Una manifestación patológica puede afectar individualmente a una glándula o a varias a la vez. Como se expondrá en capítulos sucesivos, la patología de las glándulas salivares es diversa y puede dar lugar a sintomatología muy variada, pero fundamentalmente es de tres tipos: litiásica, inflamatoria y tumoral.
Las glándulas salivares desempeñan varias funciones: mantener constante la humedad en el epitelio de la boca, facilitar el paso de alimento mediante la lubricación con moco y realizar una digestión inicial del alimento que se ingiere.
El interrogatorio ha de ser riguroso para poder orientar el diagnóstico y la solicitud de exploraciones complementarias.
- Antecedentes de patología glandular salivar (paperas y parotiditis; submaxilitis; radioterapia; traumatismos); intervenciones quirúrgicas en las regiones vecinas, a este respecto el interrogatorio ha de ser insistente sobre posibles lesiones de ablación o de coagulación en las áreas vecinas (oreja, cara, cuero cabelludo, dentadura) y que el paciente olvidó desconociendo su histología.
- Comienzo de las alteraciones, de la tumefacción y su evolución. Circunstancias de comienzo. Si el descubrimiento es fortuito y reciente, es muy difícil precisar el tiempo real y evolutivo del proceso.
- Cambios locales: volumen (tumefacción), dolor, calor, nódulos. A veces el paciente no le da importancia. Fases de remisión. Variaciones de tamaño durante las comidas.
- Síntomas funcionales: sequedad de boca (hiposialia o asialia) o por el contrario ptialismo. Gusto anormal de la saliva, pinchazos oculares y sequedad de ojo.
- Síntomas generales: fiebre, anorexia, astenia, pérdida de peso.
- Patología general de otros sistemas: oculares, reumatismo, trastornos pulmonares, endocrinos, intoxicaciones diversas, alcohol, hábitos alimenticios y enfermedades profesionales.
Ciertos aspectos semiologicos son de mucho interés:
- La edad. El síndrome de Sjögren o sialadenitis mioepitelias es casi exlusivo del sexo femenino. Los hemangiomas y linfangiomas congénitos aparecen en los recién nacidos. Las papareas y las parotitditis crónica recidivante es típica de niños en edad escolar. Los adenomas y sialoadenitis aparecen más en individuos de mediana edad. Los tumores malignos son más frecuentes según aumenta la edad.
- Dolores intenso recidivantes y en accesos son típicos de la sialolitiasis.
- La bilateralidad de la lesión está presenta en la sialadenitis y las paperas.
- En las tumoraciones: el dolor, la PF y las ulceraciones o exteriorizaciones son signos de malignidad.
Examen riguroso y sistemático con el enfermo sentado y descubierta la cintura escapulohumeral. Al tratarse de órganos bilaterales el estudio a de ser comparativo con la contralateral.
Inspección. Fácil ante un paciente delgado, sin embargo en un paciente obeso puede no aportar datos.
Externamente se ha de inspeccionar cuidadosamente y comparativamente la morfología de las regiones glandulares de frente, por detrás y de perfíl para valorar el tamaño glandular, presencia de signos flogísticos en la piel (eritema, infiltración, hipervascularización, fistulización, cicatrices) y la movilidad de l,a cara.
Exploración del NF.
Exploración de pabellón auricular y otoscopia (fístulas).
Exploración interna oral y faringolaringea exhaustiva. Visualización de las papilas de Sténon y Wharton, observando su aspecto así como el de la saliva a su salida espontánea y a la expresión de las glándulas. Se aconseja reseñar el aspecto de la mucosa, de los dientes, estado de las glándulas salivares accesorias, aspecto simétrico de las paredes faríngeas (posibles efectos de masa). Objetirvar posibles efectos masa que un tumor de glándulas puede producir a nivel de la orofaringe e hipofaringe. Valoración de la movilidad y sensibilidad del velo palatino.
Palpación. La palpación de las glándulas y sus conductos se hará bimanual, desde el exterior y desde el interior y de todas las glándulas.
