- INTRODUCCIÓN.
INTRODUCIÓN.
Rodeando a las fosas nasales existen unas cavidades en comunicación con las mismas llamadas senos paranasales, situándose adyacentes a la órbita y a la fosa cerebral anterior, constituyendo ambas estructuras, fosas y senos paranasales una unidad de formación embriológica.
Todas las cavidades anexas a las fosas nasales se forman por la actividad embrionaria del canal ectodérmico que forma las fosas nasales primitivas, constituyendo los senos unas emanaciones de las mismas. Recordaremos aquí que los senos no son las únicas cavidades aéreas craneofaciles relacionadas con las fosas pues también lo están la caja del tímpano, la trompa de Eustaquio y las celdas mastoideas, pero el origen embriológico de estas segundas estructuras es bien diferente ya que se forman por la evolución de la primera hendidura branquial endodérmica.
En epitelio ectodérmico formado por la placoda olfativa que recubre las fosas primitivas da origen a:
- Las formaciones turbinales de la pared externa de las fosas nasales.
- Los espacios existentes entre los cornetes, o meatos.
- Los senos o cavidades que se desarrollan en el interior de los huesos del cráneo inmediatos a las fosas nasales. Estos comienzan a ser unos pequeños divertículos anexos a las fosas que durante su formación están siempre en relación con el canal embrionario generativo, que es la fosa nasal primitiva.
En el hombre adulto los diferentes senos paranasales gozan de una autonomía relativa en razón de la situación anatómica de cada uno de ellos, la anatomía comparada y la embriología demuestran que tienen un origen común en la cámara nasal y son solidarios entre ellos, constituyendo en un principio simples divertículos o invaginaciones de la pituitaria de las fosas nasales en los huesos próximos.
Alrededor de la semana 25 a 28 del desarrollo, aparecen en la pared lateral de las fosas los primordios embriológicos de los cornetes dirigidos medialmente. Este es el momento de inicio del proceso de formación de las estructuras anatómicas de los senos paranasales. Entre cornete inferior y medio se encuentra una hendidura que es el infundíbulo, o divertículo lateral, ésta es una zona muy activa embriológicamente y va a ser el centro de origen de los senos paranasales: maxilar, etmoidal y frontal. El esfenoidal se formará de otra forma sin tener relación con el infundíbulo embrionario.
El infundíbulo forma un canal neumatizante que se va invaginando, penetrando en el tejido mesenquimal circundante de la cápsula nasal y en la de los huesos maxilar superior, frontal y etmoides. Dará lugar a la formación de tantas celdas como formaciones osteocartilaginosas serán perforadas por el epitelio infundibular.
El infundíbulo es de topografía estrictamente etmoidal, todos los grupos de celdas con punto de partida infundibular son de origen etmoidal. Iniciado en el infundíbulo el resto del proceso de formación de los senos paranasales obedece a un fenómeno de neumatización, muy general en biología animal. El proceso de neumatización craneal que conducirá a la formación de los senos puede ser de dos tipos, que constituyen asimismo las dos teorías más aceptadas sobre su formación:
- Formación mediante un fenómeno activo de destrucción y rechazo del mesénquima bajo la acción osteoclástica de la mucosa embrionaria.
- Formación mediante un fenómeno pasivo de remodelación de los huesos del cráneo y de la cara bajo acción de factores mecánicos. Está comprobado que el tamaño y la forma de cada seno dependerán de las fuerzas mecánicas que actúan por tracción, por compresión o por asociación de otros factores, determinando en el tejido de sostén zonas activas y zonas neutras. Estas fuerzas están relacionadas con la masticación, con los movimientos del cráneo en relación a su centro de gravedad y con el peso de la cabeza. En las zonas activas se desarrollan líneas de fuerza en las que el tejido óseo es muy denso y forma pilares de resistencia. En las zonas neutras el hueso es accesible al proceso de neumatización iniciado por la mucosa nasal que se invagina erosionando el tejido vecino por osteoclasia. En el hombre, el elemento determinante de la mecanogénesis del cráneo y de la cara es la bipedestación.
Existen evidencias por experiencias clínicas y estudios experimentales, que la mucosa desempeña un papel importante en la formación de las cavidades sinusales. Hay también un determinante genético en la neumatización, sobre el que pueden influir múltiples factores: endocrinos, poca neumatización en el enanismo y mucha en la acromegalia, y patológicos, menor neumatización en las inflamaciones crónicas como es el caso de la discinesia ciliar primaria.
