• Introducción.
• Características generales.
• Crecimiento local de los tumores de caza y cuello.
• Diseminación linfática.
• Diseminación a distancia.
• Anatomía patológica.

                                    

                                        

   INTRODUCCION.

   La ORL es una especialidad medico-quirúrgica que trata de llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento de todos los procesos patológicos que se desarrollan en un extenso territorio anatómico que toma la denominación de “cabeza y cuello”, y a pesar de que este territorio también entra de lleno en el campo de acción de otras especialidades, en gran parte pertenece a la ORL, de aquí que esta especialidad se conoce cada día mas como “Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello”.

   Se consideran tumores de cabeza y cuello a los tumores que se originan primariamente en las estructuras anatómicas comprendidas entre la base del cráneo y la cintura escapular, pudiendo afectar por tanto al tracto aerodigestivo superior, cavidades, glándulas anexas y órgano de la audición. Es decir, el término se refiere en realidad a las neoplasias de la esfera ORL. El que se consideren estos tumores como una unidad oncológica se fundamenta en que los tumores de estas regiones tienen unas características muy comunes y a las peculiaridades de la distribución linfática de la cara y el cuello, principal vía de diseminación tumoral.

   Están excluidos de esta definición: neoplasias oftalmológicas, tumores primarios de la órbita, los del SNC, linfomas, sarcomas melanomas, tumores de tiroides y paratiroides.

  

                                                           

                                               

   CARACTERÍSTICAS GENERALES.

   La mayoría son carcinomas epidermoides, se presentan en la 2ª mitad de la vida y el pico máximo lo tiene entre la 5ª y 6ª década.

   Representan un total del 5% de los cánceres masculinos y el 2% de los femeninos.   La distribución geográfica y la relación varón/mujer varían ampliamente, dependiendo de la zona geográfica y de la sublocalización anatómica.

   La supervivencia a los 5 años es de 70% en enfermedad temprana y del 30% en enfermedad avanzada. Últimamente están mejorando ligeramente estas cifras con la aplicación de los nuevos tratamientos.

   Casi todos ellos mestastatizan linfáticamente por lo que para su estudio es muy importante el conocimiento del sistema linfático de cabeza y cuello.

   Ante una neoplasia de cabeza y cuello se ha de plantear su crecimiento locorregional, la sistemática de exploración de los posibles adenopatias y la estrategia terapéutica del tumor y de su área de influencia.

   Su crecimiento se produce por tres vías: crecimiento local, diseminación linfática y diseminación o metástasis a distancia.

                                                               

                                                           

   CRECIMIENTO LOCAL DE LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO.

   Suelen tener un inicio superficial en la mucosa y en menor grado submucoso.

   Crecen por contigüidad invadiendo los tejidos vecinos, con un crecimiento vegetante, infiltrante o ulcerado.

   El crecimiento difiere si se trata de un tumor del macizo facial o del cuello. La estructura del macizo facial con paredes óseas y cavidades aéreas condiciona la evolución de las neoplasias desarrolladas en su interior. Por una parte, esta particular disposición determinará el que las neoplasias puedan desarrollarse invadiendo rápidamente este laberinto de cavidades sin que aparezcan grandes resistencias a su avance, y por otra, obligará a que su abordaje quirúrgico haya de ser necesariamente amplio y agresivo, ante el difícil acceso existente y la falta de barreras a la progresión tumoral, agravadas estas circunstancias por la posibilidad de permeación vascular y nerviosa dada la riqueza de elementos nobles en algunas de estas cavidades.

   En el cuello, por el contrario, la situación es muy distinta a la de la cara gracias a la presencia de fascias que delimitan claramente los espacios cervicales, ya que estas eficaces estructuras aponeruróticas consituyen elementos avasculares que impiden la progresión de la neoplasia a su nivel.   

   Por lo que respecta a los diferentes tejidos, hay invasión temprana del músculo y tardía del cartílago y hueso, que actúa como una barrera primaria al crecimiento tumoral en los inicios de su desarrollo.

   En su crecimiento pueden seguir el trayecto de los nervios, de las fascias, de los espacios anatómicos virtuales y de los conductos. En general, la invasión locorregional ósea y nerviosa es tardía, mientras que el músculo puede afectarse de forma más precoz. El patrón de diseminación varía según los subtipos específicos de cada región:

                                          

   Tumores de labio: progresan a lo ancho y en el espesor de este por la comisura labial, la mucosa oral y la piel.