Precisará dolor, consistencia y temperatura de cada glándula a la palpación. En presencia de una tumefacción se ha de precisar la situación de la misma en relación con las referencias óseas de la región.
- Para la parótida, la mastoides, la apófisis transversa del atlas, la articulación temporomandibular, la rama ascendente de la mandíbula con boca abierta y cerrada.
- Para la submaxilar y sublingual la referencia es la rama horizontal de la mandíbula.
Con respecto a una tumefacción se ha de precisar:
- Tamaño de la glándula. La parótida no es palpable a no ser que esté aumentada de tamaño. Es importante con confundir la parótida con hipertrofias del masetero. el músculo se identifica claramente si se pide al paciente que apriete fuertemente los dientes.
- Límites claros o no.
- Consistencia: elástica, dura, fluctuante o no, homogénea o no.
- Movilidad o adherencia con relación a la piel y a los planos profundos adyacentes.
- Carácter doloroso, o no.
- Temperatura local.
- Palpación de cálculos en los conductos excretores.
- Al realizar expresión de la glándula se ha de observar la cantidad y las características de la saliva excretada: clara glrumosa, lechosa, purulenta o sanguinolenta.
- Existencia de latidos que pueden estar, o no estar, producidos por un soplo.
- Valoración de la presencia de adenopatías satélites: palpación de las áreas ganglionares cervicales.
Auscultación.
Puede tener interés en casos de masas con latido. Puede detectar la presencia de soplos sistólicos producidos por fístulas arterio-venosas.
En el transcurso de la exploración se pueden presentar algunos problemas diferenciales:
- Hipertrofia de la apófisis transversa del atlas: ésta puede aparecer como una tumefacción dura debajo de la mastoides y en contacto con algún pequeño ganglio inflamatorio. Sigue los movimientos de rotación del cuello pero no los de la cabeza. Es bilateral.
- Hipertrofia de los maseteros. La palpación con la mandíbula cerrada ayuda a su identificación. Es bilateral.
- Tumores de la rama ascendente de la mandíbula. Pueden plantear problemas, sobre todo los tumores malignos, que pueden presentar propagación por las dos caras.
- Adenopatías cervicales. Las subdigástricas pueden plantear problemas serios de diferenciación.
Todas estas dudas serán resueltas mediante las pruebas complementarias.
Analítica.
Puede ser orientativa en algunos casos de enfermedades sistemicas o autoinmunes.
Saliva: sialometría.
En estado fisiológico normal la saliva es un líquido incoloro, acuoso o mucoso.
La sialometría es la medida de la cantidad de saliva segregada por una glándula en particular o por todas en función del tiempo, es decir la medida del flujo salivar.
Esta prueba informa sobre el funcionalismo glandular, pudiendo ser cuantitativa y cualitativa. Su realización plantea problemas e inconvenientes técnicos y su interpretación no es fácil por lo que su valor clínico es escaso, por todo esto es poco utilizada actualmente.
La prueba cuantitativa consiste en medir la saliva excretada por la glándula enferma y por la contralateral en función del tiempo, pudiendo realizarse en reposo y tras estimulación. A diferencia de otros fluidos del organismo. Es muy difícil establecer unos valores de normalidad para la saliva, el resultado fisiológico de una sialometría puede variar mucho de unos individuos a otros y está sometido al ritmo circadiano y a influencias externas. Para su realización se cateteriza el conducto excretor de la glándula y se recoge su emisión salivar, midiendo la cantidad y realizando un análisis cualitativo de la misma. Otro método es recoger la saliva del suelo de la boca por succión. También existen unos dispositivos especiales que se fijan a la papila de la glándula, recogen la saliva en una cápsula y la conducen a través de un tubo de plástico a un recipiente.
La recogida de muestras puede hacerse en reposo o tras estimulación mediante ácido cítrico o con metacolina. Con ácido cítrico se utiliza como prueba indirecta del funcionalismo glandular y como método para comprobar el estado de los centros y vías nerviosas. La metacolina se utiliza como estimulación para comprobar directamente la función de la glándula sin contar con el estado de la inervación.
Su realización está contraindicada en procesos agudos inflamatorios y tumorales con exteriorización.
