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Sialolitiasis.
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Calcinosis salivar.
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Disquinesias salivares.
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Megacanales.
Es la patología más frecuente de las glándulas salivares y conlleva una alteración del flujo salival. No siempre se produce por cálculos obstructivos, sino que también, aunque con menor frecuencia, pueden presentarse otras situaciones que producen una alteración en el drenaje salivar. Así ocurre en malformaciones congénitas, quistes, inflamación aguda y crónica, alteraciones autoinmunes, efectos secundarios medicamentosos y de radiaciones ionizantes, alteraciones isquémicas y neoformaciones benignas y malignas. Todas estas causas reducen el flujo salivar bien por destrucción del parénquima secretorio o por bloqueo secretor.
SIALOLITIASIS.
Son concreciones calcificadas que se desarrollan en el interior de las glándulas salivares.
Es la afección más frecuente de las glándulas salivares, si bien en la parótida es superada por la parotiditis epidémica. En estudios de necropsia se ha informado una incidencia del 1% de la población.
Es más frecuente en la submaxilar, el 90% de las litiasis salivares, que en la parótida, calculándose en una proporción de 5 a 1. Solo en un 3% de los casos es multiglandular. Esta diferencia entre parótida y submaxilar viene determinada por la diferente viscosidad de la saliva (mucinas) y a la morfología del trayecto del Wharton, más tortuoso y largo que el Sténon.
En la parótida los cálculos suelen ser de tamaño pequeño, raramente múltiples, poco radiopacos, presentan largas fases de latencia clínica y su cirugía por las relaciones del Sténon con el NF hacen que su tratamiento pueda ser complicado.
Su aparición es rara antes de la adolescencia.
Patogenia.
Se desconoce la causa exacta de la formación de los cálculos. Están constituidos por precipitación de fosfatos y carbonato cálcicos, en forma de hidroxiapatita, con pequeñas cantidades de magnesio, potasio y amonio. Su formación está favorecida por éstasis salivar, por factores químicos (mucina, variaciones del pH hacia la alcalinidad producidas por una banal infección ascendente, sobresaturaciones de la saliva, aunque sean transitorias, en iones Ca y PO4), alteraciones de los fosfatos de la saliva y formación de un sustrato o soporte proteico (colonias de bacterias, cc epiteliales de descamación, tapones de mucina, cuerpos extraños y otros residuos celulares). Se han propuesto diversas teorías patogénicas:
- Teoría microbiana: la infección ascendente modifica el medio favoraciendo la alcalinidad lo que provoca la precipitación de sales minerales.
- Teoría mecánica: cualquier causa que favorezca el éxtasis salivar como hiposialia, malformaciones congénitas canaliculares, dilataciones reflejas, etc, puede favorecer la precipitación de fosfatos cálcicos.
- Teoría refleja: reflejos autónomos pueden producir una disfunción salivar favorecedora de este proceso.
- Coexistencia con litiasis en otros órganos. La formación de cálculos salivares no se relaciona con anomalías sistémicas del metabolismo del calcio, si bien también algún autor mantiene que si puede existir tal relación.`
Hoy es admitido que los cálculos se forman como resultado de la mineralización de este soporte proteico de detritus acumulados en la luz del conducto. Primero se trata de pequeñas concreciones en los canales glandulares, llamadas microlitos, los cuales producen por micro obstrucción una sialadenitis crónica. El estasis y la sialadenitis forman un gel de soporte proteico que proporciona el armazón para el depósito de las sales y demás sustancias orgánicas que crean el cálculo.
Se suelen formar en el hilio de la glándula, pero pueden hallarse en cualquier lugar del sistema canalicular o estar diseminados por todo el parénquima. En la parótida, 8 de cada diez casos el cálculo se sitúa en la porción extraglandular del conducto principal, y 2 de cada diez casos en los canales intraglandulares.
Anatomía patológica.
