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Anatomia funcional.
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Anatomia quirurgica.
ANATOMIA FUNCIONAL. Inervación de la glándula parótida.
La inervación sensitiva de la región parotídea se realiza por las ramas anteriores parotídeas de la rama auricular del plexo cervical superficial. Accesoriamente, en la parte alta de esta región, pueden contribuir pequeñas ramas del nervio aurículo-temporal.
La inervación glandular secretora parasimpatica tiene su origen en el núcleo salivar inferior. Este núcleo parasimpático bulbar está situado por debajo del IV ventrículo y esta controlado por el sistema parasimpático cefálico. El recorrido de estas fibras es bastante complejo. A partir de este núcleo las fibras secretoras se incorporan al tronco del nervio glosofaríngeo y en este recorrido atraviesan los ganglios petrosos de Anderchs y de Ehrenritter. A partir del ganglio de Aderchs estas fibras se incorporan a una rama del IX par, el nervio de Jacobson que nace del ganglio de Anderch y cruza el promontorio del oído medio donde forma el pelxo timpánico. Estas fibras se incorporen a una rama del nervio de Jacobson que es el pequeño nervio petroso profundo menor, el cual termina en el ganglio ótico, satélite del mandibular, donde estas fibras hacen sinapsis. A partir de ganglio, las fibras postganglionares incorporadas al nervio aurículo-temporal para alcanzar la parótida.
El estímulo centrípeto produce un estímulo secretor centrífugo que está provocado por la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua y que es conducido por el IX par y accesoriamente por el X hasta el ganglio de Anderch y el ganglio plexiforme. Tras haber hecho sinapsis a este nivel, los estímulos alcanzan la parte baja del fascículo solitario por conexiones con el núcleo salivar inferior, cerrando el arco reflejo de la salivación parotídea.
En menor medida también recibe la glándula inervación procedente del NF a través de la cuerda timpánica.
Existe también una inervación por ramos simpáticos, éstos acompañan a las arterias parotídeas y a sus ramas formando un rico ramillete perilobular. La vía anatómica de esta inervación está soportada por el nervio petroso superficial menor al que se incorporan fibras del nervio carótico-timpánico, o petroso profundo menor, formado por fibras simpáticas del plexo carotídeo.
Vascularización parotídea.
Arterias. La irrigación arterial está proporcionada fundamentalmente por las arterias parotídeas, nacidas directamente de la carótida externa y que penetran en la glándula por su borde externo mediante dos troncos principales, la arteria subfacial (la más importante) y la suprafacial (menos importante). Estas arterias van dando ramas accesorias que caminan por la glándula a lo largo de los espacios conjuntivos interlobulares e interlobulillares, llegando mediante pequeños ramos arteriales a irrigar todo el parénquima glandular.
Quirúrgicamente se ha de ir haciendo hemostasia de estas arterias, conservando la arteria carótida externa.
Junto a la red arterial periacinosa, en el tejido conjuntivo intersticial, camina la red venosa satélite. Las venas se anastomosan entre ellas drenando finalmente en la yugular externa, en la retromandibular y en la vena carótida externa. A través de estas dos últimas venas se alcanza la yugular interna. Por tanto, la red venosa parotídea drena en la circulación yugular interna y externa.
Drenaje linfático. A partir de la red linfática perilobular, los aferentes linfáticos siguen como la red arteriovenosa los intersticios conjuntivos de la glándula para reunirse en los ganglios parotídeos que forman parte del círculo ganglionar pericervical de Poirier y Cuneo.
El territorio de drenaje ganglionar parotídeo es bastante basto y comprende:
- La glándula parótida.
- La glándula lagrimal, los párpados y la conjuntiva del ojo.
- La piel de las regiones frontal y temporal, la raíz de la nariz, de los pómulos y de la parte posterior de la mejilla, del conducto auditivo externo y del pabellón auricular.
- Parte del labio superior, mucosa del oído medio, mucosa de la trompa de Eustaquio, membrana timpánica, mucosa de la mejilla, parte posterior de las fosas nasales, velo del paladar, porción palatina de las encías molares y el seno frontal.
El drenaje eferente se realiza hacia la cadena yugular interna y a la cadena espinal por cuatro vías: la retroglandular y las satélites de la yugular externa, la carótida externa y la vena retromandibular.