Los esbozos de las cavidades sinusales aparecen ya a partir del tercer mes de vida intrauterina. Después del nacimiento su desarrollo es progresivo desde la infancia hasta la edad adulta, iniciándose por los senos etmoidales, continúa por los maxilares, siendo los frontales y esfenoidales los más tardíos en acabar su desarrollo.
Es el primer seno en comenzar a desarrollarse.
Hacia las 10 semanas (embrión de 4 mm), comienza a formarse el seno maxilar mediante una invaginación lateral y embolsamiento del ectodermo del meato medio a partir del primitivo infundíbulo etmoidal, formándose como una bolsa aplanada entre el cornete medio e inferior bien visible ya a las 12 semanas. Esta bolsa se introduce en la cápsula nasal alcanzando después la región órbito-nasal del maxilar superior.
Al mismo tiempo se está desarrollando el proceso unciforme y la bulla etmoidal delinea un surco_ el hiato semilunaris.
A partir del estado de desarrollo de 13 semanas, el seno maxilar no sufre cambios hasta el nacimiento. Durante los primeros días de vida permanece cerrado, comenzando a expandirse su luz a medida que va aireándose.
Desarrollo postnatal.
El crecimiento de este seno está subordinado al desarrollo del hueso maxilar y de los dientes. En el momento del nacimiento se presenta como una hendidura anterolateral pudiendo tener una forma redondeada, ovalada o alargada, que se mantiene hasta después de la salida de los primeros dientes. A partir de ese momento prosigue su expansión neumática hasta tomar su forma piramidal definitiva, pudiendo considerarse su desarrollo como finalizado a los 15-17 años.
El desarrollo suele ser asimétrico, pues frecuentemente, hasta los 10 años, es más avanzado en el lado derecho que en el lado izquierdo.
Como el resto de las estructuras faciales, a partir del nacimiento crece en dirección anteroinferior, alejándose del cráneo, desarrollándose cada año un promedio de 3 mm. en sentido vertical y anteroposterior. Este crecimiento no es progresivamente uniforme, sino que tiene una fase de fuerte crecimiento en los seis primeros meses de vida y luego hay otro avance durante la primera dentición de leche, hasta finales del 2º año y medio. Los gérmenes dentarios ocupan una gran parte de este seno y con la erupción de cada pieza dentaria se produce un espacio vacante que hace progresar la neumatización. A los cuatro años tiene ya unas dimensiones de 22-30 mm. de longitud por 12-18 mm. de altura y 11-19 mm. de anchura.
Un segundo período de crecimiento transcurre desde principios del 3º año hasta el 7º o 10º año.
Ocupa un volumen con forma tetraédrica, con vértice en la zona del ostium. Longitud 34-38 mm., altura 22-26 mm. y anchura 18-24 mm. Tras la erupción de la segunda dentición, además de aumentar su tamaño, se modifica notablemente su estructura, produciéndose un descenso del antro maxilar por debajo del nivel del suelo de la cavidad nasal. Tras el desarrollo de la dentadura definitiva la expansión es ya muy lenta hasta alcanzar su forma definitiva, a los 12 años. Lateralmente se ha expandido hacia los molares y hacia el receso zigomático, y medialmente hacia el conducto lacrimonasal.
Después del nacimiento, el meato medio aumenta poco de longitud. Su orificio crece 2-3 mm. en el 2º mes y un poco más en el 9º mes, pero no crece más hasta el 10º año y no se desarrolla completamente hasta después de la pubertad. En cuanto a su posición con relación al seno, la distancia entre la espina nasal y el ostium aumenta linealmente durante el desarrollo, siendo entre los 14 y 16 años cuando se produce un gran crecimiento. El ostium se encuentra localizado en el mismo lugar donde se produjo la primera invaginación de la cámara nasal durante la vida embrionaria.
La cápsula nasal, en un principio, está formada por una condensación mesenquimatosa que progresivamente se diferencia en tejido cartilaginoso. El mesénquima que se extiende desde la región occipital hasta el esbozo hipofisario va a formar el condrocráneo y va a dar origen a los futuros huesos de la base del cráneo.
En el extremo más ventral del condrocráneo se origina otra estructura cartilaginosa llamada trabéculas cráneales o condroetmoides que constituye el techo de la todavía cavidad nasobucal. El condroetmoides emite desde su parte más ventral, una prolongación cartilaginosa, media sagital y vertical: el tabique interorbitonasal. Este tabique posee dos láminas cartilaginosas yuxtapuestas hacia delante. Estas láminas de concavidad inferior son las cápsulas nasales que van rodeando el canal de las fosas nasales. Parte de esta estructura serán los futuros cartílagos de la pared lateral de la nariz, del tabique y de algunos de los huesos de la cara.