Su forma suele ser ovoide y su tamaño puede ser muy variable. Desde una pequeña precipitación que escapa al examen radiológico, hasta cálculos de un cm en la parótida y de mayor tamaño en la submaxilar. Su coloración es pardo-amarillenta. Su superficie es granulosa. Son más o menos duros y pueden fragmentarse de forma espontánea, lo que explicaría la patogenia de algunos casos de cálculos múltiples. Pueden canalizarse en su interior permitiendo el paso de saliva.
El cálculo puede producir en el canal que lo alberga una dilatación y una metaplasia malpigiana en su epitelio, pero que no está expuesta a una degeneración tumoral. Las lesiones parenquimatosas que se producen son similares a las de las sialoadenitis crónicas.
Clínica.
La formación y la migración de las concreciones cálcicas en los canales excretores de las glándulas salivares se traducen en manifestaciones mecánicas e infecciosas, pudiendo comenzar a manifestarse por una de ellas o con frecuencia por ambas patologías combinadas, dependiendo del árbol canalicular donde asiente el cálculo. En general es más frecuente que se pongan de manifiesto por los signos infecciosos que por los mecánicos.
- Fenómenos mecánicos:
La inflamación glandular es sospechosa de estar producida por obstaculización parcial o total de la secreción salivar (herniación glandular), sobre todo cuando es de aparición brusca y más cuando desaparece rápidamente.
El cólico salivar consiste en una inflamación dolorosa que objetiva la retención total de saliva y el espasmo del canal. El dolor se irradia hacia oído. A la exploración se puede observar además la inflamación del canal excretor. El dolor y la tumefacción pueden desaparecer igualmente de forma brusca notándose una breve sialorrea. Los cólicos se repiten con cada comida y durante un período variable. Si el cuadro no es tratado, o no se produce la expulsión espontánea del cálculo, sobrevienen episodios infecciosos.
- Fenómenos infecciosos:
Los accidentes inflamatorios afectan con mayor frecuencia a la glándula que al canal. Así en la parótida, la sialodocitis del Sténon es rara, cuando se produce comienza de forma brusca y se manifiesta por un dolor en las regiones geniana y masetérica con irradiación al oído, sialorrea, trismus, fiebre moderada, tumefacción de la región masetérica (entre el cigoma y el borde superior de la mandíbula). La infección salivar se confirma al observar turgescencia y el eritema del ostium del canal en la cara interna de la mejilla y la salida espontánea o provocada de pus por la papila. Cuando se forma un absceso pericanalicular, se caracteriza por fiebre elevada, aumento del dolor, del trismus y de la tumefacción masetérica. El enrojecimiento y la supuración por el ostium permiten relacionarlo con su origen salivar. El proceso puede evolucionar a la expulsión espontánea del cálculo o más raramente hacia una fistulización masetérica. Esta segunda eventualidad ha de evitarse mediante tratamiento médico. La formación de un flemón difuso es excepcional.
La sialoadenitis parotídea algunas veces aparece tras accidentes infecciosos precedentes, pero con mayor frecuencia aparece por cálculos intraglandulares. Entre los mecanismos patogénicos de este proceso infeccioso se ha descrito la erosión del conducto por parte del cálculo introduciéndose en el parénquima y produciendo una reacción de cuerpo extraño.
Los signos generales y funcionales varían según que la infección de la glándula sea aguda o crónica, pero lo que la caracteriza es la tumefacción retromandibular, el enrojecimiento y la supuración por el ostium del canal. Si no se trata la supuración glandular puede llegar a producir una fistulización cutánea crónica. Las formas clínicas son muy diversas dependiendo del asiento de los cálculos y de la edad del paciente. Los cálculos del área geniana o masetérica del canal se manifiestan sobre todo por hernias o cólicos. Los cálculos posteriores intraglandulares, que son los más frecuentes, se manifiestan sobre todo por accidentes infecciosos. Los cálculos múltiples son raros en la litiasis parotídea, plantean ante todo la dificultad de saber cuantos son exactamente y explican los casos de recidivas múltiples. Las formas bilaterales son muy raras.
