• Sintomatología.
• Pruebas complementarias.

   SINTOMATOLOGÍA.

   La clínica de los CCC es variada, dependiendo del lugar de localización. Suelen debutar por induraciones, excrecencias, masas, disfonía, disfagia, odinofagia, obstrucción nasal unilateral, rinorrea, etc.

   También puede haber disfunciones orgánicas, como pérdida de audición y, si existe invasión de la base del cráneo, especialmente en tumores de nasofaringe, diplopia u otra sintomatología neurológica. Es frecuente la otalgia refleja, generalmente en tumores de nasofaringe.

   En el caso de existir hemoptisis, debe de descartarse la coexistencia de un tumor en el árbol bronquial, ya que la presencia de otros tumores sincrónicos de la vía aerodigestiva superior no es infrecuente, situándose en torno al 15%, debido a que comparten con el cáncer de cabeza y cuello factores de riesgo, especialmente el hábito tabáquico.

   Aproximadamente en el 5% de los pacientes su primer síntoma o signo son metástasis cervicales palpables, llegando al 50% en caso de los tumores de nasofaringe. Son raras las metástasis a distancia como primer signo o síntoma de estas neoplasias.

    Deglución.

   Alteraciones de la deglución se produce en 1/3 de los tumores de cabeza y cuello. Esta puede estar producida por dolor, obstrucción o afectación neurológica de los pares IX-XII.

   Estas alteraciones pueden consistir en incoordinación a los movimientos de la deglución, aspiración y regurgitación.

     Las afectaciones por disfagia y obstrucción son las más frecuentes y están producidas por Ca de hipofaringe y laringe.

     Los problemas aspirativos están producidos fundamentalmente por Ca de laringe e hipofaringe.

    Exploración.

   La sospecha clínica de un cáncer de cabeza y cuello exige una anamnesis y exploración física completas incluyendo cavidad oral, faringe, laringe mediante laringoscopia indirecta y palpación cuidadosa de todas las cadenas de drenaje linfático del cuello en busca de adenopatias.

   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

    Analítica completa.

   Incluirá hemograma, monograma, pruebas de función hepática y renal, así como estudio de coagulación.

   Pruebas de imagen.

   TAC y RM cervicales se han de realizar para un adecuado estudio locorregional de extensión tumoral.

   Ante signos y síntomas sugerente de diseminación a distancia o en el contexto de ensayos clínicos, el estudio de extensión a distancia se realiza mediante Rx de tórax, ecografía hepática, TAC o RM de otros órganos fuera de cabeza y cuello, gammagrafía ósea y últimamente mediante el PET.

   PET.

   La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de Medicina Nuclear que permite obtener imágenes de la distribución in vivo de diferentes moléculas. Es lo que se ha denominado la “imagen molecular”, complemento de la información anatómica que proporcionan la TAC o la RM. Esto se consigue mediante la administración intravenosa de un radiofármaco, que es la unión de un isótopo radioactivo con una molécula determinada, tras lo cual, se realiza la adquisición de las imágenes en una cámara PET.   En la práctica clínica diaria, la molécula que se utiliza es la fluorodesoxiglucosa (FDG) que va unida al 18F, isótopo radioactivo emisor de positrones de período de semidesintegración muy corto (110 minutos). La FDG es un análogo de la glucosa y es captada tanto por las cc normales como por las cancerígenas, pero no sigue el ciclo bioquímico normal de la glucosa, por lo que queda atrapado en su interior. De forma fisiológica, algunos tejidos como el cerebro, el miocardio o el hígado tienen una alta demanda de glucosa, lo que se va a traducir en una alta retención de FDG. En el caso de las cc malignas, su alta tasa metabólica implica igualmente una gran avidez por la FDG, cuyo paso al interior celular está además muy potenciado, lo que permite a priori diferenciar los tejidos malignos de los benignos.