                              

   Cavidad oral: la mayoría son carcinomas epidermoides, pueden estar precedidos de lesiones precancerosas, no son raros los tumores de las glándulas salivares menores, el tumor del labio inferior es el más frecuente, la vía linfática es importante, la hemática es rara y tardía.

   Las vías de extensión de los tumores orales suelen ser los tejidos y las zonas anatómicas limítrofes.

                                      

   Tumores del suelo de la boca: invaden el espesor de los tejidos blandos submentonianos, la cara ventral y los bordes de la lengua, el surco gingivobucal y la mandíbula.

                                         

   Tumores de lengua móvil: pueden progresar hacia la base de ésta, el suelo de la boca y los repliegues glosoamigdalinos. En la lengua móvil las ¾ partes de los tumores asientan en los bordes laterales.

                                         

   Tumores del paladar duro: permanecen habitualmente localizados en él, hasta que progresan hacia paladar blando, las encías y el seno maxilar.

                                  

   Tumores de la mucosa oral: progresan a lo largo de ella, hacia el trígono retromolar y los espacios parafaríngeos.

                                   

   Tumores del trígono retromolar: lo hacen hacia la mucosa oral, el paladar blando, el pilar anterior la fosa amigdalina, la mandíbula y los espacios parafaríngeos.

                                                   

   Carcinoma de orofaringe: tiene gran capacidad de diseminación locorregional con frecuentes adenopatías bilaterales o contralaterales debido al gran entramado linfático de la zona, es raro que haya afectación ósea en los tumores primarios de la bucofaringe.

                                                    

   Tumores del paladar blando: se extienden a espacios parafaríngeo y nasofaríngeo.

                                       

   Tumores amigdalares: pueden tener un crecimiento anterior hacia la base de la lengua o trígono retromolar, lateral hacia espacio parafaríngeo y superior hacia nasofaringe.

                                                 

   Tumores de la base de la lengua: presentan infiltración profunda con extensión anterior hacia la porción bucal de la lengua, el espacio sublingual o el espacio submandibular, diseminación inferior al espacio preepiglótico y diseminación lateral al espacio parafaringeo.

                                                    

   Cáncer de las fosas y de los senos paranasales: se presentan en estadios avanzados. Se consideran juntos ya que es difícil de determinar en el momento del diagnóstico el lugar de origen. La complicación ganglionar es infrecuente. Tienen una progresión tumoral, a través de los orificios naturales o invadiendo estructuras vecinas, sobre todo la órbita que puede afectarse a partir de cualquiera de los senos paranasales y frecuentemente es la que da el primer signo del diagnóstico. El seno más frecuentemente afectado es el seno maxilar, luego el etmoidal, fosas nasales y son poco comunes los senos esfenoidales y frontales. En el seno maxilar si se trata de un tumor de la infraestructura puede existir un crecimiento hacia la cavidad oral, mejilla, cavidad nasal, paladar duro, láminas pterigoideas. Si asienta en la supraestructura su crecimiento es hacia la mejilla, fosa infratemporal, senos etmoidales, lámina cribiforme, órbita, espacio pterigoideo, seno esfenoidal, base de cráneo.

                                                    

   El cáncer de laringe: ver capítulo 65.1ª.02.

                                              

                                                                                                       

     DISEMINACIÓN LINFÁTICA.

   Se diseminan por vía linfática con relativa facilidad y en relación al tamaño tumoral y la región anatómica en la que se localizan. Las zonas de mayor riqueza ganglionar como nasofaringe y senos piriformes producen muchas metástasis y las de menor riqueza como glotis y senos pocas. Se describe un orden sistemático de estaciones ganglionares donde la afectación de un grupo ganglionar implica también enfermedad de los grupos que preceden. Los tumores laterales dan afectación homolateral y los mediales bilateral. Existe relación entre el tamaño del tumor y el grado de diferenciación con la afectación linfática. Así a mayor tamaño y mayor afectación ganglionar y mayor diferenciación menor afectación ganglionar. El tumor recidivado, presenta un mayor riesgo de afectación linfática.

