• Introducción.
• Sistemática TNM.
• Clasificación radiológica.

                                                  

   INTRODUCCION.

   La clasificación TNM fue concebida por Pierre Denoix para establecer el estadio de los tumores malignos y fue desarrollada entre los años 1943 y1952. En 1958 la UICC a través del comité para la nomeclatura y estudio estadístico de los tumores, publicó las primeras recomendaciones para la clasificación en estadios de los cánceres de laringe y mama y la presentación de resultados. Este mismo organismo publicó entre los años 1960 y 1967 nuevos folletos con propuestas para clasificación en veintitrés localizaciones.

   En 1968 aparece publicado el Manual para la Clasificación TNM por la UICC, y al año siguiente se complementa su información con la edición de un librillo como normas para el establecimiento de ensayos clínicos y presentación de resultados.

   En 1974 y en 1978 se publican respectivamente la segunda y tercera edición del Manual, siendo esta última revisada en 1982 incorporando mejoras sugeridas por diferentes autores y sociedades  científicas.

   La 4ª edición de 1987 de la UICC se dirige por las mismas reglas que la 3ª de la AJCC  (American Joint Comitte and Cancer), lo cual representó el consenso definitivo entre las dos instituciones más importantes dedicadas al estadiaje de los tumores malignos.

   La clasificación vigente actualmente es la 7ª edición de 2009.

   A lo largo de estas ediciones se han ido realizando modificaciones en la clasificación de los diferentes tumores, especialmente en lo referente al pronóstico.

                                                        

    Los objetivos de la clasificación TNM son:

   -   Ayudar al clínico en la planificación del tratamiento.

   -   Dar orientación pronóstica.

   -   Facilitar la evaluación de los resultados.

   -   Permitir el intercambio de información, creando un único lenguaje entre los profesionales dedicados al tratamiento del cáncer.

   -   Favorecer la investigación en cáncer.

                                        

                                       

   SISTEMÁTICA TNM.

   El sistema ofrece una graduación del tumor en función de su extensión sobre la base de tres componentes, que le dan su nombre:

   T, tumor primario.

   N, ganglios regionales (nódulos).

   M, metástasis a distancia.

                             

   Con respecto a la T, es común a todos los tumores la forma de asignar la letra x cuando no hay datos que permitan la evaluación, el 0 cuando no hay evidencia de tumor primario, e is, para designar un tumor in situ. El T1 a T4 se relacionan con la extensión creciente del tumor.

   Para N se utiliza la x y el 0 para el mismo fin, y tres categorías del uno al tres para determinar el tamaño creciente o bilateralidad.

   Para la M se usa sólo Mx, M0 y M1, para expresar respectivamente ausencia de datos, ausencia y presencia de metástasis a distancia.   Para las descripciones anatómicas de las localizaciones y las sublocalizaciones se siguen los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (ICD-O), 3ª edición del 2000.

   Para los CCC la UIVV considera las siguientes localizaciones:

   -   Labio y cavidad oral.

   -   Faringe: orofaringe, nasofaringe e hipofaringe.

   -   Laringe: supraglotis, glottis y subglotis.

   -   Seno maxilar y etmoidal.

   -   Glándulas salivales.

   -   Glándula tiroides.

             

    Existen unas normas generales para el uso de la clasificación TNM que son aplicables a todas las localizaciones:

   -   Debe existir confirmación histológica, que en los tumores de cabeza y cuello sólo es aplicable a los carcinomas.

   -   Se pueden aplicar dos clasificaciones para cada localización anatómica:

          -  Clasificación clínica, pretratamiento. Se le designa TNM o cTNM. En ella se utilizan los datos obtenidos mediante exploración clínica y los estudios de imagen.

          -  Clasificación patológica pTNM. Hace referencia al nuevo estadiaje del tumor a la luz de los datos del estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Lógicamente es más precisa y objetiva que la cTNM.

   -   Una vez establecidas las categorías TNM, éstas no deben combinarse en la historia clínica.

   -  No hay duda con respecto a la categoría a aplicar en un caso particular, se escogerá la más baja de las posibles.

   -   En el caso de existir múltiples tumores en un mismo órgano, se clasifica el tumor con categoría T más alta, indicando entre paréntesis la multiplicidad con una m, o bien, el número de tumores.

   -  Las categorías TNM pueden ser subdivididas con fines clínicos o de investigación, siempre que no se alteren las definiciones originales.

                                                      

   Para identificar casos especiales en la clasificación clínica o patológica, se usan signos adicionales:

   En aquellos casos en que la clasificación se lleva a cabo durante una terapia multidisciplinaria o siguiendo a ésta, se utiliza el prefijo y.