Diagnóstico.
Conlleva la constatación de la existencia del cálculo o de los cálculos ante la presencia de los signos de aviso que pueden ser dolorosos en el cólico salivar, o indoloros en la hernia salivar, y que siempre conllevan la consulta al médico.
La palpación bidigital, entre un dedo endobucal y otro externo-cutáneo, puede permitir la palpación de un nódulo duro por detrás del ostium de drenaje. Ahora bien, la palpación de un cálculo, bien sea intraductal o intraglandular, es algo muy aleatorio y suele resultar difícil por los fenómenos inflamatorios asociados que además hace que esta exploración sea muy dolorosa.
La radiografía simple en más de una proyección puede ser definitiva para muchos cálculos cuando son radiopacos. Se calcula que solo el 20% de los cálculos salivares son radiotransparentes. Tambien puede ser útil la realización de una ortopantografia maxilar con placa intrabucal oclusal para las glandulas submaxilares y para los cálculos localizados en los conductos excretores. El TAC proporciona buenas imágenes para este estudio. La ecografía también puede ser utlizada. La sialografía no es una prueba indispensable para el diagnóstico, se ha de recurrir a ella cuando la radiagrafia simple no da imagen de cálculo o deja una incertidumbre al respecto. Puede conseguir la detección, confirmación y valoración de cálculos, permitiendo determinar su relación anatómica con el sistema ductal. Permite objetivar litiasis incluso para los pequeños cálculos poco radiopacos. El cálculo produce una imagen de parada del contraste formando una laguna radiopaca , o bien de paso de contraste por un signo indirecto de la litiasis que es la dilatación canalicular regular que asienta entorno al cálculo que queda dibujado por dos cúpulas de contraste, también puede dar una imagen de parada del contraste en la fase de evacuación por efecto valvular. Cálculos muy pequeños pueden quedar ocultos por el contraste y no verse. Además de su interés diagnóstico permite una planificación quirúrgica al determinar la situación exacta del cálculo en el conducto. Se considera necesaria su realización antes de tratamiento de litrotripsia, pues es el único método capaz de determinar el calibre del conducto excretor de la glándula. La RM no es útil para determinar el calibre del conducto principal.
La ecografía permite visualizar el estado del parénquima glándula y detectar cálculos radiotransparente o no. En manos expertas es efectiva en el 91% de los casos. Informa si la litiasis se sitúa en el parénquima o en el canal , y si es única o múltiple. La combinación Rx simple con ecografía aporta la información necesaria en la mayoría de los casos.
La gammagrafia salivar no tiene características propias en las sialolitiasis.
Si el conducto excretor está permeable, la litiasis intracanalicular es móvil la glándula está funciona, no atrófica, se contempla la realización de una fibroendoscopia.
Diagnóstico diferencial: puede resultar difícil. Se plantea con:
- Sialodocitis no litiásicas.
- Megacanales.
- Parotiditis crónicas del adulto.
- Lesiones malignas peripapilares o periostium.
La hernia cólica salivar y la dilatación de los canales son fenómenos que pueden estar producidos por un reflejo desencadenado por un estímulo bucal como puede ser una herida en la mejilla, una prótesis traumática, un afta, un tumor del canal, una disfunción témporomandibular o una pulpitis dentaria. En estos casos la papila del ostium del canal secretor no esta enrojecida ni segrega contenido purulento. Los mega-estenon displásicos de parótida tienen, a veces, una semiología pseudolitiásica pero bilateral, la radiografía simple no muestra cálculos y la dilatación canalicular que muestra la sialografía es moniliforme o saciforme.
La parotiditis aguda también puede plantear problemas de diagnostico diferencial con la sialolitiasis pero es más frecuente que lo haga con una celulitis masetérica de origen dentario, una adenitis o adenoflemón parotídeo o una parotiditis vírica atípica unilateral. Si la parotiditis es crónica hay que descartar una adenopatía parotídea, una tuberculosis de la glándula, una calcinosis salivar, un quiste salivar, un tumor periostal compresor del conducto principal, un angioma de la celda parotídea; fases congestivas y calcificaciones de ciertos angiomas que pueden prestarse a confusión.