   En el momento que se diagnostica una tumoración de cabeza y cuello la existencia de metástasis es la siguiente:

   -  Nasofaringe: 80-90%.

   -   Bucofaringe: 50-71%.

   -   Cavidad bucal: 30-65%.

   -   Hipofaringe: 50-72%.

   -   Laringe supraglótica: 31-54%.

   -   Laringe glótica: >19%.

   -   Vías sinusales: >10%.

   Drenaje linfoide de algunas áreas neoplásicas más representativas a nivel de cabeza y cuello:

   -   Labio: ganglios submentonianos, submaxilares y un 20% a los parotídeos.

   -   Pirámide nasal: ganglios faciales y submentonianos.

   -   Mentón: ganglios submentonianos y submaxilares.

   -   Bóveda palatina y velo del paladar. Ganglios submaxilares, de la yugular interna y retrofaríngeos.

   -   Lengua: ganglios submentonianos y cadena yugular interna.

   -   Suelo de boca; ganglios submentonianos, submaxilares y cadena yugular interna.-   Encías y trígono retromolar: ganglios submaxilares, submentonianos y cadena yugular interna.

    -   Amígdala palatina: ganglios de la cadena yugular interna.

    -   Pared posterior de la faringe: ganglios retrofaríngeos y superiores de la yugular interna.

   -   Rinosinusales: zona periturbárica en la pared lateral del cavum.-   Rinofaringe: pared póstero-superior: ganglios retrofaríngeos, altos de la cadena yugular interna y cadena espinal. Pared lateral: ganglios subdigástricos y retrofaríngeos.

   -   Oído: el pabellón a los ganglios parotídeos y mastoideos. Conducto a los ganglios parotídeos y cadena yugular interna; oído medio a ganglios parotídeos; trompa de Eustaquio a los rinofaríngeos y ganglio subdigástrico.

   -   Laringe: los colectores superiores drenan la linfa de la supraglotis a la cadena yugular entre el digástrico y el omohioideo. Los colectores anteroinferiores drenan la linfa de la parte anterior de la subglotis a los ganglios prelaríngeos, pretraqueales y de la región media de la cadena yugular interna. Los colectores posteroinferiores drenan la subglotis lateroposterior a los ganglios de la cadena recurrencial.

   -   Senos piriformes: ganglios de la cadena yugular interna entre el músculo digástrico y el músculo omohioideo.

                                                          

                                                       

  DISEMINACIÓN A DISTANCIA.

   La diseminación por vía hemática por lo general es tardía, siendo la producción de metástasis a distancia por parte de los tumores de cabeza y cuello tardía y posterior a la afectación linfática. Es más frecuente en el cáncer de nasofaringe e hipofaringe, especialmente cuando existe afectación ganglionar y en tumores de gran tamaño, mientras que es relativamente rara en los tumores de la cavidad oral.

   Los órganos más frecuentemente afectados son los pulmones, el hígado, el esqueleto óseo, y en menor medida, el SNC.

   Las metástasis a distancia, según el origen de la localización tumoral, están producidas por este orden: nasofaringe, hipofaringe, orofaringe y supraglotis.

   Segunda neoplasia. En oncología se denomina tumor índice al tumor que se diagnostica en primer lugar y cuya sintomatología dio lugar al diagnóstico. Luego, en función de la secuencia temporal de aparición se denomina neoplasia sincrónica a la que se diagnostica simultáneamente al tumor índice y segunda neoplasia, o metacrónica, a cualquier tumor descubierto con posterioridad.

                                  

                                         

   ANATOMIA PATOLOGICA.

   Suele tratarse de carcinomas epidermoides en un 80-90% de los casos. Generalmente los tumores del labio y cavidad oral suelen ser bien diferenciados, mientras que los localizados posteriores suelen ser más indiferenciados, lo que se suele correlacionar con una mayor agresividad clínica.

   En las glándulas salivares, fundamentalmente en la parótida, se presentan habitualmente otros tipos histológicos, como pueden ser carcinoma mucoepidermoide, adenoma pleomórfico y adenocarcinoma.

   Aunque mucho más raros, pueden desarrollar en estas áreas anatómicas sarcomas, que pueden localizarse en seno maxilar y en mandíbula.