada capa célulofibrosa que se une, en general, a lo largo del tendón intermedio del digástrico, a la hoja refleja de la aponeurosis cervical superficial. Los dos músculos hiogloso y mielohioideo se separan el uno del otro de abajo a arriba y dejan entre ellos un espacio que es la celda sublingual. De este modo la celda submaxilar comunica con la región sublingual por dentro del borde posterior del milohioideo. El nervio hipogloso se encuentra sobre el músculo hiogloso cruzando de atrás a adelante la cara externa del músculo. el nervio está contenido en un desdoblamiento de la fascia célulofibrosa que cubre el músculo y dentro de la cual va también la vena lingual principal. el nervio y el vaso se introducen por delante en la región sublingual.
En esta cara interna la glándula puede presentar su prolongación anterointerna (también llamada unciforme), que acompaña al canal de Wharton. Esta prolongación de desarrollo variable, contornea el borde posterior del músculo milohioideo, pudiendo llegar con frecuencia acompañando al conducto submaxilar, hasta la glándula sublingual.
El conducto excretor (Wharton) macroscópicamente, se inicia a partir de la prolongación sublingual de la glándula y desemboca en la carúncula sublingual; localizada a ambos lados del frenillo lingual.
En esta pared interna se pueden reconocer dos triángulos:
- Triángulo de Béclard: espacio triangular limitado por el borde posterior del hiogloso, vientre posterior del digástrico y hasta mayor del hioides. Por dentro del mismo pasa el músculo hiogloso, la arteria lingual, y por fuera de él, el nervio hipogloso mayor. Por la dificultad de identificar el borde posterior de hiogloso, algunos autores lo denominan simplemente ángulo de Béclard coincidiendo todos en su importancia para localizar la arteria lingual.
- Triangulo de Pirogoff: esta limitado por el tendón intermedio del digástrico, por abajo; el nervio hipogloso, por arriba y el borde posterior del milohioideo, por delante. Por él pasa la arteria lingual y en el fondo se encuentra el músculo hiogloso.
En el intervalo que separa los dos triángulos, enfrente del vientre posterior del digástrico, de la arteria lingual se desprende la arteria dorsal de la lengua.
La pared inferoexterna de la celda está formada por la aponeurosis cervical superficial. Esta aponeurosis se divide a lo largo del borde inferior de la glándula submaxilar, un poco por debajo del hueso hioides, en dos hojillas: una, profunda, refleja, pasa por debajo de la glándula y se inserta en el hueso hioides; la otra, superficial, directa, pasa por fuera de la glándula y va insertarse en el borde inferior de la mandíbula. Esta hojilla directa es la que forma la pared infero-externa de la celda submaxilar.
En su borde o extremidad posterior, llega a menudo hasta la proximidad de la parótida, de la que queda separada por la cintilla maxilar o tabique interglandular. Ocupa parte del espacio paraamigdalino. La celda en este borde esta limitada, por detrás por el tabique inter.máxilo-parotídeo, que separa esta celda del la celda parotídea. Este tabique está constituido de diferente manera por encima y por debajo del ángulo de la mandíbula, porque la celda submaxilar está en contacto con la parótida, por una parte , por debajo y por detrás del ángulo de la mandíbula, y por otra, por encima y por dentro, y llena el espacio comprendido entre estos dos ligamentos.
Por encima y por dentro del ángulo, el tabique está constituido por el haz maxilar del músculo estilogloso o por la hoja fibrosa que le prepresenta, y más arriba por el ligamento estilo-maxilar y por la por aponeurótica, delgada, de la pared parotídea anterior; esta parte del tabique está unida por debajo y por detrás, por este mismo ligamento estilo-maxilar, a la porción subyacente y retromandibular.
Por arriba, la extremidad posterior de la celda submaxilar comunica libremente con la región paraamigdalina.
La extremidad anterior de la celda está un poco por fuera del vientre anterior del digástrico, donde se ve el revestimiento del milo-hioideo unirse a la aponeurosis cervical superficial.
El contenido de esta fosa submandibular es:
La glándula: es la primera de las glándulas salivares en madurar. Su peso oscila en el adulto entre 10-15 gr., aunque con la edad puede aumentar algo de tamaño de modo fisiológico. en su forma se adapta perfectamente a la celda que la contiene, y sus caras y sus extremidades se adaptan a las caras y a las extremidades de la celda. Es una glándula tubuloacinosa, mixta, con predominio de células serosas, por lo que también se denomina seromucosa.
Su conducto excretor, o de Wharton, nace en la cara medial o interna de la glándula, a nivel del borde posterior del músculo milohioideo, y se dirige medialmente hacia delante, hacia adentro y hacia arriba relacionándose por dentro, de delante atrás, con el hipogloso y después con el nervio lingual inferior. Continua hacia delante por el espacio sublingual, siguiendo la cara interna de la glándula sublingual, pasando por el espacio que separa el milohioideo del hiogloso, hasta desembocar en el suelo de la cavidad oral a ambos lados del frenillo lingual en la carúncula sublingual. La glándula puede tener una prolongación anterior que está siempre por fuera del conducto y se coloca, cuando sobresale de la extremidad posterior de la sublingual, por dentro de esta glándula.