Cuando se trate de un descubrimiento radiológico hay que tener presente que puede también tratarse de un ganglio calcificado (raro en la parótida), calcificación de un angioma o de una calcinosis salivar.
Pero en todos los casos el examen del ostium canalicular, la palpación del canal y de la glándula, así como el examen radiológico sistemático conducen al diagnóstico.
Tratamiento.
El dolor intenso y la amenaza de repetición del cólico salivar son suficiente para indicar atropínicos, simpaticolíticos (dihidroergotamina) y antiespasmódicos. Tras calmar el dolor el tratamiento antiespasmódico puede ser sustituido por los sialogogos.
En los brotes infecciosos es necesario administrar una antibioterapia general, tanto amoxicilina+clavulánico, quinolonas, como macrólidos (espiromicina) son eficaces, siendo más raro tener que recurrir a la clindamicina para anaerobios.
A un tratamiento médico prolongado y repetido pueden seguir largos periodos de latencia duante los que puede producirse la emigración de pequeños cálculos hasta el ostium.
Técnicas no quirúrgicas para la ablación de las litiasis salivares.
En los últimos años se han desarrollado diferentes técnica para evitar la cirugía cruenta en esta patalogía: endoscopia de los conducto salivares, instrumentación endoscópica y liptoripsia intra y exgtracoirporea.
Litotripsia mediante láser pulsátil con colorante y control endoscópico. Este método únicamente actúa de forma eficaz en los cálculos de color amarillo y consistencia dura, pero no actúa sobre tejidos blandos de color rojo. Se trata de fragmentar los cálculos obstructivos más voluminosos, ya estén situados en el cáliz glandular o en su conducto excretor, sin lesionar la glándula o el conducto. Se necesitan varias sesiones, ya que la energía aportada en cada impulso láser es de 60 mJ con una frecuencia de 10 Hz. Para realizar esta fragmentación in situ es necesaria la anestesia local. Este método prácticamente ha sido abandonado por la litotripsia extracorpórea. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque. La litrotripsia extracorpórea de los cálculos salivales es actualmente posible gracias al material miniaturizado que emplea ondas de choque electromagnéticas permitiendo fragmentar los cálculos sin provocar lesiones glandulares. Se utiliza el Minilith, nuevo dispositivo de Strorz Medical, que está destinado únicamente a las glándulas salivares. Si se realiza con un aparato de litotripsia no específico para las glándulas salivares se producen lesiones irreversibles en la glándula dada la extrema fragilidad del parénquima glandular salivar a los traumatismos. La localización del cálculo mediante una sonda ecográfica de 7,5 MHz permite situarlo de forma precisa, focalizar sobre él las ondas de choque electromagnéticas y fragmentarlo. Los residuos se evacuan espontáneamente por la saliva a lo largo del conducto excretor, o bien se extraen mediante microscopia-endoscópica con la ayuda de una micropinza de cesta. Este nuevo tratamiento resulta prácticamente indoloro y no requiere anestesia de ningún tipo. El paciente se coloca en posición semisentada. Al estar la onda de choque bien focalizada (2,5 mm cada 20 mm), las lesiones de los tejidos adyacentes son mínimas. La energía empleada se adapta a los cálculos salivares y varía de 5 a 30 mPa. La frecuencia de disparo es de 120 choques/min, pero puede reducirse a 90 o 60 choques/min. Hay que aplicar 1.500, más menos 500 choques por sesión, y el intervalo entre dos sesiones es de un mes.