   No obstante, la imagen obtenida tiene limitaciones en cuanto a la detección de la enfermedad de muy bajo grado de malignidad, debido precisamente a una menor avidez por la glucosa; del mismo modo, también puede mostrar zonas de elevada actividad celular de causa benigna, como la inflamación o la infección, que serán causas potenciales de falsos positivos. Además, aunque las cámaras PET poseen una aceptable resolución espacial (4-5 mm), cabe señalar que la imagen obtenida no será capaz de detectar la enfermedad microscópica.

   La PET es una técnica de imagen que surge en la década de los 70 en Estados Unidos, implantándose en la práctica clínica diaria durante la década de los 90. La PET fue introducida en España en 1995 (Centro PET Complutense, Madrid). La 18F-FDG es el radiofármaco que ha permitido la introducción de la técnica PET a nivel hospitalario, a pesar de que existen en la actualidad cerca de 3.000 radiofármacos sintetizados; en oncología de cabeza y cuello, al referirse a la PET, se sobreentiende que es la realizada con 18F-FDG (PET-FDG).

   La Oncología es la principal indicación clínica de la PET-FDG (más del 90% de las indicaciones). Debido a su capacidad de poder visualizar lesiones malignas de moderado-alto grado, la PET-FDG es de gran utilidad en las neoplasias malignas de mayor incidencia en la población, tales como las de pulmón, mama, colon, linfomas, cabeza y cuello o melanoma. Dado que estamos analizando el metabolismo de las cc cancerígenas, su detección será más precoz que las alteraciones morfológicas, parámetro utilizado por la TAC o la RM. Además, se podrán evaluar también de forma más precoz los efectos de los tratamientos tanto quimio como radioterápicos, en comparación con esas técnicas convencionales. La falta de definición anatómica de la PET está siendo paliada con los nuevos equipos híbridos PET-TAC. Estos proporcionan al especialista una visión completa de la enfermedad, especialmente cuando se planifiquen procedimientos quirúrgicos.

   En España el Ministerio de Sanidad y Consumo ha sometido esta prueba a un uso tutelado dando nueve indicaciones PET-FDG en Oncología desde 2002, que detallaremos a continuación.

   Indicaciones de uso tutelado de la PET (Ministerio de Sanidad y Consumo):

   -   Melanoma maligno recurrente susceptible de cirugía radical: Re-estadificación.-   Carcinoma colorrectal recurrente potencialmente operable: Re-estadificación.

   -   Nódulo pulmonar solitario radiológicamente indeterminado: diagnóstico benignidad / malignidad.

   -   Carcinoma de pulmón no microcítico: estadificación preterapéutica.

   -   Tumores cerebrales ya tratados: diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis-   Linfomas Hodgkin y No-Hodgkin: estadificación, re-estadificación y valoración de masa residual.

   -   Tumores malignos de cabeza y cuello recidivantes susceptibles de cirugía radical: Re-estadificación.

   -   Cáncer de tiroides desconocido: localización del tumor primario.

   Hoy se echan en falta algunas indicaciones en las autorizadas por el Ministerio.

   Tumores de cabeza y cuello.

   La supervivencia es del 60%) y no ha variado desde el advenimiento de la terapia combinada (cirugía+radioterapia) a causa de las metástasis y de los segundos tumores primarios. Detectar rápidamente las recurrencias bajaría la mortalidad. La PET-FDG es más segura para el diagnóstico diferencial entre recurrencia tumoral y cambios fibróticos y/o necróticos post-tratamiento que la TAC o RM, teniendo un importante papel en la detección precoz de dichas recurrencias y en la detección de segundos tumores primarios. La PET-FDG puede resultar también útil para determinar el lugar más adecuado para realizar la biopsia. En ocasiones, nos encontramos ante metástasis ganglionares cervicales de tumor de origen desconocido a pesar de un completo estudio de extensión. En estos casos la PET-FDG presenta una capacidad diagnóstica superior a otras técnicas. Por último, en la monitorización del tratamiento la PET-FDG muestra una mayor especificidad que las técnicas morfoestructurales, diferenciando los pacientes que responden al tratamiento y los que no responden, en los que permitirá modificar la pauta terapéutica de forma precoz. Actualmente, el criterio de indicación de la PET en el cáncer de cabeza y cuello es: pacientes con sospecha de recurrencia, tras la realización  de todas las pruebas diagnósticas convencionales, susceptibles de cirugía radical.