El conocimiento de esta red linfática es importantísima en algunos procedimientos quirúrgicos oncológicos, como por ejemplo en el melanoma del ojo ,o en el del cuero cabelludo, en los que se ha de realizar un vaciamiento ganglionar cervicoparotídeo con parotidectomía total en monobloque. En general se ha de tener muy en cuenta en toda la patología oncológica de la región.
Inervación de las glándulas submaxilar y sublingual.
La inervación parasimpática de la submaxilar y sublingual se realiza conjuntamente, acompañando en un principio al facial intrapetroso, para abandonarlo a nivel del segundo codo, constituyendo la cuerda del tímpano, la cual, tras atravesar la caja del tímpano, emerge del cráneo atravesando el espacio maxilofaríngeo, para reunirse con las fibras del nervio lingual al que acompañan en todo su trayecto.
A la altura de las glándulas estas fibras se desprenden del nervio lingual para hacer sinapsis con dos pequeños glanglios situados en el suelo de la boca y en la base de la lengua. El ganglio submaxilar esta situado en l parte posterior del surco gingivobucal. De él se originan una serie de filetes que constituyen sus ramas eferentes que terminan en la glándula y en el conducto de Wharton. Por su parte el ganglio sublingual es muy pequeño y se sitúa entre el nervio lingual y la glándula sublingual. De él parten sus fibras eferentes hacia la glándula a la que suministran la inervación. Las fibras simpáticas proceden del ganglio cervical superior y abordan las glándulas acompañando a los vasos sanguíneos.
La inervación parasimpática de las glándulas salivares menores corre a cargo del nervio lacrimomuconasal, a través, fundamentalmente, de los ramos palatinos.
Vascularización de las glándulas submaxilar y sublingual.
La vascularización de la glándula submaxilar proviene de la arteria submandibular, rama de la facial. Sus venas drenan en la vena facial.
La vascularización para la glándula sublingual esta proporcionada por la arteria sublingual que es rama de la arteria lingual. La vena sublingual drena en la vena lingual profunda y en la vena ranina (o vena lingual principal).
ANATOMIA QUIRURGICA DE LA GLANDULA PAROTIDA.
Esta cirugía presenta como punto fundamental el reconocimiento del NF a salida del agujero estilomastoideo, siendo necesario conocer perfectamente su acceso y sus puntos de referencia para su localización. Su acceso se realiza a través de la cara posterior de la glándula, que es la cara quirúrgica por excelencia. La parótida esta situada más baja que lo que parece. En su cara posterior se han de distinguir tres partes:
- La situada por delante del conducto auditivo cartilaginoso. En el plano más superficial de esta zona la glándula está fuertemente adherida al cartílago por un tejido denso y vascular que corresponde al amarre auricular de la fascia superficial cefálica. Según se va profundizando en esta área aparece un plano de clivaje que permite su despegamiento exangüe hasta el extremo del cartílago tragueal.
- La situada por delante del músculo ECM. La aponeurosis cervical superficial es espesa y adherente, desdoblándose para formar la celda. Aquí puede haber una prolongación posterior de la glándula hacia la cara externa del músculo. A este nivel se encuentran filetes nerviosos del plexo cervical superficial, la arteria auricular posterior y la vena yugular externa. Estas estructuras han de ser seccionadas para tener una buena exposición de la zona. Luego en profundidad hay un plano de despegamiento más fácil que conduce hasta la punta de la apófisis mastoides y hasta el vientre posterior del digástrico.
- La situada entre el plano cartilaginoso y el plano del músculo esternocleidomastoideo, debajo del borde inferior del cartílago del CAE. Aquí hay una zona de adherencia o banda conectiva, denominada por Loré fascia mastoido-parotídea, o témporo-parotídea, que corresponde anatómicamente a la sutura tímpano-mastoidea. Esta sutura cae directamente sobre el agujero estilomastoideo, por lo que debajo de esta fascia discurre el NF. Esta fascia de tejido conjuntivo es muy adherente y está atravesada por numerosos vasos, siendo necesario hacer su hemostasia quirúrgica por planos de superficie a profundidad, pero no se aconseja hacer hemostasia previamente a la identificación del nervio por miedo a pinzarlo.