El condroetmoides, en un principio está constituido por dos partes laterales o ectoetmoides y una medial, el mesoetmoides. Estas partes no se desarrollan simultáneamente. La partes laterales se osifican y neumatizan, mientras que la parte medial cartilaginosa se transformará posteriormente en la lámina perpendicular del etmoides.
Durante el desarrollo facial el etmoides actúa como un verdadero tutor expansivo del mamelón nasofrontal, asegurando así las características de crecimiento facial. En realidad todas las cavidades perinasales son de origen etmoidal.
- En sentido ventrocaudal, determina con su elongación el perfil de la cara.
- En la zona correspondiente a la región frontonasomaxilar, en el sentido transversal, va a determinar la distancia intercanal.
- En el sentido vertical significará la altura entre la lámina cribosa, o techo, y la premaxila, o suelo.
Las dismorfias nasomaxilofrontales serán consecuencia de una alteración del desarrollo del condroetmoides, ya sea en forma de hipo o hipertelorismo, lo cual traerá aparejado deformaciones tanto septopiramidales como de las cavidades anexas.
El saco o bolsa embrionaria, origen del seno maxilar, se continúa hacia arriba y adelante por una prolongación designada bajo el nombre de recessus frontal, cuyo borde afilado póstero-superior dará nacimiento a las celdas etmoidales anteriores.
Las celdas etmoidales provienen de numerosas invaginaciones formadas desde el interior de la cavidad olfativa, estando tapizadas por su epitelio y teniendo su origen en el infundíbulo embrionario. Recordar que el infundíbulo del meato medio es la celda madre de todas las celdas etmoidales anteriores, del seno maxilar y del seno frontal. Las celdas etmoidales aparecen hacia el 5º-6º mes en forma de pequeños divertículos y el cartílago que las rodea en el que comienzan a formarse va osificándose, proceso que no termina hasta los siete años. Es el único seno que está divido en compartimentos o celdas. Desarrollo postnatal.
Aunque no es el primer seno en comenzar a desarrollarse si es el que se desarrolla más precozmente, encontrándose bien desarrollado en el recién nacido. Al nacer es poco más que un fondo de saco, pero en los primeros meses de vida ya se han desarrollado una serie de celdas y en pocos años se expande a expensas del tejido conectivo que le rodea, finalizando su desarrollo antes que el resto de los senos, hacia los 12 años.
En el momento del nacimiento las celdas son esféricas, como pequeñas invaginaciones de 2-5 mm de diámetro, ocupando un volumen de 8-12 mm de largo por 1-5 mm de alto y 1-3 mm de ancho, en ese tiempo están ya presentes en la pared lateral de las fosas los tres cornetes.
Entre uno y cuatro años su expansión es multidireccional, destacando su crecimiento en el eje vertical entre los 3 meses y los 3 años, en el eje anteroposterior entre los 3 y 8 años y en sentido lateral entre los 2 y 6 años. El período de mayor crecimiento en este intervalo se produce antes de los 2 años, luego el crecimiento es más lento. El desarrollo es mayor en la parte anterior en este periodo y más tarde la neumatización progresa dorsalmente. A los 4 años de vida comienzan a invadir el segmento etmoidal del frontal y alcanza ya unas dimensiones de 12 a 21 mm de largo, por 8 a 16 mm de alto y 5 a 11 mm de ancho.
A los 8 años ha aumentado predominantemente su eje anteroposterior, alcanzando unas dimensiones de 18 a 24 mm de largo por 10 a 15 mm de alto y 9 a 13 mm de ancho. Las fases finales de la neumatización producen unas paredes mediales y laterales convexas, con unas celdas etmoidales de mayor tamaño y menor número que las anteriores.
A los 12-13 años ha terminado el desarrollo de las celdas etmoidales habiendo alcanzado las proporciones del adulto.
El desarrollo es un poco más precoz en las mujeres que en los hombres.
Los senos frontales son los últimos en empezar y en terminar su desarrollo.
El desarrollo de los senos frontales comienza alrededor de la cuarta o quinta semana de gestación y continúa no sólo durante el crecimiento intrauterino, pero también en el período postnatal hasta la pubertad e incluso en los primeros años de la edad adulta.