   La clasificación de tumor recurrente después de un tiempo libre de enfermedad se expresa anteponiendo el prefijo r, así rTNM.

   Cuando la clasificación se lleva a cabo por primera vez a partir de la autopsia, se utiliza el prefijo a.

   Como ya vimos el sufijo m usado entre paréntesis se aplica a la clasificación de tumores múltiples.

   En la mayoría de las clasificaciones se puede obtener información adicional teniendo en cuenta las características histológicas del tumor primario. Esta se identifica por medio de la categoría G o grado histopatológico y la siguiente anotación:

   -   Gx no se puede evaluar el grado de diferenciación histológica.

   -   G1 bien diferenciado.

   -   G2 moderadamente diferenciado.

   -   G3 pobremente diferenciado.

   -   G4 indiferenciado.

    Estas definiciones de la categoría G son aplicables a todas las localizaciones de cabeza y cuello excepto tiroides.

   Existe además una clasificación del tumor residual R que complementa a la TNM clínica y a la patológica siendo su uso opcional. Su interés está en que se refiere al estado del tumor después del tratamiento. Influye, por tanto, sobre las opciones terapéuticas posteriores y tiene gran impacto sobre el pronóstico. Se codifica como sigue:

   -   Rx no se puede evaluar la presencia tumor residual.

   -   R0 ausencia de tumor residual.

   -   R1 tumor residual microscópico.

   -   R2 tumor residual macroscópico.

   -   R2a, queda tumor primitivo.

   -   R2b, quedan metástasis a distancia.

                               

   Como quiera que puedan existir diferencias entre una valoración y otra en función de los métodos diagnósticos empleados, se define un factor C o factor de certeza cuyo uso es opcional. Sus definiciones son:

   -  C1 datos obtenidos por medios diagnósticos convencionales: inspección, palpación, radiología convencional, endoscopia convencional.

   -  C2 datos obtenidos por medios especiales: tomografía, TAC, ecografía, linfografía, angiografía, gammagrafía, RMN, TAC-PET, endoscopia, biopsia y citología.

   -  C3 datos obtenidos en la exploración quirúrgica:TNM clínica implica grado de certeza C1, C2 ó C23.

   -  C4 datos obtenidos después de la cirugía definitiva y el estudio histológico de la pieza. Corresponde con pTNM.

   -  C5 datos de autopsia.

                                                   

    Las categorías TNM pueden a su vez agruparse en estadios con el fin de reducir las 24 posible combinaciones obtenidas aplicando cuatro grados para T, tres para N y dos para M a sólo cuatro para facilitar su manejo clínico y, también, para abarcar a una población que idealmente tenga un pronóstico similar ante determinadas estrategias terapéuticas. La clasificación en estadios propuestos es común para todos los tumores de cabeza y cuello, excepto tiroides y glándulas salivares:

   -  Estadio I: T1N0M0

   -  Estadio II: T2N0M0

   -  Estadio III: T3N0M0, T,2,3,N1, M0

   -  Estadio IV: T4N0M0,T4N1M0, cualquier TN2M0 ó N3M0 y cualquier TNM1.

    Al estudiar en este temario los diferentes tumores en sus diferentes localizaciones se expone la clasificación TNM actualizada para los tumores de dicha localización.

                                                  

                             

   CLASIFICACION RADIOLOGICA.

    Tumor primario.

   El carcinoma escamoso se origina en superficies mucosas y por lo común se diagnostica por inspección directa y biopsia. Tradicionalmente, la información para clasificar y estadiar los carcinomas escamosos de cabeza y cuello se ha basado en datos estrictamente clínicos. Pero, si bien el cálculo de la extensión superficial del tumor es superior por medios clínicos que radiológicos, también es cierto  que la valoración radiográfica de la extensión a tejidos profundos es generalmente más precisa, y con frecuencia sugiere una etapa diferente. En consecuencia, la valoración más precisa del tumor primario se da cuando se combinan ambos métodos.

   Diferentes trabajos han sugerido una forma de clasificar por etapas radiológicas los tumores primarios escamosos de cabeza y cuello.

   En general, se recomienda para la valoración del primario por TAC un estudio contrastado con cortes axiales delgados (3-5 mm paralelos al paladar duro), desde la base del cráneo hasta las clavículas y con cortes coronales para naso u orofaringe.

   Una RM debe de incluir secuencias con preponderancia T1 y T2 estándar y una secuencia contrastada con supresión de grasa T1 o espín-eco-rápida.

   Comparación de las ventajas del TAC y RM:

                                          

    TAC

   -   Menor tiempo de realización y menos artefactos de movimiento. Por ejemplo en tumores voluminosos que obligan a deglutir.