Como indica Guerrier existen tres referencias anatómicas fijas que señalan la salida del NF:
- Referencia cartilaginosa: el proceso triangular de Schwalbe, es una prolongación en profundidad del cartílago tragueal que señala como un dedo indicador donde está al nervio, que se encuentra a 5-8 mm en profundidad. Como un puntero señala el borde póstero-inferior del hueso timpánico y la base de la estiloides.
- Referencia muscular: el vientre posterior del digástico se inserta en la mastoides, por detrás de una ranura, la incisura mastoidea, situada por detrás y por dentro de la prolongación del agujero estilomastoideo. La liberación del borde anterior del músculo en la proximidad de esta inserción, muestra el tronco nerviosos que emerge por encima de la inserción del músculo con el hueso y formando un ángulo muy abierto sigue un trayecto que va a cruzar el borde lateral de la apófisis estiloides.
- Referencia ósea: la sutura tímpano mastoidea es la línea de unión del bloque mastoideo y el hueso timpánico, conduce invariablemnente al agujero estilomastoideo. Estos tres tipo de referencias han de ser perfectamente conocidas por el cirujano, teniendo muy en cuenta que durante la disección, se ha de permanecer siempre en contacto con el esqueleto osteocartilaginoso posterior, sin penetrar nunca en el parénquima glandular antes de estar perfectamente identificado el tronco nervioso.
El tronco nervioso se encuentra situado sobre una línea que une la raíz nasal con la inserción de lóbulo de la oreja.
En el niño, si bien estas referencias mantienen todo su valor, se ha de tener en cuenta que el macizo mastoideo tiene un desarrollo más tardío y el tronco nervioso se encuentra en una situación más superficial que en el adulto.
División quirúrgica de la glándula parótida.
Si bien anatómicamente la glándula no se divide en lóbulos, la importancia quirúrgica del NF, hace necesario dividirla según su relación con el nervio y sus ramas. Es por esto que se suele hablar más de partes que de lóbulos. Para unos autores se divide en parte superficial y profunda estando divididas ambas por el plexo nervioso del facial. Otros autores la dividen en tres partes, ya que la división que realiza el plexo nervioso sólo afecta a la parte media y alta de la glándula, y no a la parte baja que suele ser además la más voluminosa: porción subfacial, porción laterofacial y porción mediofacial.
Modificaciones topográficas originadas por la patología tumoral.
Los procesos oncológicos expansivos que nacen en la celda parotídea solo encuentran una expansión fácil a través de la cara externa cutánea que es la más distensible, ya que el resto de las paredes presentan barreras osteomusculares-ligamentosas que las hacen relativamente inestensibles.
Pero la cara externa da lugar a posibles confusiones sobre el origen exacto del proceso tumoral. Estas confusiones son fáciles cuando el tumor sale de la celda parotídea, contorneado por dentro el ligamento estilomaxilar y llegando a invadir la región para-amigdalina. Los tumores que plantean más problemas diagnósticos y quirúrgicos son los desarrollados en la porción mediofacial de la glándula, pudiendo distinguirse tres tipos:
- Tumores medio faciales con evolución lateral, cuya expansión por dentro está cerrada por el ligamento estilomaxilar y que no se diferencian de un tumor laterofacial. El cambio reside en la superficialización del nervio cuya dirección se hace prácticamente transversal, no obstante, las referencias anatómicas de búsqueda son las normalmente establecidas.
- Tumores medio faciales de evolución medial (para-amigdalina), contorneando o hundiendo el ligamento estilo-maxilar alcanzan el espacio para-amigdalino, no diferenciándose en nada de los tumores primitivos de esta espacio de los que invaden y van rechazando hacia adentro los elementos anatómicos de la orofaringe lateral.- Tumores medio faciales de evolución posterior, rechazan hacia atrás las estructuras esilohioideas (músculos y ligamentos), tomando las características clínicas de un tumor del espacio subparotídeo posterior. Producen una compresión de los elementos vasculonerviosos contenidos en este espacio.
Estos dos últimos tipos son tumores desarrollados no solo por dentro del facial, sino incluso por dentro del plano mandibular y arterial. En su cirugía es necesario realizar la ligadura de la carótida externa y en ciertos casos una osteotomía temporal de la mandíbula, bien una resección parcial o total de la rama ascendente.