La cantidad de saliva excreta presenta una enorme variación, entre los valores normales. La secreción normal está en torno a un litro al día y bajo estimulación la parótida segrega el doble que la submaxilar. En una sialometria de la GP se considera como cantidad normal entre 0´3 y 2´5 ml. por cateterismo y sin estimulación, estimulando con ácido cítrico entre 0´5 y 10 ml. Hay que tener en cuenta que la producción de saliva disminuye con la edad debido a que disminuye el número de acinos glándulares aumentando el contenido graso y el tejido fibroso.
En lo que respecta al examen cualitativo, éste requiere de laboratorios muy epecializados y como se expuso en el capítulo anterior, la composición de la saliva presenta concentraciones en sus componentes muy variadas dentro de la normalidad. lo que hace que sea muy difícil poder cifrar los valores normales en el análisis bioquímico y es por tanto compleja su aplicación clínica. Se ha de tener en cuenta la cualidad de cada saliva, serosa para la parótida, seromucosa para la submaxilar y mucosa para la sublingual y accesorias. Puede aportar algunos datos de interés:
- Saliva parotídea mucoide: debe de ser considerada como patológica.
- Saliva parotídea con un pH superior a 6 en el ostium del canal es indicativo de una infección bacteriana o de una transformación mucoide de la saliva.
- Cuando se sospecha una afección de carácter inmunológico se ha de realizar una estudio de las inmunoglobulinas salivares.
- La química salivar puede estar alterada en algunas enfermedades metabólicas y pancreáticas como la diabetes, mucoviscidosis, etc. la radioterapia y algunos fármacos no sólo modifican el flujo salivar, sino también la química salivar.
Endoscopia. La endoscopia de las glándulas salivares se ha hecho posible gracias a los progresos tecnológicos y a la fabricación de endoscopios ultrafinos de diámetro menor de un milímetro.
Se utiliza como método de diagnóstico y de tratamiento de las litiasis, estenosis y patología inflamatoria, especialmente de origen desconocido. Para su realización se han de cumplir una serie de condiciones: conducto excretor permeable, litiasis móvil intracanalicular y glándula no atrófica y funcional.
La exploración se inicia aplicando anestesia tópica local sobre la mucosa oral, luego se infiltra en torno a la papila con lidocaina (10%), a cierta distancia de la misma, ya que si es muy próxima se puede perder la identificación del orificio de la misma. Normalmente se realiza de forma ambulatoria y sólo en casos muy determinados puede realizarse con anestesia general.
Se realiza una dilatación del conducto con sondas atraumáticas calibradas, se introduce el endoscopio que se va guiando por movimientos manuales externos al contacto con la mucosa. Una estrechez importante en la boca del conducto puede recomendar la realización de una papilotomía que no ha de sobrepasar los 5 primero mm. del conducto. La dilatación del conducto se ha de hacer con suma precaución por el peligro que existe de perforarlo si se fuerza la maniobra, pudiendo crear falsas vías o de producir hemorragias lo que obliga a detener la maniobra exploratoria.
La exploración, una vez introducido el fibroendoscopio en el conducto, es totalmente indolora y no requiere ningún tipo de anestesia. La progresión del endoscopio por el conducto virtual de la glándula puede ayudarse de irrigación y ha de ser lo menos traumática posible. Cuando en la introducción del endoscopio se topa con algún obstáculo, antes de intentar franquearlo, se han de examinar bien las paredes del conducto observando el grado de inflamación, su elasticidad, no debiendo de realizar ninguna maniobra brusca. Su realización puede estar indicada para el tratamiento de ciertas litiasis y como complemento diagnóstico en las patologías infecciosas.
Como posibles complicaciones de esta técnica se citan como las más frecuentes las estenosis postquirúrgicas, las infecciones postquirúrgicas con edema de suelo de boca, hemorragias postquirúrgicas, ránula traumática, perforaciones de conducto y parestesias del nervio lingual.