Su borde inferior sobresale con frecuencia por debajo del asta mayor del hueso hioides. El borde superior sigue por delante la inserción del maxilar del milohioideo. Por detrás se corresponde con el surco alvéololingual y el espacio paraamigdalino; entre la mucosa de este surco y la glándula pasa el nervio lingual. El ganglio submaxilar, pendiente de este nervio, descansa sobre la glándula.
La glándula esta envuelta por una vaina de origen discutido, como si fuese una prolongación de la aponeurosis cervical superficial, pero que característicamente permite despegarla y se encuentra con facilidad.
Aponeurosis cervical superficial: situada en la parte inferior de la glándula, constituye un elemento importante en la vía de abordaje quirúrgico. Su despegamiento de la glándula es fácil. La fascia cervical superficial según asciende desde el cuello, al llegar al borde inferior de la glándula, se desdobla, a un nivel un poco inferior al hioides. Al desdoblarse, envía una hoja profunda que recubre todo el polo inferior de la glándula, envuelve al tendón intermedio de músculo digástrico y continúa hasta insertarse en el hioides. La otra hoja superficial constituye la fascia submandibular, que desde el hioides, asciende recubriendo la cara externa de la glándula sin adherirse a ella, llegando a insertarse al borde inferior de la mandíbula, después de envainar al músculo disgástrico. Esta inserción mandibular varia en su nivel de inserción y tiene cierta importancia para la preservación quirúrgica de la rama mandibular del NF. La arteria y la vena faciales perforan esta aponeurosis penetran do en la celda submandibular algunos milímetros por debajo de esta inserción.
Arteria facial: asciende primero aplicada a la pared faríngea, y penetra en la celda submaxilar atravesando la aponeurosis que une el vientre posterior del digástrico y del estilohioideo, por dentro y por encima de estos dos músculos. Contornea la cara profunda y después la cara súperoexterna de la glándula, cerca de su extremidad posterior, y sale de la celda por debajo del borde inferior de la mandíbula y enfrente del ángulo ántero-inferior del masetero. En esta curva, alrededor de la glándula, la arteria toca la pared faríngea en la vecindad de la extremidad inferior de la amígdala, y da a este nivel la arteria palatina ascendente. Dentro de la celda la arteria da ramos glandulares y la arteria submental.
Vena facial: cruza la cara ínfero-externa de la glándula. Por lo general, está aplicada directamente sobre ésta; algunas veces, pero raramente, camina en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical superficial. Rama mandibular del NF ( rama comisural): sale de la celda parotídea tras cruzar la cara externa de la vena comunicante intraparotídea, por fuera de la vena facial, pero su nivel de salida con relación al borde inferior de la mandíbula es variable. Se coloca siempre por debajo de la piel y de la fascia cervical superficial.
Es casi imposible hacer una buena relación topográfica de este nervio.
Es muy frecuente la presencia de ganglios pre y retrovasculares casi en contacto con esta rama del NF.
Nervio lingual: al entrar en la celda submaxilar, está situado en el borde superior de la glándula y por debajo de la mucosa. Desciende en seguida por la cara interna de la submaxilar, donde el nervio y su ganglio anexo de carácter parasimpático se relaciona con el conducto de Wharton; contornea este conducto de fuera a dentro, pasando por debajo de él, y penetra en la región sublingual.
Ganglios linfáticos: los linfáticos submaxilares se dividen en grupos: preglandular, prevascular y retrovascular. Se encuentra situados generalmente en el borde inferior de la mandíbula. El ganglio submaxilar está situado, como el nervio lingual, al cual está unido, sobre el borde superior de la glándula.
Pedículos: se enumeran según el orden de encuentro quirúrgico:
- Vena facial a su salida.
- Arteria facial a su entrada.
- Pedículo arteriovenoso facial, referenciable en su cruce con la mandíbula.
- Pedículo submentoniano.
- Canal de Wharton.
La vena facial a su salida de la celda emerge por el polo pósteroinferior encontrándose con frecuencia en contacto con un ganglio subdigástrico.
La arteria facial a su entrada en la celda parotídea se ralacciona en profundidad con el polo inferior de la glándula, emergiendo por encima del vientre posterior del digástrico y del estilohioideo y por debajo del tabique interparótido-maxilar. Contornea la glándula por su cara profunda, sigue por encima bordeando su polo superior. Da dos ramas, la palatina ascendente y la submentoniana.
El pedículo arteriovenoso facial, al cruzar la mandíbula, está situado en el borde anteroinferior del masetero, a dos traveses de dedo del ángulo de la mandíbula. La arteria, la más profunda, frecuentemente marca su impronta en el hueso. La vena, más superficial, a veces está desdoblada. En contacto con el pedículo y cruzándolo en ángulo recto al pedículo, se encuentra frecuentemente la rama mandibular del NF.