La litotripsia puede efectuarse en todos los cálculos situados en las glándulas submaxilares o parotideas, excluyendo toda litiasis cuyo abordaje pueda realizarse por endoscopia o cirugía endobucal sin riesgo de lesión nerviosa lingual o facial. El tamaño del cálculo tiene escasa importancia y puede variar de 1 mm a 3 cm, pero su localización ecográfica debe de realizarse perfectamente. No debe de haber infección intraglandular y si es necesario puede realizarse tratamiento antibiótico previo al tratamiento de litotripsia.
Cuando mediante la sialografía se aprecia que el conducto es demasiado fino (<1mm) para permitir la salida de los fragmentos litiásicos, cuando la litiasis es recidivante y la función glandular esta comprometida, solo será aceptable la cirugía, realizándose exéresis glandular. Cualquier trastorno de la coagulación contraindica el tratamiento de litotripsia.
Las recurrencias se cifran en el 18% de los casos.
Muchas veces, si el cálculo está instalado en el conducto principal, la incisión del mismo por vía bucal con anestesia local permite su evacuación, siempre que no sea durante un período infeccioso, quedando resuelto el problema. Cuando el cuadro es recidivante o crónico, la cirugía radical es prácticamente inevitable: parotidectomía superficial o exéresis glándula submaxilar.
Para la extracción del cálculo también se ha utilizado el láser CO2, la sialolitotomía extraoral, la dilatación del conducto y la extracción mediante asa en forma de canastillo o por balón de angioplastia.
Ránula.
Dentro de la patologia obstructiva de la glándula submaxilar cave destacar la ránula. Se trata de un quiste de retención que aparece en el suelo de la boca como resultado de la obstrucción del conducto de drenaje de la glandula.
Puede aparecer a cualquier edad pero es frecuente su aparición en adolescentes y adultos jóvenes.
Habitualmente provoca como única sintomatología una sensación de cuerpo extraño por su localización en el suelo de la boca y la cara ventral de la lengua. En casos muy voluminosos puede interferir con la movilidad lingual y provocar trastornos en la articulación de la palabra. Las formas muy superficiales pueden romperse espontáneamente, drenando un contenido mucoide.
A la exploración el aspecto típico es el de una masa traslúcida, de consistencia quística a la palpacion bimanual del suelo de la boca, con la mucosa de recubrimiento preservada. Por transparencia es posible observar la trama vascular de la mucosa del suelo de la boca.
El tratamiento consiste en la exéresis de la lesión o su marsupialización.
CALCINOSIS SALIVAR.
Patología constituida por la formación de concreciones parenquimatosas múltiples y bilaterales que afectan a un solo grupo glandular, siendo mucho más frecuente en las parótidas que en la submaxilares.
El examen histopatológico muestra concrecciones en los canalículos, mientras que los cálculos de las litiasis se ubican más frecuentemente en los canales. En la parótida las calcificaciones son muy numerosas y pequeñas, asociando un infiltrado inflamatorio mononuclear pericanalicular.
Clínica.
Es una enfermedad que afecta casi exclusivamente a mujeres.
La edad media de comienzo son los 45 años.
La manifestación clínica habitual es la de una sialitis crónica bilateral o en báscula: tumefacción glandular dolorosa, intermitente, saliva lechosa o purulenta con pH alcalino. A veces la emigración de una concreción calcular puede producir una sintomatología litiásica: hernia salivar prepandrial.
El diagnóstico se basa en el descubrimiento de la calcificación mediante la imagen radiológica simple que se aconseja realizar siempre de forma sistemática antes de solicitar una sialografía.
La sialografía muestra un clásico sialograma de sialitis crónica: imágenes de gotas de lipiodol por el parénquima glandular y dilataciones irregulares de los canales.
Patogenia.
No se ha podido demostrar, si bien se ha establecido una cierta correlación con los procesos inmunológicos como el Sjögren.
Tratamiento.
Cuando sólo produce episodios inflamatorios leves, con tratamiento médicos paliativos se puede controlar el proceso. En cada episodio infeccioso es necesario utilizar antibioterapia, aconsejando antibiograma dada la cronicidad del proceso.