Esta técnica exploratoria permite visualizar microlitiasis radiotransparentes invisibles con los medios radiológicos convencionales. Ha permitido descubrir la fisiopatología de las parotiditis crónicas que se producen por a usencia de una pequeña válvula que está situada normalmente en la unión del conducto de Stenon y el cáliz glandular y cuya misión es impedir el reflujo salivar endoparotideo.
Punción drenaje.
Se puede realizar punción sobre una glándula salivar con un doble objetivo: bien para drenaje, bien para obtener material celular para su estudio (PAAF).
Cuando en una glándula hay una zona blanda o fluctuante, sospechando un contenido líquido por la clínica o por estudios de imagen previos, se puede realizar su punción con un trocar.
PAAF: citología aspirativa. La práctica de la punción aspirativa con aguja fina en las glándulas salivares es técnicamente sencilla, indolora, económica y con escasas complicaciones al tratarse generalmente de lesiones de fácil acceso. Sólo requiere del material habitual de una PAAF, pudiendo llevarse a cabo la interpretación de las muestras sin un equipo sofisticado. La técnica de realización ha de ser rigurosa siguiendo los pasos y normas generales de toda PAAF para que el material extraído no sea escaso o que la punción no sea correcta sobre la zona tumoral. Carece de contraindicaciones y entre sus pocos efectos adversos están el dolor, el hematoma, la hemorragia local y la infección. Si es necesario puede realizarse guiada por ecografía, TC o RM.
La dificultad clínica y de imagen que encierra diferenciar lesiones benignas y malignas ha hecho que esta prueba tenga un papel de relevancia cada vez mayor en el diagnóstico preoperatorio de los tumores de estas glándulas.
En general es admitida como una prueba de gran interés diagnóstico, permitiendo realizar un diagnóstico histológico preciso en la mayor parte de los casos, lo que es clave en toda patología glandular.
Se entiende por sensibilidad de la prueba la proporción de resultados en los que la PAAF y la biopsia coinciden en la existencia de patología maligna, respecto al total de patología maligna detectada en el análisis histológico. Su sensibilidad es variable según los diferentes autores, oscilando entre el 73-95%.
La especificidad diríamos que es lo mismo que la sensibilidad pero respecto a la patología benigna (porcentaje de resultados negativos correctos). Su especificidad oscila entre 88-97%.
La eficacia es el número total de casos que coinciden entre la PAAF y la biopsia dividido entre el número total de casos analizados. La exactitud diagnóstica varia entre un 81 y un 98%.
En las glándulas salivares esta prueba no tiene secuelas ni es un factor de recurrencias o diseminación tumoral local. Los falsos negativos obligan a su repetición y los falsos positivos son infrecuentes, ambos problemas se resuelven en la práctica realizando diversas tomas.
Por todo ello, y en especial para la GP, que es para la que más se utiliza, la PAAF es considera una herramienta de primera línea para la evaluación de las masas palpables, considerándose una alternativa segura, rápida y económicamente rentable frente a la biopsia quirúrgica abierta.
Biopsia.
Ante la sospecha de patología tumoral la biopsia por incisión está formalmente rechazada, siendo necesaria la ablación total de la glándula correspondiente.
Existen solamente dos indicaciones para la biopsia en patología no tumoral:
- La biopsia pretragal: se realiza a 1 cm por delante del CAE, bajo anestesia local, permitiendo la exéresis de un fragmento glandular sin riesgo para el NF. Puede estar indicada en la sialosis y en el síndrome de Sjögren.
- La biopsia de glándula salivar menor: consiste en la toma de un fragmento de mucosa labial o palatina de 5-10 mm de diámetro que es interesante en el estudio de la sialadenitis focal, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, hematocromatosis y amiloidosis sistémica.
La biopsia extemporánea es a veces imprescindible durante el acto operatorio, dando resultados de un 1% de falsos positivos y un 3% de falsos negativos.
Estudio electrofisiológico del nervio facial.
Puede plantearse su realización en casos de dudas sobre una posible afectación del NF en la patología parotídea. En caso de una afectación paralítica del nervio esta exploración proporciona una documentación objetiva de la afección paralítica.
LAS TECNICAS DE IMAGEN SE EXPONEN EN EL CAPÍTULO SIGUIENTE.