El pedículo submentoniano está formado fundamentalmente por la arteria que nace de la facial bajo el reborde óseo, en su celda aponeurótica y continua hacia delante su prolongación ántero-externa en el borde anterior de la cual se encuentra.
El canal de Wharton suele estar acompañado por una prolongación glandular y cruza al nervio lingual. Este nervio cruza el canal por debajo, lo contornea de fuera adentro y de delante a atrás. Es un punto anatómico importante: las anastomosis entre el lingual el hipogloso es deseable seccionarlas antes de efectuar el cruce como se expondrá en la técnica quirúrgica.
El nervio gran hipogloso circula más abajo, situado sobre el músculo hiogloso, en su cara externa es vulnerable tanto más cuanto esté más o menos oculto por las venas linguales que lo acompañan, estando algunas veces adherido directamente a la vena facial.
Ganglios linfáticos submaxilares.
Tienen un gran importancia en la cirugía de esta region.y están formados por cinco grupos:
- Preglandular: uno o dos en conexión con los ganglios submentonianos.- Prevascular: uno sólo, el más grande.
- Retovascular: en el ángulo entre la vena facial y la vena comunicante intraparotídea.
- Retroglandular: inconstante.
- Intracapsular: en contacto directo con la glándula.
Su territorio de drenaje es muy extenso y debe de ser explorado sistemáticamente antes de cualquier cirugía en busca de una posible tumefacción de alguno de ellos:
- Parte lateral del mentón y labio inferior.
- Labio superior, mejilla, nariz y parte anterior de las fosas nasales y parte interna de los párpados.
- Encías, dientes, velo y bóveda del paladar.
- La mayor parte de los colectores linguales por delante de la V lingual.
- Los colectores de la glándula submaxilar y del suelo de la boca.
A partir de los ganglios submaxilares el drenaje linfático se realiza:
- Por los grupos posteriores directamente al grupo subdigástrico.
- Por los grupos anteriores y submentonianos hacia los ganglios yugulocarotídeos situados más bajos y en particular al ganglio subhomohioideo.
ANATOMÍA DE LA GLANDULA SUBLINGUAL.
Glándula oblonga, estrecha, alargada en dirección sagital, muy variable, situada inmediatamente por debajo de la mucosa de la porción más anterior del suelo de la boca, en la región o espacio sublingual mucoso. Su peso oscila entre 1,5 a 2,5 gr. Mide sobre unos 3cm de longitud, 15mm de altura y 6 a 7 mm. de anchura. Esta formada por dos porciones, la dorsolateral o posterointerna y la ventral o glándula sublingual mayor.
Sus relaciones externas son de escaso interés: fosita sublingual situada entre la cara interna de la mandíbula por arriba y el músculo milohioideo por abajo.
Por arriba la glándula esta recubierta por la mucosa del surco gíngivo-lingual o pliegue sublingual y es la vía de abordaje quirúrgica. El canal de Wharton, los vasos y los nervios sublinguales situados por dentro de la glándula son elementos a tener en cuenta en la cirugía de la misma. Entre la glándula y la masa muscular lingual (geniogloso, genihioideo) circular:
- El conducto de Wharton, separa primero de la sublingual por la prolongación de la glándula submaxilar, entra después en contacto directo con ella.
- El nervio lingual, cruza por debajo del conducto de Wharton, da algunos ramos a la glándula sublingual para dirigirse luego a la lengua.
- El nervio hipogloso con sus divisiones terminales.
- La arteria sublingual camina a lo largo del borde infero interno de la glándula y está acompañada de sus venas satélites.
Por su extremidad dorsal o posterior puede limitar con la glándula submaxilar.
La porción dorsolateral esta integrada por 5 a 20 glándulas menores que desembocan mediante otros tantos pequeños orificios por fuera y por detrás de la carúncula sublingual. La porción ventral forma el conducto excretor sublingual mayor o de Rivinus que se extiende hacia delante y hacia arriba siguiendo la cara interna de la glándula, situándose por debajo del conducto de Wharton, en el cual termina casi siempre y con menos frecuencia lo hace aisladamente a nivel de la papila sublingual. Cuando se une al conducto de Wharton, lo hace a través de un conducto común, denominado Bartholino.
GALNDULAS SALIVARES MENORES.
Son muy numerosas, entre 600 y 1.000, localizándose en la mucosa oral, sobre todo en la cara interna de la mejilla, labios y paladar, también en ciertas áreas gingivales, mucosa lingual (glándulas de von Ebner), mucosa faríngea, porción posterior y marginal anterior de la lengua, laríngea e incluso nasal.
Toman el nombre del lugar anatómico donde asientan.
Contribuyen una proporción muy pequeña en la producción total de la saliva.