Existen varias hipótesis sobre el origen de los senos frontales:
- surgiría como una expansión superior del infundíbulo del seno frontal y del receso frontal, es decir de la zona del ostium;
- formación por migración epitelial superior de las celdas etmoidales anteriores (celda terminal), hacia el interior de la base inferior del hueso frontal progresando entre las dos tablas óseas.
- una invaginación lateral del meato medio forma el infundíbulo frontal embrionario a lo largo del proceso unciforme que al irse expandiendo superiormente forma el receso frontal y el seno frontal primitivo;
- desarrollo a partir de una de las tres celdas etmoidales que hay junto al receso frontal embrionario y en este caso se puede decir que el seno frontal ha tenido su origen en una celda etmoidal unci-ungueal. Este origen suele ser muy frecuente y en tal caso el suelo del seno desarrollado suele ser alto y el conducto largo y tortuoso;
- desarrollo es a expensas de una celda etmoidal del grupo de la bulla (situada detrás el receso frontal), y en tal caso el conducto suele ser corto y ancho.
El infundíbulo frontal, como primer esbozo del seno, continúa su expansión superior a partir de la 13ª semana de desarrollo, dando lugar al resto del seno frontal primitivo.
Su desarrollo se inicia en la semana 16 observándose un crecimiento importante a los 18-20 meses después del nacimiento.
Desarrollo postnatal. Al nacimiento no existe este seno como tal, comienza a neumatizarse durante el primer y segundo año de vida pero sin que pueda todavía identificarse ni distinguirse como individualidad del seno etmoidal, de donde procede, por lo menos hasta los 3 años. Sólo se encuentra en el 1,5% de los niños menores de un año. Se considera que es un seno ya definido a los 4 años. Excepcionalmente pueden identificarse, aunque de forma muy rudimentaria, en el momento del nacimiento o durante las últimas etapas del desarrollo fetal.
Entre los 4 y 6 años, uno de cada tres niños presenta un frontal bien desarrollado. Entre los 6 y 9 años, dos de cada tres niños posee un frontal grande. A partir de los 9 años está presente en la mayoría de los casos.
Proporcionalmente, el desarrollo mayor de este seno se produce entre los 4 y 8 años para unos autores, y entre el 1 y 5 años para otros.
El desarrollo del seno se finaliza hacia los 15-20 años, presentando grandes variaciones en sus dimensiones y su localización, e incluso al comparar el de cada lado de un mismo individuo. También se han dado como valores al respecto los 14 años para mujeres y los 16 para hombres.
La cápsula nasal cartilaginosa en su parte posterior está totalmente separada de la placa basal (el precursor cartilaginoso del esfenoide óseo). El seno se va a desarrollar en la parte más posterior de las fosas a partir de un fondo de saco o invaginación de la parte posterior de la cápsula nasal hacia el cuerpo del esfenoides, es el denominado receso esfenoidal y que aparece como a las 16 semanas.
El desarrollo en el feto es mínimo y en el recién nacido está formado por un fondo de saco con un ostium de apenas 0´5 mm y que todavía no ha penetrado en el cuerpo del esfenoides.
Desarrollo postnatal.
Antes de producirse el proceso de neumatización el cuerpo del esfenoides presenta dos núcleos de osificación, anterior y posterior. Al nacer contiene médula ósea eritropoyética hasta los cuatro meses en que comienza su transformación en médula ósea amarilla.
La neumatización se produce hacia los dos años, comenzando en la parte anterior para progresar en sentido ventrodorsal, es decir, que debuta en la coana para progresar hacia la porción occípito-esfenoidal. Su desarrollo es lento y con progresión lineal durante el crecimiento.
A los cuatro años forma una cavidad de 4 a 6 mm de largo por 3 a 5 mm de alto y 6 a 8 mm de ancho. A los 8 años alcanza de 11 a 14 mm de largo por 7 a 11 mm de alto y 9 a 11 mm de ancho.
Posteriormente su desarrollo continua y alcanza en la mitad de los casos el desarrollo adulto a los 15 años, aunque sigue creciendo hasta los 30 años en algunos casos. En los hombres su tamaño es significativamente mayor que en las mujeres.
El 6º año ha alcanzado la fosa hipofisaria, a los 10 años la silla turca en su parte ventral y en su zona dorsal a los 12-15 años.
El septo intersinusal se aprecia en un 22% a los 31-36 meses y en el 77% de los casos a los 7 años.