   Tumores primarios de origen desconocido.

   En ocasiones, el diagnóstico de cáncer parte del hallazgo de marcadores tumorales séricos elevados o por detección de metástasis regionales o a distancia, siendo los métodos diagnósticos convencionales no concluyentes. Es evidente que los marcadores tumorales cuando están elevados indican con más especificidad que la PET-FDG que existe un tumor activo, aunque estos marcadores por sí solos no objetivan la localización del tumor. Sin embargo, siendo la PET-FDG más sensible, puede determinar la localización y contribuir a diagnosticar la naturaleza y extensión (estadificación) del tumor. En efecto, la PET-FDG puede, en diferentes neoplasias gastrointestinales (hígado y tumores de colon y recto) y de otras localizaciones, detectar recurrencias y tumores primarios o metastásicos en casos en que existe elevación del marcador CEA, o bien cuando los datos de la TAC y RM son equívocos, con unos datos de sensibilidad y exactitud diagnóstica altas. Actualmente, los criterios de indicación de la PET en el cáncer de origen desconocido son:

   -   Pacientes con metástasis de origen desconocido sin evidencia de tumor primario con las técnicas diagnósticas convencionales y que sean susceptibles de tratamiento radical.

   -   No se realizará PET en pacientes con metástasis generalizadas.

   Linfomas.

   La efectividad de la PET-FDG en esta patología consiste en su capacidad de determinar la malignidad o benignidad de las lesiones encontradas y si el tratamiento aplicado va siendo eficaz para el paciente, por lo cual la PET-FDG se utiliza también en la reestadificación de estos enfermos tras los ciclos de tratamiento o quimioterapia. Existen dos indicaciones clínicas en las que la PET ha demostrado gran capacidad diagnóstica:

   1) Valoración de tejido viable tumoral en masa residual detectada por TAC tras tratamiento, con sensibilidad comparable o superior a la TAC, pero con una especificidad muy superior a ésta, con significación estadística, permitiendo valorar con gran exactitud la presencia de tejido viable donde la TAC presenta resultados equívocos. En este sentido, la PET-FDG juega un papel en el manejo terapéutico de pacientes con linfomas al identificar aquellos que requieren tratamiento adicional. Se ha comprobado una supervivencia libre de enfermedad significativamente superior en pacientes con PET-FDG negativas, lo que implica que la PET-FDG tiene mayor valor tanto diagnóstico como pronóstico que la TAC.

   2) En la estadificación inicial y re-estadificación, para valorar afectación ganglionar y extraganglionar e infiltración de médula ósea, sus parámetros son superiores a la TAC, siendo especialmente útil en los linfomas de alto grado de agresividad. La PET-FDG permite detectar las mismas lesiones que la TAC pero, además, detecta otras que no habían sido sospechadas con otras técnicas diagnósticas (en un 16-48% de pacientes), lo que conduce a un cambio en la estadificación que se traduce, en muchos casos, en cambios en la estrategia terapéutica en un número considerable de pacientes. Al tener similares resultados que la biopsia de médula ósea, la PET-FDG podría utilizarse en sustitución de esta técnica invasiva, que, por otro lado, presenta en algunos casos falsos negativos. En otros casos la PET-FDG serviría de guía para indicar el lugar más favorable a biopsiar y reducir el número de biopsias negativas. Actualmente, los criterios de indicación de la PET en los linfomas son:Pacientes con evidencia histológica de linfoma maligno (Hodgkin y no Hodgkin), en fase de estadificación, tras realizar pruebas convencionales.Pacientes con masa residual tras terapia de linfoma maligno.

   Cáncer de tiroides.