   -   Supuesta mayor sensibilidad para visualización de destrucción ósea.

   -   Se puede realizar en pacientes con claustrofobia o con marcapasos, etc.

   -   Menor costo.

                            

   RM

   -   Contraste no iodado, en caso de alérgicos o insuficiencia renal.

   -   Sin radiación.

   -   Obtención de múltiples planos.

   -   No producen artefacto las amalgamas dentales.

   -   Mejor contraste entre tejidos blandos.

    Al clasificar por etapas radiológicas los tumores, lo óptimo seria que el radiólogo conociera y siguiera los criterios clínicos de la clasificación TNM para las distintas localizaciones.

                                                  

   Etapas de las adenopatías.

   Hasta hace pocos años, los criterios de clasificación ganglionar propuestos por AJCC y UICC requerían información obtenida en la exploración clínica, sin embargo, cada vez más se confirman y usualmente se modifican estos datos mediante información obtenida en TAC o RM. La importancia de incorporar la información radiográfica en el proceso de clasificación es debido a la dificultad que tienen los clínicos para palpar ciertos grupos ganglionares linfáticos profundos, para diferenciar un solo ganglio de un grupo de ellos (distinguir entre N1 y N2b) y, sobre todo, para detectar necrosis ganglionar o enfermedad extracapsular.

   Los criterios clínicos y radiográficos en vigor actualmente tienen en cuenta: tamaño del ganglio, número y localización (unilateral, bi o contralateral).

   Los criterios radiográficos que se propugnan son, además de los anteriores: presencia de necrosis central y enfermedad extracapsular. Los criterios radiológicos para el tamaño del ganglio son los mismos en TAC y en RM; el límite superior aceptable como diámetro máximo normal es de 1´5 cm en las cadenas cervicales profundas y espinal accesoria y de 1 cm en todos los demás grupos ganglionares. Los ganglios que exceden estas dimensiones serán metastáticos en el 80% de los casos.

   Con cortes de espesor comparable, TAC y RM son equivalentes en su capacidad para identificar ganglios patológicos. La necrosis radiológica central, aunque no siempre corresponde con necrosis histológica, es el dato más específico de la presencia de adenopatías metastásicas.

   Radiológicamente se refiere a ganglios con baja densidad central en el TAC o en secuencias de RM con preponderancia T1 contrastadas con supresión de grasa. Un ganglio de cualquier tamaño con estas características debe de ser considerado maligno. Es misión del radiólogo distinguir entre necrosis e infiltración grasa, más propia de enfermedad inflamatoria o radiación, o absceso.

   El término enfermedad extraganglionar o extracapsular se refiere a la extensión del tumor más allá de la cápsula del ganglio. La transcendencia de este dato está en que reduce de  manera significativa la supervivencia esperada.

   Aunque la presencia de enfermedad extraganglionar es más probable en ganglios de tamaño mayor de 3 cm de diámetro, se ha encontrado en casi el 25% de los ganglios de 1 cm3.

   En TAC se diagnostica cuando se ve acentuación de la cápsula, bordes mal definidos y aparente afectación de tejidos vecinos. Como regla, estos criterios deben de aplicarse antes del tratamiento, porque estos mismos datos se pueden ver en ganglios no malignos después de RT o con infección activa. Paralelamente a su importancia pronóstica, la presencia de diseminación tumoral extraganglionar puede influir en las decisiones terapeúticas. Específicamente, cuando un tumor parece fijar o englobar la carótida generalmente es preferible no operar. Sin embargo, se debe de saber que es difícil predecir con precisión la afectación histológica de la carótida sobre la base de estudios de imagen.

    La clasificación por etapas radiológicas que se ha propuesto para ser adaptada al sistema TNM es:

   N0: todos los ganglios < 1´5 cm sin baja densidad central  en TAC o con baja densidad en RM con Gd o en RM en T2.

   N1: un ganglio único ipsilateral 15-29 mm o un ganglio ipsilateral < 15 cm, pero con baja densidad central en TAC o intensidad central no homogénea en RM Gd o en T2.

   N2 igual en clasificación clínica.

   N3: metástasis en un ganglio con diámetro máximo < 6 cm.N3: en afectación extraganglionar.

                           

   En cuanto al límite superior a partir del cual se considera una adenopatía metastásica, se ha sugerido valorar el diámetro menor o axial. Si esta medida supera el cm, se considera el ganglio positivo.

   La generalización y aplicación de estos criterios es de suponer que mejorará la predicción pronóstica y el planteamiento de la estrategia terapeútica, sobre todo si nos proponemos abordar el cuello desde una aproximación conservadora, ya que no tendremos acceso al pTNM.