El tratamiento local mediante inyección intracanalicular de framicetina hace que las remisiones infecciosas sean más largas.
Los sialogogos favorecen el aumento del flujo salivar, lo que supone una ayuda a la desinfección del sistema acino-canalicular.
En los casos de asociación a un Sjögren el tratamiento es más difícil.
DISQUINESIAS SALIVARES.
Son dilataciones reflejas de los canales salivares: El ostium y los canales salivares frecuentemente pueden sufrir espasmos, estenosis y dilataciones transitorias.
El mecanismo de estos fenómenos pasajeros es reflejo. Aparecen como dilataciones bruscas y a veces dolorosas de la glándula asociada a una lesión dolorosa bucal como puede ser un dolor pulpar vivo, un afta, la herida producida por una prótesis dental o en una exacerbación de una disfunción mandibular masticatoria.
Las disquinesias pasajeras, a veces de aparición instantánea, pueden repetirse constituyendo un factor de éstasis salivar y de infecciones ascendentes canaliculares. Son situaciones que favorecen la litiasis salivar o la sialitis supurada tanto aguda como crónica y que se ha denominado hydropatorotitditis intermitente de Caisse y Dupre.
El diagnóstico diferencial con las litiasis es difícil y más si se tiene en cuenta que el 20% de los cálculos salivares son radiotransparentes.
La sialografía muestra una dilatación canalicular en ambos casos, pero la dilatación litiásica tiene frecuentemente características propias: asienta en torno o por encima del obstáculo litiásico, mientras que las dilataciones no litiásicas son globales y moniliformes.
El tratamiento debe de ser etiológico de la causa que desencadena el mecanismo reflejo: afta, herida, infección dental, etc.
Las infiltraciones anestésica periarteriales, faciales o temporales superficiales, pueden ayudar a interrumpir los mecanismos reflejos.
El contraste radiológico de la sialografía puede tener un efecto favorable, al dilatar el conducto.
MEGACANALES.
Se denominan así a los canales salivares dilatados de forma permanente. Es una anomalía muy frecuente, bilateral y que afecta casi exclusivamente a la parótida.
Las manifestaciones clínicas que producen son mecánicas e inflamatorias. Pueden producirse hernias salivares bruscas como en la litiasis durante la comida y a veces en el trascurso de un catarro o una rinofaringitis.
El lugar de la tumefacción es más canalicular que glandular y más masetérico que parotídeo. La compresión manual, que el paciente aprende enseguida a realizarse, evacua en la boca una cantidad de saliva más o menos abundante a veces de gusto salado y aspecto mucoide. De vez en cuando se puede manifestar por fenómenos inflamatorios como dolores de parótida y masetero con salida de pus por el ostium salivar. Estos suelen presentarse de forma bilateral simultanea o en báscula.
La radiografía simple confirma la ausencia de un cálculo y la sialografía muestra la dilatación del canal, a veces de forma moniliforme, saciforme o difusa.
El diagnóstico diferencial entre litiasis y megacanal puede ser difícil sobre todo si los cálculos no son radiopacos, sin embargo la importancia de la ectasia y la bilateralidad de la lesión son datos muy sugestivos a favor de la dilatación y no de la litiasis.
La etiología de este proceso es incierta. La displasia constitucional, como ocurre en el intestino puede ser su causa, sobre todo en las formas bilaterales. También puede producirse tras dilataciones reflejas muy repetitivas. Estenosis traumáticas accidentales o posquirúrgicas pueden ser la causa de dilataciones unilaterales.
El tratamiento es decepcionante al no conocerse la etiología. Los simpaticolíticos, como la dihidroergotamina y los parasimpaticomimeticos sialogogos son utilizados, siendo útiles en todos los casos. Los fenómenos infecciosos repetitivos raramente precisan de antibioterapia, siendo también útiles los lavados del canal con un antibiótico.
A veces la infección se hace crónica, precisando de cirugía.
La ligadura y la coagulación del canal son técnicas discutidas