   Una mayor capacidad diagnóstica de la PET-FDG frente a las demás técnicas convencionales es el diagnóstico de recurrencia locorregional, ganglionar regional y a distancia del carcinoma diferenciado de tiroides cuando el rastreo con 131I es negativo, y resulta de mayor valor cuando las cifras de Tiroglobulina (Tg) se encuentran elevadas y cuando el paciente está bajo terapia sustitutiva. La PET-FDG resulta superior en la detección de recurrencias ganglionares cervicales a las demás técnicas de imagen que basan su diagnóstico en el tamaño de la lesión. La PET-FDG ha demostrado la existencia de metástasis en ganglios de tamaño normal y en un 45% de pacientes sin elevación de Tg. Los resultados de la PET-FDG en estos pacientes implican cambios en el manejo terapéutico de los mismos, llevándoles en determinados casos a cirugías con intención curativa.  Por otro lado, el hecho de realizar la PET-FDG con estimulación, preferentemente exógena de la TSH, puede producir un incremento de su rendimiento diagnóstico. También es de gran utilidad en el carcinoma medular ante elevación progresiva de la calcitonina en sangre. Actualmente, los criterios de indicación de la PET en el cáncer de tiroides son:Pacientes en seguimiento tras un diagnóstico y tratamiento iniciales de un cáncer diferenciado de tiroides con sospecha de recurrencia o metástasis susceptibles de tratamiento (aumento de la tiroglobulina con rastreos con 131I negativos), tras la realización de todas las pruebas diagnósticas convencionales.Pacientes diagnosticados y tratados previamente de un carcinoma medular de tiroides con calcitonina alta y pruebas de imagen negativas o indeterminadas con el objeto de identificar restos de tejido tiroideo susceptibles de ser resecados quirúrgicamente.

   Melanoma.

   La incidencia del melanoma maligno está aumentando con más rapidez que otras patologías tumorales malignas. Los melanomas pueden metastatizar en cualquier parte del cuerpo, siendo muy difícil predecir la localización de estas metástasis. A causa de la pobre respuesta a la inmunoterapia y quimioterapia es importante detectarlas con rapidez y extirparlas, ya que el pronóstico de un enfermo con metástasis distante es de 4 a 6 meses de vida.

   Para la estadificación de los melanomas se utilizan diversas técnicas como radiografía de tórax, ultrasonidos, TAC, RM, gammagrafía, biopsias, etc. La ventaja que ofrece la PET-FDG se basa en que, con un solo examen, se tiene una visión del cuerpo entero. Ello puede suministrar información importante sobre la malignidad del proceso patológico. Por lo anterior, se está utilizando la PET-FDG para la estadificación de los melanomas siempre que las lesiones sean mayores de 5 mm. La PET-FDG puede ser útil en la evaluación tumoral con una sensibilidad que se sitúa en un rangodel 74 al 94%, una especificidad que va del 67 al 93% y una exactitud diagnóstica del 92%. Comparada la PET-FDG con el TAC, la ultrasonografía y la gammagrafía planar, estas técnicas dan valores para la sensibilidad y especificidad inferiores a los de la PETFDG. Sin embargo, la incapacidad de la técnica en la detección de la enfermedad microscópica, hace necesario el complementar el estudio de la afectación ganglionar con la técnica del ganglio centinela. Como elemento a destacar, la utilidad clínica de esta técnica consiste en su capacidad de determinar si existe afectación ganglionar y si la intervención quirúrgica sería efectiva en este contexto, y en el tratamiento del paciente con sospecha de recurrencia operable. Actualmente, los criterios de indicación de la PETFDG en melanoma son:Pacientes con sospecha de recurrencia, susceptibles de cirugía radical, tras la realización de todas las pruebas diagnósticas convencionales.Sólo se realizará PET como estudio de estadificación en caso de melanomas con alta probabilidad de metastatización (Breslow >4 mm).

   Exploración y biopsia.

   Panendoscopia con toma de biopsia  y visualizando naso, oro e hipofaringe, laringe, esófago y bronquios principales.

   El diagnostico definitivo vendrá dado por el estudio histológico bien del tumor primario visualizable y accesible a una biopsia, o de las adenopatías a través de biopsia mediante adenectomía o mediante PAAF.